林保福，楊 潔

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130)

北齊徐之才在《藥對(duì)》提出“輕可去實(shí)”法?！渡蚴献鹕鷷?shū)·要藥分劑》云：“徐之才曰：輕可去實(shí)，麻黃、葛根是也?！薄拜p以去實(shí)”原指用輕揚(yáng)宣散、解表發(fā)汗一類的方藥治療表證疾病。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷拓展，不再局限于解表,更不限于治療表證。作為一種常用治法，“輕可去實(shí)”法被廣泛用于包括脾胃疾病在內(nèi)的多種病證及疾病的不同階段。筆者將探究“輕可去實(shí)”法“輕”與“實(shí)”的實(shí)質(zhì)及其在脾胃病證中的運(yùn)用，以期指導(dǎo)臨床診治，提高臨床療效。

1 “輕”與“實(shí)”的內(nèi)涵

1.1 “輕”的內(nèi)涵 ①藥質(zhì)輕揚(yáng)：藥材質(zhì)地輕揚(yáng)、性能輕巧、氣味輕薄，具有升散、發(fā)汗的功效?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“補(bǔ)上治上制以緩，……緩則氣味薄?！辈∥辉谏蠒r(shí)用藥多輕揚(yáng)，“治上焦如羽，非輕不舉”。入藥是多用味薄輕清的花、皮、子、葉、穗?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“故因其輕而揚(yáng)之，……其在皮者，汗而發(fā)之?！敝尾∮盟帒?yīng)順其病勢(shì),藥至病所,才能發(fā)揮其療效?！杜R證指南醫(yī)案·肺痹》指出：“清邪在上,必用輕清之藥,如苦寒治中下,上結(jié)更閉。”②藥味精少：指劑量較常規(guī)劑量小、煎藥時(shí)間短、少量頻服等。藥貴在中病,不在乎多而在乎精，過(guò)服久服則臟腑之氣偏亢,陰陽(yáng)失衡。治療上焦肺衛(wèi)之邪，用藥時(shí)藥量宜輕，煎煮時(shí)間宜短，以取其辛香輕清之氣，藥力過(guò)重則反過(guò)病所。葉氏治療脾胃病主張寧再劑,勿重劑,重則徒傷脾胃[1]。③治法輕巧、組方靈動(dòng)：張景岳用藥主張輕靈，治法靈活多變，補(bǔ)中有瀉，既得其要，用藥一兩味，便可撥之，一番“四兩撥千斤”之意[2]。臨床上對(duì)虛實(shí)夾雜的病機(jī)復(fù)雜病癥,攻補(bǔ)不宜時(shí),多可采用扶正輕宣并用之法。

1.2 “實(shí)”的內(nèi)涵 ①指以濕邪、風(fēng)溫為代表的實(shí)邪[3]，即“邪氣盛則實(shí)”。實(shí)證有表里、上下之不同，古來(lái)有“實(shí)者瀉之”大法,但用藥時(shí)有輕重之分，有治表治里、治上治下之殊。葉天士制方唯病是求,掌握分寸,勿使藥過(guò)病所或不及病。②指中焦、下焦病證[4]或者是虛實(shí)夾雜、內(nèi)外合邪的病理狀態(tài)[5]，實(shí)質(zhì)指邪氣或病證本身[6]。葉天士臨證權(quán)衡、斟酌,無(wú)盛盛、無(wú)虛虛。《葉氏醫(yī)案存真》:“虛體不耐重劑”(卷一)；“補(bǔ)正以逐邪,未可逐邪而不顧本元”(卷二)；“陽(yáng)明胃虛,不用重墜直下”。既免傷于邪,又免傷于藥。③指肺實(shí)證[7]。④指病情重、病機(jī)復(fù)雜。

2 輕可去實(shí)法在脾胃病證中的應(yīng)用

2.1 輕以治上啟下 肺與大腸相表里，肺主宣發(fā)肅降，宣發(fā)則布散津液，腸腑得以潤(rùn)養(yǎng)，肅降則助調(diào)暢大腸氣機(jī)?！夺t(yī)宗必讀》云:“風(fēng)秘者，風(fēng)搏肺臟，傳于大腸?！蓖庑胺阜危问в谇迕C，大腸失于傳導(dǎo)，則出現(xiàn)便秘。此乃風(fēng)邪犯肺，肺失宣發(fā)肅降，肅降失常，則腸腑氣機(jī)不暢；肺失宣發(fā)，水津不布，腸腑失潤(rùn)，致大便秘結(jié)[8-9]。需祛風(fēng)除邪與通便相結(jié)合，恢復(fù)肺宣發(fā)肅降之功，腸腑氣機(jī)調(diào)暢，津液布散則大便通[10]。《脾胃論·脾胃勝衰論》：“多怒者，風(fēng)熱下陷于地中也……風(fēng)熱不得升長(zhǎng)，而木火遏于有形中也”“肺受土火木之邪，而清肅之氣傷”。脾胃虛弱，中土斡旋不和，“怒傷肝”，肝木得怒氣而不得升發(fā)，化而為風(fēng)，日久木從子而生火，風(fēng)熱相合，下陷于地中，耗其氣血，此為脾胃中伏化火。脾胃虛弱，則“所生肺受病”，故肺失清肅，肺脾本為太陰一源，肺與大腸相表里，“陽(yáng)在外，陰之使也”，肺失清肅，大腸失其所使，故大便不通。又“西方生燥，燥勝金，金生辛，辛生肺……在天為燥，在地為金，在體為皮毛，在臟為肺”。西方主降，獨(dú)留于天而成燥氣，“燥生風(fēng)”，故治療此種大便不通的目的則是使燥氣得旺，以反制風(fēng)氣之妄行，但此種治法易耗竭太陰陽(yáng)明之氣血，最終成為風(fēng)結(jié)血秘?！短m室秘藏》分析潤(rùn)腸丸治療風(fēng)結(jié)血秘的機(jī)制：“脾胃中伏火，大便秘澀，或干燥閉塞不通，全不思食，及風(fēng)結(jié)血秘，皆令閉塞，以潤(rùn)燥和血疏風(fēng)，自然通利矣。”桃仁、酒制大黃通之，麻子仁加大黃利之，當(dāng)歸以和血，佐以手足太陽(yáng)經(jīng)之風(fēng)藥羌活，有搜風(fēng)之力，共奏補(bǔ)脾胃之不足，瀉肺之有余，則大便通利。李東垣在該方基礎(chǔ)上以潤(rùn)燥湯、活血潤(rùn)燥丸等治療此類病證。

2.2 輕可調(diào)中 《脾胃論》中李東垣將藥物分為五類，其中就提出“風(fēng)升生”多為升提輕揚(yáng)的藥物，即“味之薄者，陰中之陽(yáng)者”，如防風(fēng)、柴胡、升麻、川芎等“風(fēng)藥”?！帮L(fēng)藥”味薄質(zhì)輕升浮，陽(yáng)藥中最輕靈，秉肝木之性，如春氣之生發(fā)，風(fēng)性輕揚(yáng)，走而不守，輕揚(yáng)善動(dòng)是疏散、升發(fā)少陽(yáng)的藥物[11]，可疏肝理氣、升陽(yáng)除濕、升陽(yáng)舉陷、升發(fā)郁熱等調(diào)理脾胃，在治療脾胃受寒、濕困中焦、中焦氣滯、脾胃氣虛、中氣下陷、中陽(yáng)不振所致的多種脾胃病證中療效顯著。

2.2.1 同氣相求，疏肝理氣 風(fēng)藥可入肝經(jīng)，肝為風(fēng)木之臟,同類相求，可疏泄氣機(jī)，升發(fā)陽(yáng)氣，助肝膽之用?！镀⑽刚摗吩?“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)物安，故膽氣春升則余臟從之，不升飧泄腸澼不一而起矣?！逼⑽傅纳褰禎峁δ苋Q于肝膽疏泄功能,而肝膽氣機(jī)郁滯則百病生。治療上《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云:“肝欲散，急食辛以散之。”《脾胃論·脾胃勝衰論》:“肝木妄行，胸脅滿痛，口苦，舌干，往來(lái)寒熱而嘔，多怒……柴胡、防風(fēng)、芍藥、肉桂、羌活、獨(dú)活、黃柏、升麻、藁本、川芎、細(xì)辛、蔓荊子、白芷、石膏、知母、滑石?！膘铒L(fēng)之藥,味多辛，性疏散，可疏肝理氣、助脾運(yùn)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“人多謂肝木過(guò)盛可克傷脾土，即不能消食，不知肝木過(guò)弱也不能疏泄脾土，也不能消食”，“肝于五行屬木，木性原善條達(dá)，所以治肝之法，當(dāng)以散為補(bǔ)，散者即生發(fā)條達(dá)也”。《類證治裁》：“凡上升之氣,皆從肝出”“木性升散,不受遏郁”。李東垣用風(fēng)藥以治肝木克土之證，亦取其疏肝理氣之用，因風(fēng)藥發(fā)散通達(dá)，有條達(dá)疏木之效，與肝木疏泄之性相投，即“木郁達(dá)之”。臨床上肝木妄行、橫克脾土者，用風(fēng)藥疏散之性，疏理肝氣，抑肝扶脾，從而使肝氣暢達(dá)，脾胃升降之氣，升者自升，降者自降，氣機(jī)條暢。氣血暢達(dá)，則病自愈。

2.2.2 風(fēng)藥辛溫,升陽(yáng)舉陷 脾虛失運(yùn),中氣下陷這多采用“陷者舉之”之治法,常在健脾的基礎(chǔ)上配合升陽(yáng)舉陷的藥物。《醫(yī)方考》認(rèn)為“防風(fēng)味辛而氣清，升藥也，故可以升陽(yáng)”。風(fēng)藥輕清上行可升陽(yáng)藥。李東垣創(chuàng)立的治清陽(yáng)下陷之證的升陽(yáng)益氣方中常以防風(fēng)、升麻、柴胡、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥“引元?dú)庵?，包括“補(bǔ)中益氣湯”“調(diào)中益氣湯”“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯”等。臨床見(jiàn)納谷運(yùn)化失常、食欲不振、脘腹脹滿、大便溏泄的脾胃氣虛、升降失司、清陽(yáng)不升之證,常用柴胡、升麻、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等風(fēng)藥,升清陽(yáng)而鼓舞胃氣上行。使胃納佳，胃脹得消，大便得止。

2.2.3 風(fēng)能勝濕，升陽(yáng)除濕 脾胃虛弱,升降失樞，清陽(yáng)不升,濁陰不降,水谷不能化生精微反而滋生濕濁,即“水反為濕,谷反為滯”，濕盛之病從生。脾為濕困，中氣下陷，則需振興脾氣，宜加升陽(yáng)藥，使氣機(jī)條暢，恢復(fù)轉(zhuǎn)樞，如柴胡、升麻、羌活、防風(fēng)、葛根之屬，少少與之，輕可去實(shí)，若疏泄太過(guò)則反而泄瀉更甚，李東垣于升降浮沉中，特別重視“升”，重視胃氣，在方藥的運(yùn)用上獨(dú)具特色，常在補(bǔ)中氣的基礎(chǔ)上運(yùn)用升麻、柴胡引清氣上升，用羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥勝濕而建中氣,首創(chuàng)“升陽(yáng)除濕湯”治療泄瀉,以升舉脾胃之陽(yáng)氣。該治法對(duì)后世影響頗深，治療泄瀉療效顯著，脾氣不升是慢性泄瀉的主要病機(jī)之一。風(fēng)藥輕揚(yáng)升散，同氣相召，脾氣上升，運(yùn)化乃健，泄瀉可止。濕是形成泄瀉的病理因素之一，“風(fēng)能勝濕”，濕見(jiàn)風(fēng)則干，風(fēng)藥具有燥濕之性。濕邪已祛，脾運(yùn)得復(fù)，清氣上升，泄瀉自止。“清氣在下，則生飧泄”，用風(fēng)藥同時(shí)也起到升清陽(yáng)止瀉的作用，如痛瀉要方中防風(fēng)的應(yīng)用。現(xiàn)臨床上也在此基礎(chǔ)上采用升陽(yáng)除濕湯、升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯、羌活蒼術(shù)湯、升陽(yáng)益胃湯、升陽(yáng)湯等治療潰湯性結(jié)腸炎、慢性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等見(jiàn)腹痛、腹脹、便溏，伴有神疲乏力、消瘦、肛門(mén)墜脹、苔薄白、脈細(xì)之證，療效明顯。

2.2.4 風(fēng)藥發(fā)散郁火 火郁證是火熱郁結(jié)于內(nèi)、升降出入不利所致，治療上“火郁發(fā)之”。脾升胃降，中焦斡旋不息，生命欣欣向榮，若中焦斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)不利，則氣郁化火化燥，甚至成毒，氣有余便是火，氣機(jī)不暢，化熱化火化燥，治療上當(dāng)以透散、展布?xì)鈾C(jī)，氣機(jī)得布，火郁得散，即“火郁發(fā)之”。常用柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)、羌活等發(fā)散郁火。如治脾胃伏火的瀉黃散，方中石膏、山梔清瀉脾胃之積熱為主藥，防風(fēng)辛散，疏肝脾中伏火，與石膏、山梔、藿香、甘草共奏瀉脾胃伏火之功。又如升陽(yáng)散火湯治療脾胃陽(yáng)氣受抑之諸臟火郁證，方中柴胡發(fā)少陽(yáng)之火，升麻、葛根發(fā)陽(yáng)明之火，羌活發(fā)太陽(yáng)之火，獨(dú)活發(fā)少陰之火，諸風(fēng)藥暢通三焦發(fā)越郁熱之效。

2.3 脾胃相關(guān)，久病重病、病機(jī)復(fù)雜者宜輕治 體虛治輕，《臨床指南醫(yī)案》指出：“陽(yáng)明胃虛,不用重墜直下”“谷少氣衰,沉苦勿進(jìn)”。飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度可引起脾胃虛弱。《脾胃論》曰：“飲食不節(jié)則胃病，形體勞役則脾病?！逼⑽笧橹型粒巧抵畼?，李東垣認(rèn)為用藥需分升降之性，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，治法上重視調(diào)理脾胃和培補(bǔ)元?dú)?，扶正以?qū)邪，提出“走經(jīng)藥，守經(jīng)藥，和時(shí)令藥”均是針對(duì)脾臟。薛己《內(nèi)科摘要》指出：“大凡雜癥屬內(nèi)因，乃形氣俱不足，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉”，“中滿者，脾氣虧損也；痰盛者，脾氣不能運(yùn)也；頭暈者，脾氣不能升也；指麻者，脾氣不能周也”，認(rèn)為“人有胃氣則生”“四時(shí)皆以胃氣為本”“人得土以養(yǎng)百骸，以脾胃為本”，通過(guò)調(diào)理脾胃以調(diào)五臟。脾胃得健,疾病自然痊愈,這也是張景岳所提出的“欲得其平,須從緩治”。慢病“輕”治，藥性宜緩，藥量宜輕，以免“重”傷胃氣[12]。藥貴在精，藥味精少，作用專一，則可直搗病灶[13]。李東垣用藥甚輕，如其所創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯，方中每味藥不過(guò)幾錢、幾分,然而切中病機(jī)，可轉(zhuǎn)運(yùn)中焦氣機(jī)。孟河醫(yī)派治法多平淡,處方精練,藥量輕靈,不傷虛弱的脾胃,以利于疾病的治愈,有“四量撥千斤”之功。臨床上對(duì)于久病重病、病機(jī)復(fù)雜、攻補(bǔ)兩難之時(shí)，當(dāng)審邪正之強(qiáng)弱深淺,可采用輕靈之方調(diào)理脾胃，輕清宣化，不戕正,不留寇，以平淡之劑起沉疴,可謂“舉重若輕”。

濕為陰邪，濕邪襲人，中陽(yáng)易被蒙，邪滯不去則疾患纏綿難愈。然而重發(fā)汗則犯虛虛之戒,而潤(rùn)補(bǔ)滋膩則助濕遏陽(yáng),病機(jī)復(fù)雜，張仲景治濕從輕，宣通其陽(yáng)。如傷飲,酒濕凝聚中焦痞滿者,以苓桂術(shù)甘湯通陽(yáng)化濕。輕劑宣通,陽(yáng)氣暢達(dá),三焦氣化復(fù)職,則濕難羈留,濕病自愈?！爸螡癫焕”悖瞧渲我病?，而李東垣認(rèn)為滲利之品多為陰藥，“皆行陰道而重竭其陽(yáng)”，獨(dú)創(chuàng)升陽(yáng)除濕法治療濕邪為患之疾，即“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”之意?！爸T濕腫滿皆屬于脾”，濕為陰邪，其性重濁，脾胃陽(yáng)氣虧損，陰寒之邪凝滯，升降失調(diào)，而生病變，以升舉陽(yáng)氣之法治之。升陽(yáng)藥大都?xì)馕缎翜?，使下陷之?yáng)氣得以復(fù)生，則陽(yáng)氣貫通而濕邪除。葉天士認(rèn)為:“濕能蒙蔽周身之氣,原無(wú)有形之質(zhì)可攻,若投破氣升降，最傷陽(yáng)氣,有格拒之害?！标?yáng)微作痞者,輕以開(kāi)泄,如杏仁、白豆蔻、郁金、半夏、茯苓、橘紅即可。而里濕者,只需輕而芳化淡滲即可,引濕趨下，同時(shí)予藿香、厚樸、白豆蔻等辛香調(diào)氣,恢復(fù)氣機(jī)升降之樞。葉氏治濕用藥輕靈,劑量偏輕。若用苦溫燥濕或擅進(jìn)滲利,勢(shì)必造成邪氣未盡而陰分大傷,實(shí)乃濕病之大忌。朱丹溪從脾胃論治痰濕，“實(shí)脾土、燥脾濕，是治痰濕之本也”，實(shí)脾燥濕多用人參、黃芪、蒼術(shù)、茯苓之屬，中氣不升用升麻。水濕痰飲為患治以提壺揭蓋、開(kāi)上啟下，巧用輕宣之法，藥味少，藥量輕，輕瀉水濁，交通上下，每能取得轉(zhuǎn)機(jī)。

3 小結(jié)

“輕可去實(shí)”法內(nèi)涵豐富，“輕”與“實(shí)”均指在一定情況之下，并非所有“輕”均可去“實(shí)”，亦絕非“輕”可去一切“實(shí)”，臨證應(yīng)恰當(dāng)理解，準(zhǔn)確運(yùn)用[3]。靈活運(yùn)用“輕以治上啟下”“輕以調(diào)暢氣機(jī)”“輕以健脾升陽(yáng)”“輕以疏散郁火”等調(diào)補(bǔ)脾胃，進(jìn)一步指導(dǎo)食滯、泄瀉、痢疾、便秘等脾胃疾病的治療，提高臨床療效。