侯 嵐， 盧丹丹， 魏淑艷， 張 唯， 王 佩

1 病例資料

患者，男，82歲。主因腹痛、腹瀉5 d，發(fā)熱3 d于2017年7月15日入消化內(nèi)科?；颊呷朐呵? d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為臍周、上腹部陣發(fā)性脹痛，進(jìn)食后加重，排便后減輕，伴腹瀉，為黃色稀水樣便，每日2～4次不等，伴肛門(mén)墜脹感、里急后重。入院前3 d出現(xiàn)發(fā)熱，午后出現(xiàn)，體溫最高38.7 ℃，伴咳嗽、咳痰，口服退熱藥物后體溫可下降至正常，為求進(jìn)一步診治以“腹痛、腹瀉”待查收入院。既往否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史。否認(rèn)吸煙史、飲酒史及腦血管病家族史。入院查體：體溫36.1 ℃，脈搏72次/min，呼吸19次/min，血壓120/85 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，劍突下輕壓痛，腸鳴音活躍，雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞4.04×1012/L(4.09～5.74×1012/L)，血紅蛋白130 g/L(131～160 g/L)，紅細(xì)胞壓積37%(38%～50.8%)，嗜酸性粒細(xì)胞2.06×109/L(0.02～0.5×109/L)，嗜酸性粒細(xì)胞比率35.10%(0.5%～5%)。血生化：白蛋白26.45 g/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾趸挤謮?9.8 mmHg，氧分壓64.5 mmHg。C反應(yīng)蛋白74.10 mg/L。凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間 15.30 s(10～15 s)，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度58.70%(80%～130%)。D-二聚體：2.97 mg/L。便涂片：桿菌85%，球菌15%，未分離出沙門(mén)菌。腫瘤六項(xiàng)：CA125 161.30 IU/ml(0～35)，NSE 19.68 ng/ml(0～16.3)。血沉：9 mm/h。尿常規(guī)、便常規(guī)、免疫六項(xiàng)、腎功、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、甲功五項(xiàng)、甲狀腺抗體、感染五項(xiàng)、抗核抗體譜、ANCA等未見(jiàn)明顯異常。血培養(yǎng)(需氧+厭氧)：未見(jiàn)致病菌。胸腹部CT(見(jiàn)圖1)：兩肺間質(zhì)性改變伴多發(fā)炎性病變，左肺陳舊性病變；雙側(cè)胸腔積液，兩肺局部膨脹不全；縱膈腫大淋巴結(jié)；心臟冠脈走行區(qū)致密影，心包增厚，心包少量積液；腹盆腔積液；肝膽胰脾、雙腎上腺CT平掃未見(jiàn)明確異常；膀胱壁稍厚；前列腺鈣化。入院后給予調(diào)節(jié)腸道菌群、收斂止瀉、補(bǔ)液、糾正低蛋白等治療，患者腹痛好轉(zhuǎn)，仍有腹瀉，每日體溫均有增高。血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高，復(fù)查后仍持續(xù)較高水平，建議骨髓穿刺，患者家屬拒絕。后患者于入院3 d，出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，當(dāng)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)、病理征陽(yáng)性，急查頭部CT：腦白質(zhì)疏松，考慮急性腦梗死，無(wú)明確靜脈溶栓禁忌，可考慮溶栓治療，交流及溝通后，家屬放棄。后給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、開(kāi)放側(cè)支循環(huán)、擴(kuò)容補(bǔ)液等治療。次日(入院4 d)右側(cè)肢體無(wú)力加重，且夜間出現(xiàn)小便失禁。入院5 d，出現(xiàn)言語(yǔ)不利，肢體力量較前無(wú)改變，仍有小便失禁。查頭部核磁(見(jiàn)圖2)：腦內(nèi)多發(fā)腦梗死；腦白質(zhì)疏松；老年性腦改變；頭部MRA未見(jiàn)異常。為進(jìn)一步篩查腦梗死病因，進(jìn)一步檢查：心臟彩超：主動(dòng)脈瓣輕度狹窄；升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；左室舒張功能減低；左室收縮功能正常。主動(dòng)脈弓彩超未見(jiàn)明顯異常。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均增厚伴斑塊；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊；雙側(cè)頸靜脈及椎動(dòng)、靜脈未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)顱多普勒：符合腦動(dòng)脈硬化血流頻譜改變。頭頸CTA(見(jiàn)圖3)：右側(cè)頸總動(dòng)脈非鈣化斑，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段鈣化斑，輕度狹窄；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部鈣化斑，無(wú)明顯狹窄；右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口非鈣化斑，左側(cè)混合斑，輕度狹窄；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部混合斑，輕度狹窄；雙側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端硬化改變。PET-CT：左肺上葉片狀稍高密度伴糖代謝水平增高，考慮炎性病變可能性大。雙肺間質(zhì)性改變伴多發(fā)炎性病變。左肺上葉尖后段結(jié)節(jié)狀高密度灶，考慮陳舊性病變。雙側(cè)胸腔積液，縱膈稍大淋巴結(jié)，考慮炎性病變。心包增厚，心包少量積液。腦白質(zhì)缺血性改變，老年性腦改變。鼻腔、雙側(cè)上頜竇粘膜增厚，右側(cè)蝶竇炎。腹盆腔積液。前列腺鈣化。第12胸椎體血管瘤。脊柱退行性變。后給予激素治療7 d(地塞米松 10 mg QD)，發(fā)熱、腹瀉、肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙及小便失禁好轉(zhuǎn)。后患者口服激素出院。1 m、3 m、6 m后門(mén)診隨訪，患者無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹瀉，肢體肌力正常，言語(yǔ)流利，大小便未見(jiàn)異常，復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)大于1500/mm3。

2 討 論

嗜酸性粒細(xì)胞升高伴多系統(tǒng)損害，需考慮三種情況：Loeffler心內(nèi)膜炎，Churg-Strauss 綜合征(CSS)，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。Loeffler心內(nèi)膜炎是一種心肌病，以嗜酸性粒細(xì)胞增多伴心臟瓣膜局灶性纖維化增厚為特征，通常伴有較大的附壁血栓，附壁血栓脫落導(dǎo)致反復(fù)的血栓栓塞事件發(fā)生[1]。Churg-Strauss 綜合征以嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫形成伴多動(dòng)脈炎為特征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)哮喘；(2)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)中嗜酸性粒細(xì)胞>10%；(3)單神經(jīng)病，多發(fā)性單神經(jīng)病或多發(fā)性神經(jīng)病；(4)影像學(xué)可見(jiàn)的一過(guò)性或游走性肺部浸潤(rùn)；(5)鼻竇異常；(6)活檢發(fā)現(xiàn)血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。符合以上4條或以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于CSS的敏感度為85%，特異度99.7%[2]。而嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的診斷，要求外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1500/mm3，持續(xù)時(shí)間6 m以上，且伴有多器官系統(tǒng)受累表現(xiàn)。我們的患者無(wú)心臟相關(guān)癥狀及輔助檢查證據(jù)支持Loeffler心內(nèi)膜炎，CSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到，而患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)已大于1500/mm3且伴有神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)受累，對(duì)于時(shí)間的要求，如患者病情較重，為不延誤治療，可適當(dāng)放寬[3]。

圖1 胸部CT提示雙側(cè)胸腔積液

圖2 頭部核磁可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2高DWI異常信號(hào)，在ADC為低信號(hào)，同時(shí)累及前后循環(huán)、左右兩側(cè)

圖3 頭頸CTA顯示腦血管情況，未見(jiàn)明確血管狹窄及閉塞

嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(HES)患病率較低，起病隱匿。國(guó)外報(bào)道，臨床以血液系統(tǒng)、心臟、皮膚等最易受累[4]。而國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究認(rèn)為，HES最常見(jiàn)的癥狀為消化道癥狀(50.8%)[5]，其余為肺(37.7%)、心臟(26.2%)、神經(jīng)系統(tǒng)(21.3%)、皮膚(19.7%)，同時(shí)累及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的病例則更為少見(jiàn)。

HES常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害可表現(xiàn)為卒中發(fā)作，如本例患者，但HES導(dǎo)致卒中發(fā)生的發(fā)病機(jī)制目前不明，可能為嗜酸性粒細(xì)胞釋放某些物質(zhì)，間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血小板活化，血液呈高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血栓栓塞事件的發(fā)生。除此之外，HES 的神經(jīng)系統(tǒng)損害也可表現(xiàn)為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腦病、周圍神經(jīng)病變、靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦膜炎等[6，7]，臨床需多加注意。此患者顱內(nèi)多發(fā)梗死，不符合單一血管分布區(qū)，且病灶主要分布于分水嶺區(qū)，結(jié)合病史，需考慮低灌注、特魯索綜合征、栓塞等可能，PET-CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，心臟彩超及主動(dòng)脈弓彩超也不支持心源性及主動(dòng)脈弓不穩(wěn)定斑塊所致栓塞事件，無(wú)明顯顱內(nèi)外血管狹窄及血壓波動(dòng)，需考慮是不是血液成分本身的問(wèn)題導(dǎo)致腦卒中事件發(fā)生。因嗜酸性粒細(xì)胞增多可為原發(fā)性，亦可繼發(fā)于腫瘤、感染、過(guò)敏、藥物使用等多種情況，通過(guò)詢問(wèn)病史，除外了一些疾病，為明確診斷，曾建議患者家屬進(jìn)一步骨髓穿刺檢查了解病因，因患者高齡，家屬拒絕有創(chuàng)性檢查。和患者家屬溝通后，給予激素試驗(yàn)性治療，用藥后不僅患者肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙、小便失禁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且體溫正常、腹瀉消失，胸腔積液也明顯減少。復(fù)查血常規(guī)，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降。因此我們認(rèn)為本患者是一例嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)多系統(tǒng)受累的少見(jiàn)病例。

HES能否及時(shí)診斷、早期治療直接關(guān)系到患者的預(yù)后[8]。臨床發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多伴多系統(tǒng)受累者，需考慮到本病的可能，并及時(shí)治療，以改善患者的預(yù)后。