徐士象

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

天河水是小兒推拿臨床最常用的清熱特定穴之一，具有“取涼退熱”之效。有關(guān)本穴的操作手法，歷代醫(yī)籍中記載頗多，筆者臨床應(yīng)用清天河水、取天河水、打馬過天河3種手法治療小兒外感熱證，并觀察其即時(shí)退熱效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中小兒外感發(fā)熱的診斷要點(diǎn)[1]擬定小兒外感發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、噴嚏等癥為主，多兼咳嗽，可伴嘔吐、腹瀉或高熱驚厥；②四時(shí)均有，多見于冬春，常因氣候驟變而發(fā)病；③白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增加，單核細(xì)胞增加。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照戴萬亨主編的《診斷學(xué)基礎(chǔ)》中發(fā)熱的分級標(biāo)準(zhǔn)[2]擬定小兒發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①低熱：體溫37.5～38 ℃；②中等度熱：體溫38.1～39 ℃；③高熱：體溫39.1～41 ℃；④超高熱：體溫41 ℃以上。本研究選取低熱、中等度熱和高熱患兒為研究對象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡7周歲以下；③病程≤3 d，確診后未接受其他治療方案；④受試患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重度營養(yǎng)不良，或伴其他嚴(yán)重全身性疾病者；②已接受其他有關(guān)治療；③合并其他疾病，可能影響本研究觀測指標(biāo)。

1.4 一般資料 94例病例均為2016-2017年江蘇省中醫(yī)院推拿科門診就診的外感發(fā)熱患兒，被隨機(jī)分為清天河水組、取天河水組及打馬過天河組。

其中清天河水組32例，男18例，女14例，平均年齡(3.06±2.71)歲；取天河水組31例，男16例，女15例，平均年齡(3.10±2.50)歲；打馬過天河組31例，男17例，女14例，平均年齡(2.90±3.02)歲。3組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.143，P=0.931；年齡：F=0.121，P=0.886)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 按照文獻(xiàn)[3]的方法進(jìn)行操作，3組均操作30 min。

2.1.1 清天河水組 患兒取坐位或仰臥位，術(shù)者坐其身前側(cè)，用大指或食、中指指面自患兒總筋穴沿天河水穴自上而下推至洪池穴。

2.1.2 取天河水組 患兒取坐位或仰臥位，術(shù)者坐其身前側(cè)，用大指或食、中指指面蘸涼水自患兒洪池穴沿天河水穴自上而下推至內(nèi)勞宮，同時(shí)配合向手法操作方向輕輕吹氣。

2.1.3 打馬過天河組 患兒取坐位或仰臥位，術(shù)者面對患兒取坐位，用一手捏住患兒四指，掌心向上，用另一手的中指面運(yùn)內(nèi)勞宮后，再用食、中、無名三指由總筋起沿天河水密密彈打至洪池穴，邊彈邊輕輕吹涼氣。

2.2 指標(biāo)觀察方法

2.2.1 體溫測定 分別于治療前，治療后1、3 h，采用水銀體溫計(jì)測定患兒腋下體溫。

2.2.2 癥狀分級量化評分 治療前，治療后1、3 h，分別進(jìn)行癥狀分級量化評分，見表1。

2.2.3 安全性觀察 治療期間隨時(shí)記錄3組患兒可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并根據(jù)不良事件評分表進(jìn)行評分，見表2。

表1 癥狀分級量化表

表2 不良事件評分表

3 結(jié)果

3.1 3組患兒治療前后體溫比較 治療前3組體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后1 h，打馬過天河組患兒體溫較治療前明顯降低(P<0.05)，其余兩組未見明顯變化(P>0.05)；治療后3 h，3組患兒體溫均較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后1 h，3組體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3 h，打馬過天河組患兒體溫明顯低于清天河水組和取天河水組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患兒治療前后體溫比較

注：與打馬過天河組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3.2 3組患兒治療前后癥狀總積分比較 治療前3組患兒癥狀總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后1 h，打馬過天河組癥狀總積分較治療前明顯減少(P<0.05)，其余兩組癥狀總積分無明顯變化(P>0.05)；治療后3 h，3組癥狀總積分均較治療前明顯減少(P<0.05)。治療后1 h，3組癥狀總積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 h，打馬過天河組癥狀總積分明顯少于清天河水組和取天河水組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后癥狀總積分比較

注：與打馬過天河組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3.3 3組不良事件積分比較 清天河水組、取天河水組4種不良事件積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；打馬過天河組皮損程度、皮損數(shù)量、刺激性反應(yīng)、色素沉著積分均明顯少于其他兩組(P<0.05)。見表5。

4 討論

小兒特定穴是指小兒推拿治療中獨(dú)有的穴位，呈點(diǎn)、線或面分布。天河水位于前臂掌側(cè)正中，從腕

表5 3組不良事件積分比較

注：與打馬過天河組比較，*P<0.05

橫紋至肘橫紋，《幼科推拿秘書》記載：“天河水，從坎宮小天心處，一直到手彎曲池?！北狙ㄓ星鍩帷采?、瀉火等作用，是小兒推拿手法中最常用的清熱穴位之一。劉凱等[4]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，發(fā)現(xiàn)天河水穴是推拿治療小兒外感發(fā)熱應(yīng)用頻次最高的穴位，證明本穴退熱效果顯著。

天河水穴在《小兒按摩經(jīng)》《厘正按摩要術(shù)》《幼科鐵鏡》等諸推拿醫(yī)籍中均有記載，操作手法名目繁多，但歸納起來無非三類：一是向心推，如清天河水；二是離心推，如取天河水；三是擊打，如打馬過天河。本研究嘗試通過觀察清天河水、取天河水、打馬過天河3種手法的退熱效果，以進(jìn)一步揭示天河水穴的主治功用及其作用機(jī)制。

研究發(fā)現(xiàn)，3種推拿手法均能起到退熱效果，其中打馬過天河在降低患兒腋下體溫及癥狀總積分方面均優(yōu)于其他兩組，治療后1 h患兒體溫較治療前降低，治療后3 h明顯降低；清天河水、取天河水在治療后3 h才出現(xiàn)體溫下降，兩種手法比較，在患兒腋下體溫及癥狀總積分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因應(yīng)與刺激量有關(guān)。

對天河水穴退熱機(jī)制的探討，中醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為和本穴位置和形態(tài)相關(guān)。天河水穴起于手掌面坎宮小天心處，可通過調(diào)整坎宮之水，從而達(dá)到平衡火熱的功效。如清天河水手法可以促進(jìn)水出坎宮以解表熱，取天河水手法可以促進(jìn)水歸坎宮以解里熱[5]。除此之外，也有人認(rèn)為本穴位于手厥陰心包經(jīng)，此經(jīng)穴位多有治療熱性病證的功效，而天河水穴較一般經(jīng)穴面積大、線路長，故對機(jī)體的刺激更加強(qiáng)烈，因此退熱效果更佳[6]。

而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究則多從神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)入手，推測退熱的機(jī)制在于穴位對手法刺激的信號(hào)反饋參予體溫調(diào)節(jié)的某個(gè)環(huán)節(jié)。如董新民等[7]通過觀察退熱中樞機(jī)制及穴位感受系統(tǒng)的關(guān)系，提出推拿退熱的機(jī)制主要是傳入信號(hào)拮抗致熱原對中樞溫度敏感神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)的影響?，F(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)研究提示，重、急、短、快且有間斷的刺激對中樞神經(jīng)系統(tǒng)為興奮性刺激，對周圍神經(jīng)系統(tǒng)則為抑制性刺激[8]。3種手法比較，打馬過天河更具有上述特點(diǎn)，因此可推測天河水穴退熱機(jī)制與興奮退熱中樞神經(jīng)有關(guān)。

除此之外，手法的刺激量可能是影響退熱效果的因素之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，退熱較快的患兒，多數(shù)在操作部位有出痧現(xiàn)象。現(xiàn)代研究認(rèn)為，出痧的機(jī)制多為刺激局部的血液循環(huán)，增加組織血流量[9]。推拿天河水穴時(shí)，操作時(shí)在最初數(shù)分鐘就會(huì)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、出痧等情況，繼續(xù)手法操作，出痧會(huì)越來越明顯。尤其是打馬過天河，擊打法刺激性大，滲透性強(qiáng)，往往出現(xiàn)類似刮痧樣的痧象[10]，因此臨床觀察本手法退熱效果顯著。雖然打馬過天河手法出痧較重，易造成皮損，但停止操作患兒無明顯不適，1～2 h后痧點(diǎn)可自行消失，因此安全性尚屬可靠。

綜上所述，天河水穴的退熱機(jī)制在于通過重、急、短、快且有間斷的手法刺激，通過神經(jīng)感覺系統(tǒng)形成沖動(dòng)傳入信號(hào)，從而影響體溫調(diào)節(jié)中樞，進(jìn)而使內(nèi)分泌腺、皮膚和汗腺等效應(yīng)器發(fā)生改變，調(diào)整機(jī)體的產(chǎn)熱過程和散熱，最終使體溫恢復(fù)正常。