陳土容，黃美歡，曹建國(guó)

深圳市兒童醫(yī)院康復(fù)科，廣東深圳市518038

神經(jīng)肌肉病(neuromuscular disease,NMD)是一組以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要臨床特征的遺傳性和獲得性疾病，總體發(fā)病率約為1/3500[1-2]。NMD病變一般發(fā)生在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和骨骼肌等部位，肌肉活檢結(jié)果通常為肌營(yíng)養(yǎng)不良或神經(jīng)源性肌萎縮[2-3]。此類疾病常導(dǎo)致進(jìn)行性肌無(wú)力和肌萎縮，導(dǎo)致嚴(yán)重肢體功能障礙，降低生活質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)功能障礙是NMD的核心癥狀，標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估工具可為臨床決策提供可靠且客觀的數(shù)據(jù)。但由于NMD涉及的年齡范圍較廣，不同發(fā)病年齡病情嚴(yán)重程度不同，目前國(guó)際上尚未形成統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute Walk Test,6MWT)、從仰臥位站起計(jì)時(shí)測(cè)試、四階梯試驗(yàn)和10米步行/跑步測(cè)試等評(píng)估指標(biāo)內(nèi)容比較單一，無(wú)法綜合評(píng)估NMD患者整體運(yùn)動(dòng)功能情況[4-5]。

國(guó)際上常用的NMD運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表主要有神經(jīng)肌肉病的運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(Motor Function Measure,MFM)、北極星移動(dòng)評(píng)估量表(North Star Ambulatory Assessment,NSAA)、漢默史密斯功能運(yùn)動(dòng)量表(Hammersmith Functional Motor Scale,HFMS)、費(fèi)城兒童醫(yī)院神經(jīng)肌肉疾病評(píng)估量表(Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders,CHOP INTEND)、上肢功能測(cè)試(Performance of Upper Limb,PUL)和上肢模塊測(cè)試(Upper Limb Module,ULM)。

1 MFM

MFM由法國(guó)研究人員于2005年制定，主要用于評(píng)估NMD患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。MFM-32適用于6～60歲可步行或不可步行患者，共32項(xiàng)，3個(gè)分區(qū)：D1站立和轉(zhuǎn)移13項(xiàng)，D2軀干及近端運(yùn)動(dòng)功能12項(xiàng)，D3遠(yuǎn)端肢體運(yùn)動(dòng)功能7項(xiàng)[2]。每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法：不能啟動(dòng)任務(wù)或不能維持初始姿勢(shì)為0分，可啟動(dòng)任務(wù)1分，部分完成任務(wù)或完全完成任務(wù)但質(zhì)量不高2分，完全且正確完成任務(wù)3分。評(píng)估結(jié)果包括3個(gè)分區(qū)分值和總分，以百分?jǐn)?shù)表示[2]。

對(duì)303例NMD患者(6～62歲)研究顯示[2]，MFM具有良好的心理測(cè)量學(xué)特性，評(píng)估者內(nèi)及評(píng)估者間信度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度和區(qū)分效度均令人滿意。對(duì)其中152例患者再次進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示MFM具有良好的反應(yīng)性，能夠很好地反映患者運(yùn)動(dòng)功能在一段時(shí)間內(nèi)的變化，尤其是針對(duì)杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥(Duchenne muscular dystrophy,DMD)患者[2,6]。Allard 等[7]利用MFM對(duì)233例4～86歲進(jìn)行性神經(jīng)性腓骨肌萎縮癥患者進(jìn)行評(píng)估，觀察6個(gè)月后患者功能變化情況，結(jié)果提示，MFM是一種可靠測(cè)量方法，可縱向監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展，尤其是D1和D3分區(qū)。Vuillerot等[8]利用MFM-32評(píng)估12例脊髓性肌萎縮癥(spinal muscular atrophy,SMA)Ⅱ型和19例Ⅲ型患者，發(fā)現(xiàn)當(dāng)隨訪時(shí)間少于6個(gè)月時(shí)，患者分值變化很小，當(dāng)隨訪時(shí)間延長(zhǎng)后，患者的功能表現(xiàn)緩慢惡化。

目前復(fù)旦中文版MFM的信度和效度研究已經(jīng)完成，結(jié)果表明，復(fù)旦中文版MFM在兒童和青少年NMD患兒中有很好的信度和效度，可評(píng)估患者的活動(dòng)能力情況[9]。土耳其版MFM-32也是評(píng)估NMD患者運(yùn)動(dòng)功能的可靠和有效的指標(biāo)[10]。

MFM-32主要適用于6歲以上的NMD患者，法國(guó)研究小組從2006年開(kāi)始對(duì)6歲以下的兒童進(jìn)行效度研究。de Lattre等[11]對(duì)191例正常兒童施測(cè)MFM-32的所有條目，發(fā)現(xiàn)某些條目對(duì)該年齡段的兒童太難，故刪除了80%正常兒童不能完成的12個(gè)條目，確定了適用于6歲以下兒童的MFM-20；隨后對(duì)88例2～7歲NMD患兒進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估者內(nèi)和評(píng)估者間信度均較高，MFM-20可作為評(píng)估2～7歲NMD患兒運(yùn)動(dòng)功能的指標(biāo)[11]。

2008年，為了對(duì)NMD患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類，NMD專家開(kāi)發(fā)了法語(yǔ)版NM-評(píng)分(NM-Score)。NM-評(píng)分主要對(duì)D1、D2、D3分區(qū)的嚴(yán)重程度進(jìn)行書(shū)面描述，并按嚴(yán)重程度分級(jí)[12]。每個(gè)分區(qū)均分5級(jí)：0級(jí)無(wú)減退；1級(jí)輕度減退；2級(jí)中等減退；3級(jí)嚴(yán)重減退；4級(jí)非常嚴(yán)重減退。研究表明[12]，NM-評(píng)分是有效可靠地描述患者功能的工具，可全面了解患者所有領(lǐng)域的功能。英文版NM-評(píng)分具有良好效度，可在臨床實(shí)踐和研究中描述NMD患者所有領(lǐng)域的功能情況[13]。然而NM-評(píng)分對(duì)功能變化的敏感性較差，因?yàn)閮蓚€(gè)等級(jí)之間的差距過(guò)大。

MFM可用于評(píng)估NMD患者軀干、上肢和下肢功能，不受疾病嚴(yán)重程度影響，可長(zhǎng)期追蹤患者運(yùn)動(dòng)功能變化情況。相比其他量表，MFM適用范圍更廣，可用于2歲以上可步行或不可步行的NMD患者。

2 NSAA

NSAA由英國(guó)研究小組于2005年創(chuàng)建，適用于可步行的DMD患者。它由17個(gè)條目組成，采用3級(jí)評(píng)分法：2分正常，無(wú)需任何幫助即可實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；1分，通過(guò)改變完成的方式來(lái)完成目標(biāo)，但不與其他人有身體接觸；0分，無(wú)法獨(dú)立完成[14-15]。NSAA還包括計(jì)時(shí)測(cè)試項(xiàng)目(10米步行/跑步測(cè)試和從仰臥位站起測(cè)試)，但不納入計(jì)分[14-15]。

NSAA具有良好的評(píng)估者間和評(píng)估者內(nèi)信度，可靠性較好[16]。NSAA與6MWT中度相關(guān)，與從仰臥位站起計(jì)時(shí)測(cè)試、10米步行/跑測(cè)試有較好相關(guān)性，表明NSAA結(jié)合6MWT、10米步行和仰臥位站起可有效提供DMD患者不同運(yùn)動(dòng)功能方面的信息，而使用其中單一測(cè)量指標(biāo)無(wú)法完全獲得這些信息[15]。

史惟等[17]完成中文版NSAA的信度效度研究，表明中文版NSAA具有良好的心理測(cè)量學(xué)特性，結(jié)合其他評(píng)價(jià)指標(biāo)，可有效評(píng)估DMD患者的運(yùn)動(dòng)功能。巴西葡萄牙語(yǔ)版NSAA也是一種可靠且有效的測(cè)量DMD運(yùn)動(dòng)功能的工具[18]。

Mayhew等[19]的Rasch分析表明，NSAA評(píng)估可步行DMD患者是可靠和有效的。de Sanctis等[20]應(yīng)用NSAA評(píng)估147例正常男孩和144例3～5歲DMD男孩，結(jié)果表明NSAA適用于4歲以上的DMD患者，可縱向評(píng)估患者功能隨時(shí)間的變化和早期使用類固醇的影響。此外，盡管尚未經(jīng)過(guò)正式驗(yàn)證，但NSAA已用于評(píng)估可行走SMAⅢ型患者的運(yùn)動(dòng)功能[21]。

目前DMD的診斷年齡平均在4歲以上，但部分DMD兒童會(huì)在2歲以前出現(xiàn)發(fā)育遲緩和停止運(yùn)動(dòng)發(fā)育。NSAA的許多項(xiàng)目并不適合4歲以下的兒童，如單腿站立或跳躍，因?yàn)樵撃挲g段的患兒可能尚未發(fā)展這些能力。Mercuri等[22]在2013年設(shè)計(jì)NSAA修訂版，主要針對(duì)3歲以上可步行DMD患者。NSAA修訂版重新排列項(xiàng)目順序，分為3個(gè)部分：第1部分只包括在3歲前施測(cè)的8個(gè)項(xiàng)目，第2部分包括3～5歲評(píng)估的5個(gè)項(xiàng)目，第3部分包含5歲后評(píng)估的4個(gè)項(xiàng)目。

NSAA經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)信效度和Rasch分析，證實(shí)是評(píng)估可步行DMD患者的有效可靠指標(biāo)。但NSAA不適用于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)DMD疾病進(jìn)展。NSAA主要評(píng)估DMD患者下肢功能，隨著年齡增長(zhǎng)，患者逐漸喪失步行功能；一旦患者完全喪失步行能力，NSAA則不能再監(jiān)測(cè)DMD患者功能變化。

3 HFMS

HFMS是第一個(gè)專門針對(duì)SMA的評(píng)估工具，于2003年制定。HFMS可評(píng)估30月齡以上的SMAⅡ型和Ⅲ型患者的運(yùn)動(dòng)能力[23]。它由20個(gè)條目組成，采用3級(jí)評(píng)分法：2分無(wú)需幫助；1分需要幫助或代償；0分無(wú)法完成[20]。Mercuri等[24]對(duì)90例不能步行的SMAⅡ型和Ⅲ型患者進(jìn)行HFMS評(píng)估，表明HFMS具有良好的信度和效度，是可靠且有效的結(jié)局測(cè)量指標(biāo)。Mazzone等[25]對(duì)74例不能步行的SMA患者進(jìn)行HFMS和MFM-20評(píng)估，1年后對(duì)其中49例再次評(píng)估，結(jié)果提示HFMS適用于功能較強(qiáng)的不能步行患者，MFM-20則更適用于功能較弱的患者，這可能是因?yàn)镸FM-20包含更多關(guān)于軀干和上肢活動(dòng)方面的內(nèi)容。

在HFMS的評(píng)估過(guò)程中，患兒姿勢(shì)經(jīng)常變化，容易疲勞，影響HFMS的實(shí)用性和可靠性。Krosschell等[26]調(diào)整了HFMS的順序，制定改良漢默史密斯功能運(yùn)動(dòng)量表(modified Hammersmith Functional Motor Scale,MHFMS)。MHFMS的評(píng)估者內(nèi)和評(píng)估者間信度均較好，當(dāng)患者納入標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大到30月齡以下時(shí)，MHFMS的信度仍較好[26]。Krosschell等[27]使用MHFMS對(duì)22例SMAⅡ型患者(9～30月齡)和25例正常發(fā)育兒童(typically developing children,TD)(9～30月齡)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，MHFMS對(duì)于≤30月齡的SMAⅡ型患者顯示出良好的重測(cè)信度，TD在12月齡時(shí)達(dá)到最高測(cè)試分?jǐn)?shù)。這表明相對(duì)于HFMS，MHFMS適用范圍更廣。MHFMS適用于12歲以下移動(dòng)受限的SMA患者，因?yàn)?2歲以上患者易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如嚴(yán)重脊柱側(cè)彎和關(guān)節(jié)攣縮，影響評(píng)估結(jié)果[26]。

為進(jìn)一步適用于可步行的SMAⅢ型患者，HFMS加入了粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(Gross Motor Function Measure,GMFM)的13個(gè)條目，形成漢默史密斯功能運(yùn)動(dòng)-擴(kuò)展量表(Hammersmith Functional Motor Scale Expanded,HFMSE)。O'Hagen 等[28]對(duì) 38 例SMAⅡ型和Ⅲ型患者的研究表明，HFMSE與GMFM顯著相關(guān)，且HFMSE重測(cè)信度較好。提示HFMSE可用于評(píng)估功能較好的SMAⅡ型和Ⅲ型患者。Glanzman等[29]對(duì)70例SMAⅡ型和Ⅲ型患者的研究表明，HFMSE與GMFM、用力肺活量和肌力測(cè)量顯著相關(guān)。

修訂漢默史密斯量表(revised Hammersmith Scale,RHS)以HFMSE為基礎(chǔ)修訂，解決了HFMSE不連續(xù)性的缺陷。RHS評(píng)估范圍包括功能較差、移動(dòng)受限的SMAⅡ型患者和可步行、功能較強(qiáng)的SMAⅢ型患者[21]，包括36個(gè)條目和兩個(gè)計(jì)時(shí)測(cè)試。Ramsey等[21]應(yīng)用RHS評(píng)估138例SMAⅡ型和Ⅲ型患者，Rasch分析顯示，36個(gè)條目與患者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)非常契合，RHS具有很高的信度。但目前還缺少RHS對(duì)6個(gè)月和12個(gè)月評(píng)分變化反應(yīng)性的縱向測(cè)試。

4 CHOPINTEND

SMAⅠ型是SMA最嚴(yán)重的類型，患兒通常在6月齡前發(fā)病，2歲前死亡，運(yùn)動(dòng)技能嚴(yán)重受限，常不能耐受俯臥位[30]。目前常用的NMD評(píng)估量表不適用于SMAⅠ型患兒。費(fèi)城兒童醫(yī)院針對(duì)此類功能較差、年齡較小的NMD患者，專門制定了運(yùn)動(dòng)功能量表CHOP INTEND[30]。CHOP INTEND包括16個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法：0分沒(méi)有出現(xiàn)活動(dòng)，1分完成少量任務(wù)，2分部分完成任務(wù)，3分幾乎完成任務(wù)，4分完成任務(wù)。信度、效度研究顯示[31]，CHOP INTEND是一種可靠、易于使用且耐受性良好的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法，適用于SMAⅠ型和其他功能較差的NMD嬰兒。

Finkel等[32]研究Nusinersen治療SMAⅡ型患者的效果，以CHOP INTEND作為測(cè)量治療前后運(yùn)動(dòng)功能變化的工具。Mendell等[33]應(yīng)用CHOP INTEND作為單劑量基因置換治療SMA研究的結(jié)果指標(biāo)，CHOP INTEND可監(jiān)測(cè)治療前后SMA患者運(yùn)動(dòng)功能的變化。CHOP INTEND對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的輕微變化極其敏感，適用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能較差且變化較小的患者。

5 PUL

PUL用于評(píng)估5歲以上可步行及不可步行DMD患者的上肢功能，可反映疾病的總體進(jìn)展和嚴(yán)重程度。PUL包括22個(gè)條目，第1個(gè)條目用于定義起始功能級(jí)別，其余21個(gè)條目分為3個(gè)維度：肩部4項(xiàng)，中部9項(xiàng)和遠(yuǎn)端8項(xiàng)[34]。研究表明[35]，PUL具有良好的信度和效度，可用于多中心研究。Pane等[36]研究發(fā)現(xiàn)，可步行DMD男孩也存在上肢受累；PUL和6MWT相關(guān)性一般，但在6MWT結(jié)果低于350 m的患者中，兩者相關(guān)性較好。Pane等[37]探討糖皮質(zhì)激素對(duì)不能步行的DMD患者(11～26歲)上肢功能的影響，并以PUL作為首要結(jié)局指標(biāo)，PUL可檢測(cè)出治療前后患者上肢功能的變化。

6 ULM

ULM是為不能步行的SMA患者設(shè)計(jì)的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估工具，包含9個(gè)條目，采用3級(jí)評(píng)分：2分無(wú)需任何幫助即可完成任務(wù)；1分通過(guò)改變方法完成任務(wù)，但不需他人身體協(xié)助；0分無(wú)法獨(dú)立完成[38-39]。Mazzone等[38]研究表明，ULM評(píng)估者間信度較好，ULM與HFMS有良好相關(guān)性。為期1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)[39]，ULM和HFMSE相關(guān)性較好，ULM反映SMA患兒上肢功能變化的敏感性較好。

為了解決ULM的天花板效應(yīng)和擴(kuò)大ULM的適用范圍，美國(guó)、英國(guó)和意大利學(xué)者合作推出ULM修訂版(Revised Upper Limb Module,RULM)。RULM共20個(gè)項(xiàng)目，第1個(gè)為功能類別識(shí)別項(xiàng)目，其余19個(gè)反映不同功能領(lǐng)域。Mazzone等[40]初步研究表明，RULM的評(píng)估者間信度較好，可用于多中心研究。另外，RULM的項(xiàng)目易于執(zhí)行和評(píng)分，評(píng)估人員可短時(shí)間完成評(píng)估，信度較好，年齡較小的SMA患者也能執(zhí)行任務(wù)。

7 小結(jié)

至今還沒(méi)有一個(gè)量表可以綜合全面地覆蓋所有NMD類型，故應(yīng)根據(jù)疾病類型、嚴(yán)重程度、患者年齡、評(píng)估目的等，選擇合適的測(cè)量工具，為臨床決策、療效評(píng)估及定期隨訪提供客觀可靠的數(shù)據(jù)。常用量表的比較總結(jié)于表1。

表1 NMD患者常用運(yùn)動(dòng)功能量表及其適用范圍