劉潤，楊靜波，張娟

1.鄧州市人民醫(yī)院，河南 鄧州 474150；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

慢性萎縮性胃炎(CAG)是由多種致病因素引發(fā)的胃黏膜慢性炎癥性病變，以胃黏膜腺體萎縮、數(shù)目減少、功能減低、胃黏膜變薄等為主要特征，臨床表現(xiàn)為上腹痛、上腹脹滿、消化不良等。CAG易反復(fù)發(fā)作，隨著病程延長可引起大范圍腸上皮化生，乃至引發(fā)異型增生，引起癌性病變。在現(xiàn)代醫(yī)學上，CAG被歸為胃癌的癌前疾病范疇，積極有效的治療對預(yù)防癌變具有重要價值。鋁碳酸鎂是保護胃黏膜的常用藥物，可修復(fù)受損的胃黏膜，提高胃黏膜對致病因子的防御能力，目前被廣泛應(yīng)用于慢性胃炎、胃潰瘍的治療中。CAG屬中醫(yī)學痞滿、胃痛等范疇，中醫(yī)藥治療可起到整體調(diào)節(jié)作用，不僅能有效緩解臨床癥狀，對于部分不典型增生與腸上皮化生還具有逆轉(zhuǎn)作用[1]。本研究將加味生胃方與鋁碳酸鎂咀嚼片聯(lián)合用于CAG的治療中，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取鄧州市人民醫(yī)院2016年8月—2017年12月收治的136例CAG患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組68例。觀察組男36例，女32例；年齡43～78歲，平均(59.40±8.20)歲；病程 1～8年，平均(4.67±1.05)年。對照組男33例，女35例；年齡41～77歲，平均(58.10±8.70)歲；病程1～8年，平均(4.55±1.24)年。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中國慢性胃炎共識意見》[2]及《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標準及治療的試行意見》[3]制定。①臨床癥狀體征：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹飽脹、疼痛、噯氣、反酸、嘈雜，可伴納差、消瘦、食欲不振、大便性狀改變。查體上腹部有不適感或輕壓痛或無痛，無肌緊張、反跳痛。②內(nèi)鏡檢查：胃黏膜呈紅白相間狀并以白色為主，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣，黏膜皺裂變平或消失，血管顯露。③病理檢查：病理活組織檢查存在固有腺體萎縮。

1.3 辨證標準 參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中的辨證標準，辨為脾胃氣虛兼瘀血阻絡(luò)證。主癥：胃脘脹滿、疼痛，痛有定處且拒按或疼痛喜溫喜按，可伴倦怠乏力，大便稀溏。次癥：氣短懶言，食少納呆，口淡不渴、口干或口吐清水，面色暗滯，大便色黑。舌脈：舌淡、舌質(zhì)暗紅、有瘀斑、邊有齒痕，脈弦澀或細弱。具備1～2項主癥，加2項以上次癥，參考舌脈象即可確診。

1.4 納入標準 符合上述診斷標準和辨證標準；年齡20～80歲，病程≥1年；近1月內(nèi)未接受過保護胃黏膜藥、解痙止痛藥、抑酸藥等治療；對本研究知情，簽署知情同意書。

1.5 排除標準 合并消化性潰瘍、胃黏膜重度異型增生、病理懷疑有惡變；合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全；合并糖尿病、造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾?。缓喜⑾到y(tǒng)器質(zhì)性病變；合并自身免疫性疾病、其他部位急慢性炎癥；合并精神疾病或有精神病史，酒精或藥物濫用史；妊娠或哺乳期婦女；對本研究所用藥物過敏。

2 治療方法

2.1 對照組 給予鋁碳酸鎂咀嚼片(江蘇萬高藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每片0.5 g)治療，餐后1～2 h服用，咀嚼后咽下，每天3次，每次2片，連續(xù)治療8周。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味生胃方治療，處方：黃芪30 g，白術(shù)、白花蛇舌草各20 g，半枝蓮、炙甘草各15 g，三七、莪術(shù)、三棱、水蛭各10 g。隨癥加減：噯氣加法半夏10 g；納差加山楂12 g、神曲10 g；嘈雜、吞酸加海螵蛸、瓦楞子各10 g；腹脹加厚樸12 g；胃脘燒灼感加石斛、麥冬各12 g；腹痛加延胡索10 g。每天1劑，水煎取汁300 mL，分早晚飯后溫服，連續(xù)治療8周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①血清指標：治療前后抽取患者的空腹靜脈血，離心分離血清后低溫保存待測。采用ELISA法測定血清促炎因子與抗炎因子水平。其中促炎因子檢測白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α，抗炎因子檢測IL-10。采用ELISA法測定血清胃蛋白酶原(PG)Ⅰ、PGⅡ。②心理健康狀態(tài)：采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價患者的心理健康狀況，SAS、SDS均有20個條目，應(yīng)用1～4級評分法進行評分并匯總，分數(shù)越高表示焦慮或抑郁程度越重。③治療總有效率：根據(jù)患者癥狀體征的改善情況進行評估。

3.2 統(tǒng)計學方法 采取SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》[6]進行療效評定。治愈：臨床癥狀消失，胃黏膜急性炎癥消失，慢性炎癥明顯緩解，腺體萎縮、異型增生、腸上皮化生等復(fù)?；蛳?；顯效：臨床癥狀基本消失，胃黏膜急性炎癥消失，慢性炎癥有所緩解，腺體萎縮、異型增生、腸上皮化生減輕至少2級；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，炎癥有所緩解，腺體萎縮、異型增生、腸上皮化生減輕1級；無效：未達上述標準或病情加重。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率91.18%，高于對照組的73.53%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后TNF-α、IL-6及IL-10水平比較 見表2。2組治療后血清TNF-α、IL-6水平均較治療前降低(P＜0.05)，觀察組2項指標水平下降更明顯(P＜0.05)；觀察組治療后血清IL-10水平較治療前升高(P＜0.05)，對照組治療前后血清IL-10水平無明顯變化(P＞0.05)。

表2 2組治療前后TNF-α、IL-6及IL-10水平比較(±s)pg/mL

表2 2組治療前后TNF-α、IL-6及IL-10水平比較(±s)pg/mL

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組時 間治療前治療后治療前治療后68686868 TNF-α 98.45±20.6737.52±8.83①②95.73±17.1972.16±11.27①IL-6481.45±84.56272.38±57.42①②477.28±76.04402.45±62.37①IL-1010.01±1.2414.85±2.56①10.56±1.6811.14±2.05

4.4 2組治療前后血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ值比較見表3。2組治療后血清PGⅠ水平及PGⅠ/PGⅡ值均較治療前升高(P＜0.05)，觀察組2項指標值均升高更明顯(P＜0.05)；觀察組治療后血清PGⅡ水平較治療前降低(P＜0.05)，對照組治療前后血清PGⅡ水平無明顯變化(P＞0.05)。

表3 2組治療前后血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ值比較(±s)

表3 2組治療前后血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ值比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組時 間治療前治療后治療前治療后68686868 PGⅠ(μg/L)77.24±12.5895.08±15.35①②78.17±11.0384.72±13.18①PGⅡ(μg/L)15.12±3.1112.85±2.47①15.34±2.9515.17±3.04 PGⅠ/PGⅡ4.17±1.427.01±1.26①②4.22±1.285.52±1.17①

4.5 2組治療前后SAS、SDS評分比較 見表4。2組治療后SAS、SDS評分均較治療前降低(P＜0.05)，觀察組SAS、SDS評分均比對照組下降更明顯(P＜0.05)。

表4 2組治療前后SAS、SDS評分比較(±s)分

表4 2組治療前后SAS、SDS評分比較(±s)分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組時 間治療前治療后治療前治療后68686868 SA S 55.45±5.2543.29±4.02①②53.92±4.9148.03±3.75①SD S 54.28±6.2745.02±3.85①②53.12±5.8349.03±4.22①

5 討論

CAG早期無典型臨床表現(xiàn)，隨著病情進展，可引發(fā)胃脘痛以及大便性狀改變等癥狀，該病作為胃癌的癌前疾病，具有病程長、難治愈等特點。CAG的發(fā)病原因眾多，幽門螺桿菌(Hp)感染、膽汁反流、刺激性飲食、缺鐵性貧血、免疫功能下降、濫用藥物、長期嗜煙酒等均可誘發(fā)本病[7]。鋁碳酸鎂為新型結(jié)合膽酸藥物，同時也是目前常用的胃黏膜組織保護藥。該藥物經(jīng)唾液淀粉酶作用后可溶解并釋放出活性成分，經(jīng)吸收后于胃黏膜表面沉積，形成胃黏膜保護屏障。鋁碳酸鎂可通過促進黏膜分泌碳酸氫鹽對胃酸起到中和作用，維持胃內(nèi)pH值于適宜水平，并能促進前列腺素E2(PGE2)生成，加快上皮細胞更新，改善胃黏膜血流量，增強胃黏膜屏障作用[8]。但鋁碳酸鎂單獨用于治療CAG療效有限，臨床在使用該藥時多聯(lián)合其他藥物治療以提高臨床療效。

CAG屬中醫(yī)學嘈雜、痞滿、胃痛等范疇，主要癥候為胃脘脹滿或脹痛、嘈雜、噯氣、食欲不振等。該病病位在胃，可累及脾、肝諸臟，屬本虛標實之證。脾胃虛弱為本，血瘀、熱毒、濕濁為標。氣虛血瘀，氣機阻滯，可致脾胃升降失調(diào)，胃失和降、脾失健運，脾胃功能受損，最終可致胃腺體萎縮。針對此病，給予健脾和胃、活血解毒法多可奏效。本研究采用加味生胃方治療，方中黃芪、白術(shù)可健脾補胃、益氣固表，共為君藥；三七、莪術(shù)、三棱可活血祛瘀、行氣止痛，水蛭破血逐瘀、消積止痛，同為臣藥；白花蛇舌草、半枝蓮可清熱解毒、散瘀止痛，炙甘草補中益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥，同為佐藥。全方共奏健脾益氣、活血通絡(luò)、清熱解毒之效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪中含有的黃芪皂苷具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、增強免疫功能的作用，并能有效清除氧自由基、抑制炎癥反應(yīng)[9]。張厚等[10]研究表明，黃芪總皂苷可有效抑制脾虛大鼠胃黏膜損傷，促進黏膜血流量的改善，并指出其原因可能與黃芪總皂苷具有的增強免疫功能、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)密切相關(guān)。有研究顯示，白術(shù)內(nèi)酯存在多種生理活性，能抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善胃腸道功能，其中白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ對于CAG大鼠的胃黏膜可起到保護作用，減輕黏膜損傷，其作用機制可能通過抗炎作用實現(xiàn)[11]。白花蛇舌草、半枝蓮含有的黃酮類、多糖類活性成分可調(diào)節(jié)免疫、抑制胃癌細胞擴散，2種藥物合用可有效增強機體免疫功能、抑制端粒酶活性、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞增殖[12]。

本研究中，在鋁碳酸鎂咀嚼片治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味生胃方治療后臨床總有效率達91.18%，與單用鋁碳酸鎂咀嚼片的73.53%相比，總有效率明顯升高。

在CAG患者中，IL-6為前炎癥細胞因子，可參與胃黏膜炎癥反應(yīng)過程，與CAG、胃癌均存在密切的相關(guān)性。TNF-α可促進炎癥反應(yīng)，使胃黏膜血管通透性增加，血管內(nèi)皮細胞反應(yīng)性可因此改變，進而引起細胞破壞，導(dǎo)致炎癥遞質(zhì)釋放，黏膜炎癥反應(yīng)加重。IL-10是一種抗炎介質(zhì)與抗纖維化介質(zhì)，由T細胞、B細胞、單核巨噬細胞等產(chǎn)生，可抑制炎癥介質(zhì)釋放，抑制促炎細胞因子分泌，從而對炎癥反應(yīng)起到緩解作用。本研究通過對比2組治療前后的血清IL-6、IL-10、TNF-α水平可知，2組促炎因子水平均較治療前降低，但觀察組降低更明顯，觀察組抗炎因子水平升高，對照組則無明顯變化。提示加味生胃方聯(lián)合鋁碳酸鎂咀嚼片治療CAG與單用鋁碳酸鎂咀嚼片相比，能更有效地緩解患者體內(nèi)胃黏膜炎癥反應(yīng)。

PG是人體重要的消化酶，其前體PG根據(jù)分布情況與免疫源性可分為PGⅠ、PGⅡ兩種同工酶原，其中PGⅠ主要由胃黏膜主細胞分泌；PGⅡ由全胃腺分泌。當胃黏膜主細胞受損并伴腺體腸上皮化生，即可引起PGⅠ分泌降低、PGⅡ分泌增多[13]。PG大部分會進入至胃腔內(nèi)，僅有1%會透過胃黏膜毛細血管進入血液循環(huán)，其血清水平的高低可反映出胃黏膜腺體細胞功能狀態(tài)。有研究顯示，PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ值降低是引發(fā)胃癌的高危因素，其原因可能是胃黏膜細胞萎縮以及腸上皮化生引起的PG分泌減少[14]。通過測定血清PG水平能發(fā)現(xiàn)CAG、消化性潰瘍、胃癌等胃部疾病，血清PG目前是胃鏡前檢測以及胃癌篩查的重要指標。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清PGⅠ水平、PGⅠ/PGⅡ值均較治療前升高，觀察組升高更明顯；觀察組治療后血清PGⅡ水平較治療前降低，對照組則無明顯變化。提示在鋁碳酸鎂咀嚼片治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味生胃方可明顯調(diào)節(jié)CAG患者體內(nèi)的PG亞群。

心理狀態(tài)作為一種主觀感受，可對CAG患者的臨床癥狀及病情產(chǎn)生顯著影響。CAG患者由于病情遷延難愈，易合并焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。當患者合并焦慮、抑郁情緒后，可降低對于胃痛、胃脹的感覺閾值，使患者夸大主觀癥狀，出現(xiàn)過度緊張、恐懼。本研究中，2組患者治療后SAS、SDS評分均較治療前降低，觀察組降低更為顯著?？紤]其原因可能與患者的病情得以明顯緩解相關(guān)。

綜上所述，加味生胃方聯(lián)合鋁碳酸鎂咀嚼片治療CAG，與單用鋁碳酸鎂咀嚼片治療相比，能進一步促進CAG患者體內(nèi)促炎及抗炎因子平衡，對PG亞群可起到顯著調(diào)節(jié)作用，并能有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒，值得臨床借鑒。