董 陽，王 濟，王 鑫，孟翔鶴，李博懌，鄭燕飛

(北京中醫(yī)藥大學國家中醫(yī)體質與治未病研究院，北京 100029)

慢性前列腺炎是前列腺在病原體或某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以盆腔區(qū)疼痛不適、排尿異常等癥狀為特征的疾病[1]，屬于中醫(yī)學“子痛”“精濁”“白濁”等范疇。本病臨床分型復雜、難于診斷且現(xiàn)有療法效果不佳，既屬多發(fā)病，又是難治病。中醫(yī)藥物治療對本病有明顯優(yōu)勢[2]。

徐大椿在《蘭臺軌范·序》明確指出“一病必有主方，一方必有主藥”，“如一方所治之病甚多者，則為通治之方”。王琦據(jù)此認為主病主方是針對疾病全程主導病機的方劑。主病主方的精髓在于審明主導病機，把握疾病走向，結合患者體質，兼顧癥候群組綜合分析。制方遣藥則提倡以主方針對主要病機，兼以調(diào)整偏頗體質，對癥治療。筆者現(xiàn)將王琦運用主病主方思想治療慢性前列腺炎的經(jīng)驗介紹如下。

1 慢性前列腺炎的主導病機

確立主方的前提在于辨識疾病的主導病機。慢性前列腺炎病程甚長，常以尿頻、尿急、尿痛、小便黃、尿道灼熱、滴白等排尿改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，故既往臨床多以濕熱下注膀胱立論，治以清熱利尿通淋，但療效并不滿意[3]。王琦結合西醫(yī)解剖關于“前列腺導管與尿道、射精管所出之道不同”的理論，揚棄濕熱下注膀胱的觀點，提出慢性前列腺炎的主導病機為濕熱、瘀濁阻滯，即患病日久，濕熱不攘，濁毒瘀血內(nèi)蘊，前列腺脈絡、導管阻滯不通。前列腺法象六腑，以通為順，濕熱、瘀血、濁毒為禍，不通則痛，故可見會陰部、后尿道刺痛及排尿、性交疼痛等癥狀，引及睪丸、陰莖、腹股溝。結合現(xiàn)代臨床，慢性前列腺炎患者指診檢查常有壓痛、變硬、結節(jié)等體征，前列腺液鏡檢則多見白細胞成堆現(xiàn)象，亦符合濕瘀濁阻、精竅不暢的論斷。

2 慢性前列腺炎的主方主藥

針對主導病機，王琦以當歸貝母苦參丸合復元活血湯加減為主方治療慢性前列腺炎。主方主藥為：天花粉15 g，柴胡12 g，當歸、浙貝母、苦參、滑石粉(包煎)、桃仁、紅花各10 g，熟大黃、炙甘草各6 g。功能清熱祛濕排濁、化瘀通絡止痛。治療濕熱、瘀濁阻滯前列腺，精竅不暢，排尿不利伴見會陰、小腹疼痛較劇者。當歸貝母苦參丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“妊娠，小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之。”其方后注云：“男子加滑石半兩”[4]。該方以當歸通絡活血，苦參、浙貝母、滑石清熱排濁利竅。如濕熱較重，可佐以馬鞭草、萆薢、魚腥草各15 g，虎杖10 g，清熱祛濕?！督饏T要略·消渴小便不利淋病》云：“小便不利，蒲灰散主之?！比缗拍虿焕Y狀明顯，可加入蒲黃10 g合滑石以泄熱利濕、化瘀利竅。復元活血湯出自李東垣《醫(yī)學發(fā)明》，用于治療“惡血留于脅下，及疼痛不可忍”。脅下為肝經(jīng)所循行，故該方以柴胡、熟大黃為君，疏肝理氣、蕩瘀泄熱；當歸、桃仁、紅花活血祛瘀止痛；天花粉散結消腫。全方疏肝氣、散瘀血，而前列腺亦屬肝經(jīng)循行所過之“陰器”，故該方治療慢性前列腺炎頗為合拍。臨證常合金鈴子散疏肝理氣止痛，藥用延胡索、川楝子各10 g，反佐溫性烏藥12 g，以防寒熱格拒。如患者疼痛日久，瘀血阻絡，臨證又可酌加蜈蚣1條、穿山甲粉3 g等蟲類藥，以加強全方破血祛瘀、通絡止痛功效。

3 主病主方，辨體加減

張景岳謂：“證隨人見，成敗所由。故當以人為先，因證次之?！敝赋鲈谂R證中辨識體質的作用。王琦認為體質是疾病發(fā)生的“土壤”，疾病發(fā)病傾向、轉歸與患者體質密不可分。針對體質狀態(tài)，因人制宜的靈活治療即是治病求本的具體體現(xiàn)[5]。王琦發(fā)現(xiàn)慢性前列腺炎患者的體質以濕熱、血瘀、氣郁體質最為多見?；颊呱盍晳T不良，或嗜食辛辣煙酒、膏粱厚味，或久坐少動，日積月累漸成濕熱、血瘀體質。加之病情遷延反復，情志抑郁，氣郁不舒亦可影響體質狀態(tài)。在主病主方的基礎上當兼顧體質用藥，濕熱質當加用黃柏9 g，車前子、土茯苓各15 g，以清熱利濕；血瘀質加丹參10 g、蘇木9 g，以祛瘀通絡；氣郁質酌加郁金12 g，以疏肝理氣、調(diào)節(jié)體質。

4 主病主方，隨癥加減

王琦認為，主病主方的目標是疾病，是針對疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的高效干預。但隨著疾病的進展，在患者體質等因素的影響下，主導病機出現(xiàn)側重，致某一癥候群組表現(xiàn)較為突出，則當考慮宏觀與微觀診療相結合，主病主方與對癥處理并舉。臨床可將慢性前列腺炎的常見癥狀歸納為三大癥候群組，即尿路刺激癥候群、盆腔疼痛癥候群、精神心理癥候群。尿路刺激癥候群可見前列腺液分泌增多，排出不暢，出現(xiàn)尿道口穢濁、滴白，尤以排尿終末等腹壓增大時明顯，伴見尿頻、尿急、尿痛、尿有余瀝、尿道灼熱及排尿困難。該癥候群以排尿不暢為突出表現(xiàn)，病機偏重濕熱濁邪阻滯，在治療上當兼顧化濁、利精竅，對癥選用理氣排膿之品，如白芷12 g、薏苡仁20 g、冬瓜子30 g。盆腔疼痛癥候群多出現(xiàn)在病程后期，可見少腹、會陰、后尿道、睪丸、陰莖、腹股溝牽引刺痛，肛門墜脹不適。此癥候群以疼痛為主要表現(xiàn)，瘀血阻絡病機突出，治療上著重化瘀通絡，用藥可選王不留行15 g、劉寄奴10 g，以通絡止痛。精神心理癥候群較為普遍，是慢性前列腺炎難治的原因之一[3]，可表現(xiàn)為疑慮較多、情緒低沉、周身不適、腰膝酸軟、失眠多夢、性欲減退、焦慮不安、甚則恐懼幻覺。治療精神心理癥候群，多從肝郁氣滯角度出發(fā)，加入白蒺藜、川楝子各10 g，以疏肝寧志。患者宜長服疏肝解郁類中成藥，調(diào)暢情志，怡情移性。

5 典型醫(yī)案

5.1 慢性前列腺炎以濕濁為主 患者郅某，男，32歲，自由職業(yè)，已婚。2017年5月9日初診。主訴：尿不盡，尿等待2年。患者素嗜食辛辣煎炸、海鮮啤酒。述自2015年發(fā)現(xiàn)尿不盡現(xiàn)象，后逐漸出現(xiàn)尿等待，每次排尿需等待10 s左右。近期發(fā)現(xiàn)有右下腹刺痛癥狀，性交后較為明顯?？谥叙つ伈皇?，不渴。納可，眠差，多夢易醒。舌暗紅水滑，苔薄黃，脈弦滑。2017年前列腺液檢查：白細胞()。中醫(yī)辨證：濕濁內(nèi)蘊為主，兼瘀血阻絡。治法：清利濕濁，輔以行氣活血。處方：馬鞭草、生蒲黃(包煎)各20 g，烏藥、魚腥草、益母草各15 g，柴胡12 g，當歸、浙貝母、苦參、滑石粉(包煎)、王不留行、黃柏、虎杖各10 g。21劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。囑患者改變飲食結構，飲食清淡。

2017年6月3日二診?；颊呤雠拍?、口黏較前好轉，惟右下腹刺痛如前，舌暗苔薄白，脈弦。上方加天花粉15 g、三七粉(沖服)3 g。21劑，水煎服。

2017年6月28日三診。述腹痛基本控制，舌質仍暗。予上方繼服21劑，鞏固治療。1個月后電話隨訪得知患者病已痊愈。

按 患者平素多食辛辣發(fā)物，體內(nèi)易醞釀濕濁邪熱。來診以排尿不暢為主訴，兼有口黏、舌水滑苔黃、脈滑等征象，考慮以濕熱內(nèi)蘊為主。其舌暗，腹刺痛，又提示有瘀血阻絡的病機存在。故以清利濕濁、行氣活血止痛為治則。藥用浙貝母、苦參以清熱解毒、化濕利尿，以當歸、柴胡、王不留行行氣活血，以生蒲黃、滑石、黃柏、馬鞭草、魚腥草、虎杖清熱除濕，以益母草活血利濕。在大隊寒涼清熱藥中反佐溫性的烏藥能預防寒熱格拒，其功能行氣，以助利濕活血?；颊叨\、三診癥狀均以腹痛為主，足可見瘀血難祛，故加用天花粉、三七粉化瘀通絡?？紤]患者飲食偏嗜，易釀生濕熱瘀濁，囑患者飲食清淡以杜濕熱之源。

5.2 慢性前列腺炎以疼痛癥狀為主 患者陳某，男，44歲，司機，已婚。2016年6月30日初診。主訴：睪丸、會陰疼痛2年余。述自2014年3月開始出現(xiàn)睪丸、會陰疼痛，小腹、腰、龜頭痛感明顯，每因疼痛劇烈不能完成性交。素從事司機工作，每日久坐可達13～14 h，癥狀每于工作后加重，疼痛難忍，以嗎啡止痛方舒。排尿不暢可見尿頻、尿急、尿等待、尿道口滴白。自覺畏寒，睪丸冷，陰囊潮濕，陰雨天加重。煩躁胸悶易怒。納少，食欲差，大便不成形，3～4 d一行。入睡困難，眠淺易醒。舌暗紅，舌中后部苔黃膩，脈沉略滑。2014年泌尿系統(tǒng)B超、CT檢查提示：左側附睪囊腫，前列腺炎，膀胱炎。中醫(yī)辨證：瘀血阻絡為主，兼陽虛濕濁內(nèi)蘊。治法：行氣活血，通絡止痛。處方：天花粉、劉寄奴各15 g，柴胡12 g，當歸、桃仁、紅花、浙貝母、苦參、丹參、延胡索、桂枝各10 g，炙甘草、丁香各6 g，炮山甲粉(沖服)3 g，蜈蚣1條。21劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

2016年7月25日二診?；颊哒玖ⅰ⑿凶卟G丸疼痛減輕，久坐仍痛，腹瀉未作。刻見面部有暗紅色“鈔票紋”，健忘，舌下靜脈迂曲青紫，脈沉。上方去桂枝，加蘇木9 g、三七粉(沖服)3 g，21劑。

2016年8月18日三診。睪丸痛基本控制，少腹、會陰疼痛未再發(fā)作，未再使用嗎啡鎮(zhèn)痛。尿頻、排尿不暢改善。述近日仍心煩胸滿，舌暗紅，脈沉弦。上方去蘇木、丹參，加炙鱉甲20 g、郁金12 g、地龍10 g、川楝子9 g，21劑，以鞏固治療。

2016年9月22日四診，言無明顯痛感，排尿癥狀好轉，舌質仍偏暗，囑上方繼服30劑，飲食清淡，調(diào)暢情志。1個月后電話隨訪得知患者諸癥均除。

按 患者病程日久，久坐病劇，以強烈疼痛為主要癥狀，舌暗、舌下脈絡迂曲青紫、面部“鈔票紋”均提示有瘀血阻絡的病機。葉天士謂：“初病在經(jīng)，久痛入絡。以經(jīng)主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也。”示絡病治法當以活血為先，輔以理氣。以素體畏寒，睪丸冷，陰雨天加重，知其陽氣不振。故本案主治以活血化瘀、溫陽通絡，兼以理氣止痛。以當歸、桃仁、紅花、丹參活血化瘀；天花粉、炮穿山甲粉、蜈蚣通絡止痛；桂枝、丁香溫暖下元；延胡索、柴胡暢達氣機。參合患者小便不利、陰囊潮濕、舌苔黃膩的征象，又知有濕濁的存在，藥用浙貝母、苦參清利濕濁。二診用藥對癥，加用蘇木、三七粉以活血化瘀。三診病癥大減，在瘀濁阻絡的基礎上出現(xiàn)氣郁煩悶不舒的癥狀，故繼以炙鱉甲、地龍通絡散結，加用疏肝解郁之川楝子、郁金，理氣除煩。四診效不更方，原方繼服，鞏固療效。

王琦對慢性前列腺炎的診療深入而透徹，獨具匠心。以主病主方針對主導病機，結合患者偏頗體質、癥狀處方用藥，能全面把握疾病的進退轉歸，故能取得良好的臨床療效。