楊靈狄，潘軍強(qiáng)，呂雪霞，王法明，毛平安，鄧珉珍

麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000

脊髓損傷是膀胱功能發(fā)生障礙的常見(jiàn)原因之一，據(jù)報(bào)道，85%脊髓損傷患者會(huì)導(dǎo)致高張力、高反射的痙攣性膀胱，出現(xiàn)膀胱容量減少、殘余尿量增加、反射性尿失禁、膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙，同時(shí)膀胱內(nèi)壓增高引起尿液由膀胱向輸尿管返流，造成尿路感染甚至腎功能衰竭[1]。西醫(yī)治療脊髓損傷仍處于探索階段，單西醫(yī)干預(yù)措施整體療效有限，較多患者仍合并系列的并發(fā)癥，如尿潴留等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重困擾[2]。有研究顯示，對(duì)脊髓損傷術(shù)后神經(jīng)源性膀胱給予針刺干預(yù)可促進(jìn)患者臨床癥狀和并發(fā)癥改善[3]。脊髓損傷后膀胱功能障礙屬中醫(yī)學(xué)癃閉范疇，瘀濁阻塞、氣血不通是其常見(jiàn)病機(jī)[4]。本研究在盆底肌電刺激治療基礎(chǔ)上對(duì)患者采取針刺治療，觀(guān)察其對(duì)患者尿量改善和尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的作用，并探討其對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年7月在麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科就診的82例不完全脊髓損傷術(shù)后膀胱功能障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各41例。觀(guān)察組男25例，女16例；年齡34～62歲，平均(44.31±5.68)歲；損傷部位：頸髓18例，胸髓3例，腰髓20例；術(shù)后膀胱功能障礙病程：1.5～2.5月，平均(1.71±0.21)月；脊髓損傷程度分級(jí)[5]：B級(jí)7例，C級(jí)27例，D級(jí)7例。對(duì)照組男28例，女13例；年齡31～64歲，平均(44.04±5.51)歲；損傷部位：頸髓16例，胸髓4例，腰髓21例；術(shù)后膀胱功能障礙病程：1.5～2月，平均(1.68±0.19)月；脊髓損傷程度分級(jí)：B級(jí)8例，C級(jí)28例，D級(jí)5例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 不完全脊髓損傷的診斷參照《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)》[5]：存在脊柱創(chuàng)傷病史，傷后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，影像檢查顯示脊柱損傷和(或)脊髓異常改變；脊柱損傷水平與脊髓損傷水平定位相符合。膀胱功能障礙診斷參考《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》[6]，包括逼尿肌反射亢進(jìn)和無(wú)反射兩型，出現(xiàn)尿潴留或尿失禁的表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡30～70歲，男女不限。③不完全脊髓損傷術(shù)后超過(guò)1月。④患者意識(shí)清醒，可配合臨床治療。⑤取得患者或家屬同意，簽署知情同意書(shū)。1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)或疾病史。②合并心、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重障礙。③精神病患者。④哺乳或妊娠期婦女。⑤合并暈針史或?qū)︶樉呐懦庹摺?/p>

2 治療方法

術(shù)后行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，如運(yùn)動(dòng)療法、理療、間歇清潔導(dǎo)尿等。

2.1 對(duì)照組 采用生物電刺激治療儀予盆底肌電刺激法。已婚女性患者取仰臥位，其他患者取側(cè)臥位。在直徑約1.5 cm治療棒上涂導(dǎo)電膏后，已婚女性患者將治療棒插入陰道內(nèi)5～7 cm，男性或女性未婚患者插入直腸內(nèi)5～7 cm。通過(guò)電極棒兩端電流刺激盆底肌肉組織，從小至大逐級(jí)調(diào)大刺激電流，當(dāng)患者感覺(jué)疼痛不適即為其最大耐受限度，再稍調(diào)小輸出電流待患者可耐受后，開(kāi)始計(jì)時(shí)治療。本組治療頻率10～40 Hz，脈寬200～220 μs，通電/斷電比為5 s∶10 s，每天1次，每次30 min，每周治療6次，連續(xù)治療4周。

2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予針刺治療。取穴：中極、關(guān)元、腎俞、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、神闕、次髎、膀胱俞。具體操作方法：對(duì)上述穴位局部皮膚常規(guī)消毒，中極直刺0.5～1.0寸，腎俞直刺1.5～2.0寸，次髎、膀胱俞直刺1～1.5寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針15～20 min；關(guān)元直刺約1.5寸，得氣后施捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，留針30 min；腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)直刺0.5～1寸，得氣后采用補(bǔ)法，留針30 min；神闕直刺1～1.5寸，得氣后行小幅度捻轉(zhuǎn)，留針30 min。每天1次，每周6次，連續(xù)治療4周。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo) ①2組治療后單次尿量和尿管留置時(shí)間。②2組尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)儀和B超檢測(cè)患者的最大尿流量、最大尿意膀胱容量、最大尿率時(shí)逼尿肌壓以及殘余尿量。③2組血清P物質(zhì)(SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平，晨起空腹?fàn)顟B(tài)下經(jīng)肘靜脈采血，常規(guī)離心(轉(zhuǎn)速：3000 r/min)10 min，提取血清，置于-20℃待檢，于治療前后采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]結(jié)合臨床癥狀體征改善情況擬定。治愈：排尿功能正常，完全恢復(fù)自主排尿，B超檢查膀胱殘余尿量＜50 mL；顯效：能自主排尿，偶有溢尿，B超檢查膀胱殘余尿量＜200 mL，但＞50mL；有效：排尿功能部分恢復(fù)，B超檢查膀胱殘留尿量≥200 mL；無(wú)效：排尿功能無(wú)明顯改善，仍需留置導(dǎo)尿管。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀(guān)察組總有效率為95.12%，高于對(duì)照組的75.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組單次尿量及尿管留置時(shí)間比較 見(jiàn)表2。治療后，觀(guān)察組單次尿量多于對(duì)照組，尿管留置時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組單次尿量及尿管留置時(shí)間比較(±s)

表2 2組單次尿量及尿管留置時(shí)間比較(±s)

與對(duì)照組比較，①P＜0.01

組 別對(duì)照組觀(guān)察組n 4141單次尿量(mL)135.40±16.12297.65±32.72①尿管留置時(shí)間(d)21.72±2.8218.43±2.03①

4.4 2組治療前后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 見(jiàn)表3。治療后，2組最大尿流量、最大尿意膀胱容量、最大尿率時(shí)逼尿肌壓均較治療前升高(P＜0.01)，殘余尿量均較治療前減少(P＜0.01)。與對(duì)照組比較，觀(guān)察組治療后最大尿流量、最大尿意膀胱容量、最大尿率時(shí)逼尿肌壓均上升更明顯(P＜0.01)，殘余尿量減少更多(P＜0.01)。

表3 2組治療前后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表3 2組治療前后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

最大尿流量 最大尿意膀胱 最大尿率時(shí)逼尿組 別 時(shí) 間n 殘余尿量(mL)對(duì)照組觀(guān)察組治療前治療后治療前治療后41414141(mL/s)7.69±0.8413.72±1.90①7.77±0.8918.99±2.15①②容量(mL)165.31±19.04251.35±28.33①164.96±18.95360.41±39.04①②肌壓(cmH2O)23.45±2.9528.64±3.22①23.60±2.9836.31±4.01①②207.85±22.7697.95±10.18①208.05±23.3154.66±6.63①②

4.5 2組治療前后血清SP和CGRP水平比較 見(jiàn)表4。治療后，2組血清SP和CGRP水平均較治療前升高(P＜0.01)；觀(guān)察組血清SP和CGRP水平均高于對(duì)照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后血清SP和CGRP水平比較(±s)ng/L

表4 2組治療前后血清SP和CGRP水平比較(±s)ng/L

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n觀(guān)察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后41414141 SP 80.31±8.8690.13±9.83①80.21±8.96108.44±11.98①②CG RP 21.55±2.8927.75±3.34①21.43±2.8134.52±4.13①②

5 討論

脊髓損傷病位在脊髓，督脈的走行與脊髓的位置相近，脊髓損傷必導(dǎo)致督脈損傷?！峨y經(jīng)》指出：“督脈者，起于下極，并于脊里，上于風(fēng)府，入屬于腦”。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，督脈損害必然影響手足二陽(yáng)經(jīng)，累及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，表現(xiàn)出膀胱功能失常，小便功能障礙。同時(shí)，脊髓損傷在督脈，引起瘀血阻滯督脈，經(jīng)行不暢，臟腑經(jīng)絡(luò)缺乏濡養(yǎng)，臟腑氣血不通，氣化失司，致二便功能障礙則成癃閉。脊髓損傷術(shù)后癃閉的病位在膀胱，病機(jī)與腎聯(lián)系密切?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“腎生骨髓”。由于腎的氣化不利，水液在體內(nèi)潴留，引起排尿困難，甚至閉塞不通。同時(shí)督脈屬腎，督脈損傷則傷及腎陽(yáng)，腎開(kāi)竅于二陰，腎司二便，腎陽(yáng)不足引起膀胱氣化失司，導(dǎo)致尿潴留?！端貑?wèn)·五常政大論》曰：“其病癃閉，邪傷腎也”。根據(jù)中醫(yī)學(xué)治病求于本，對(duì)脊髓損傷術(shù)后癃閉應(yīng)以溫督補(bǔ)髓，強(qiáng)腎利水為主要治則。

觀(guān)察組治療方案中腰陽(yáng)關(guān)屬督脈穴位，位于第4腰椎棘突下，是腰骶部陽(yáng)氣聚集部位，且腰為腎之府，督脈起于胞中，貫脊髓通腦屬腎，針刺腰陽(yáng)關(guān)可通督溫陽(yáng)，激發(fā)腎中精氣，達(dá)到溫陽(yáng)補(bǔ)腎之效果。命門(mén)屬督脈，《會(huì)元針灸學(xué)》云：“命門(mén)者，生命所系，出生之門(mén)也。兩腎屬水，絡(luò)于脊中而化陽(yáng)氣……行于督脈，腎氣所至?！贬槾淘撗ㄎ豢膳嗄I補(bǔ)元。腎俞穴為腎臟的背俞穴，歸于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，可益腎氣、補(bǔ)腎陽(yáng)、通利腰脊、調(diào)節(jié)二便。神闕總調(diào)陰經(jīng)脈氣，刺激該穴可調(diào)理三焦、溫經(jīng)散寒、通陽(yáng)利尿，增強(qiáng)膀胱氣化，以達(dá)收降濁氣、啟閉通便之效。膀胱俞是膀胱的背俞穴，可利膀胱、強(qiáng)腰脊；中極是足三陰經(jīng)與任脈交會(huì)穴，具有培元?dú)狻⒀a(bǔ)腎氣之效，中極也為膀胱募穴，系膀胱經(jīng)氣匯聚部位，可攝約膀胱，調(diào)節(jié)水液代謝；關(guān)元為強(qiáng)壯腎陽(yáng)之要穴，位于小腹即膀胱在體表的投射區(qū)，針刺可溫陽(yáng)補(bǔ)腎、益氣固攝，關(guān)元也為小腸募穴，刺之可培元益氣，鼓舞膀胱氣化，改善膀胱功能。次髎為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位，針之可以調(diào)理膀胱經(jīng)氣。針刺上述穴位發(fā)揮的效果與本病基本病機(jī)吻合。

本次研究結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組的尿管留置時(shí)間短于對(duì)照組，而單次尿量、最大尿流量、最大尿意膀胱容量、最大尿率時(shí)逼尿肌壓均高于對(duì)照組，提示針刺可促進(jìn)膀胱功能改善；治療后觀(guān)察組總有效率為95.12%，高于對(duì)照組的75.10%，提示針刺可提高臨床治療效果。脊髓損傷術(shù)后膀胱功能失調(diào)與脊髓、膀胱間的神經(jīng)損傷有關(guān)。正常情況下脊髓通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)肽等作用于膀胱逼尿肌，調(diào)節(jié)膀胱的舒張與收縮功能活動(dòng)。SP和CGRP共存于脊髓背根神經(jīng)節(jié)的初級(jí)傳入神經(jīng)元，有文獻(xiàn)報(bào)道，支配膀胱、尿道的脊髓背神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中存在SP和CGRP[8]。在生理狀態(tài)下，SP和CGRP從脊髓發(fā)出的傳入神經(jīng)纖維末梢釋放，作用于膀胱和尿道壁內(nèi)組織，調(diào)節(jié)膀胱的排尿反射[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，脊髓傳入神經(jīng)末梢的SP和CGRP被損耗后，膀胱的感覺(jué)信號(hào)傳遞受削減，膀胱逼尿肌的舒張-收縮異常，引起慢性尿潴留[9～10]。既往研究報(bào)道，脊髓損傷后膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，多種神經(jīng)肽如SP、CGRP明顯減少[11]。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組患者體內(nèi)的SP和CGRP含量明顯高于對(duì)照組，提示針刺可能通過(guò)上調(diào)神經(jīng)肽SP和CGRP水平，改善膀胱排尿反射，達(dá)到治療效果。

綜上，在盆底肌電刺激基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法可促進(jìn)不完全脊髓損傷術(shù)后膀胱功能障礙的恢復(fù)，提高患者體內(nèi)SP和CGRP含量，提升治療效果。