井淇，孫宏偉，邱卓英

1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市261053；2.中國ICF研究院，山東濰坊市261053；3.中國康復(fù)健康研究院，山東濰坊市261053；4.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市100068；5.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東濰坊市261053；6.中國康復(fù)研究中心康復(fù)信息研究所，北京市100068

殘疾是一個(gè)人權(quán)問題，也是一個(gè)衛(wèi)生健康問題，并影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。發(fā)展健康服務(wù)和健康相關(guān)服務(wù)，提升有功能障礙和殘疾者的康復(fù)需求，不僅關(guān)系到履行聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》要求，也影響聯(lián)合國2030發(fā)展議程相關(guān)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

據(jù)估計(jì)，世界上大約15%的人口經(jīng)歷過某種形式的殘疾[1]，1.1億～1.9億人在功能上存在嚴(yán)重或極端困難[2]。2010年《全球疾病負(fù)擔(dān)研究》強(qiáng)調(diào)，就殘疾調(diào)整壽命而言，肌肉骨骼疾病占世界健康狀況負(fù)擔(dān)的6.8%。由于不包括與腦卒中、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等相關(guān)的長(zhǎng)期影響健康的狀況，殘疾的真正負(fù)擔(dān)會(huì)被低估[3]。此外，隨著人口老齡化和全球流行病學(xué)模式轉(zhuǎn)向非傳染性疾病和不健康生活方式，這些數(shù)字還會(huì)進(jìn)一步上升[4]。大量的證據(jù)證明，殘疾人在獲得衛(wèi)生保健服務(wù)和康復(fù)服務(wù)方面面臨障礙[5-6]。如何滿足殘疾人群不斷增長(zhǎng)的一般和專業(yè)護(hù)理，尤其是康復(fù)等的需求，成為全球關(guān)注的問題[7-8]。

康復(fù)人力資源是提供康復(fù)服務(wù)、滿足人群康復(fù)需求的核心資源；目前從全球范圍來看，面臨著內(nèi)涵構(gòu)成界定有待完善、供給數(shù)量和質(zhì)量均不足的挑戰(zhàn)。通過康復(fù)高等教育可以培養(yǎng)更多的康復(fù)相關(guān)人才。本文希望通過梳理相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于康復(fù)人力資源的信息，探討國際視野下其在構(gòu)成、配置以及教育培訓(xùn)等方面的現(xiàn)狀、面臨的困難和挑戰(zhàn)，以期為康復(fù)高等教育的發(fā)展，康復(fù)人才培養(yǎng)體系等相關(guān)政策制定、規(guī)劃提供參考和借鑒。

1 康復(fù)人力資源的定義與分類

1.1 定義

康復(fù)人力資源屬于提供健康相關(guān)服務(wù)的人力資源。由于康復(fù)是多學(xué)科、跨領(lǐng)域的服務(wù)，并且要覆蓋所有類別的功能障礙和殘疾，因此對(duì)于康復(fù)人力資源的理解要基于對(duì)康復(fù)本身的理解。在健康領(lǐng)域，康復(fù)被理解為一項(xiàng)策略，目的是優(yōu)化經(jīng)歷或可能經(jīng)歷殘疾的人的身心能力和功能[9]。康復(fù)是為最大化維持功能，減少那些與他們生活環(huán)境相關(guān)健康狀況而導(dǎo)致殘疾的一系列干預(yù)措施和策略[10]。與健康有關(guān)的康復(fù)服務(wù)包括醫(yī)院照護(hù)、初級(jí)保健和社區(qū)環(huán)境的康復(fù)，包括使人能夠在與環(huán)境的相互作用中實(shí)現(xiàn)和保持最佳功能的所有措施?？祻?fù)人力資源所提供的康復(fù)服務(wù)將涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及社區(qū)和家庭等方面。康復(fù)人力資源是在康復(fù)相關(guān)環(huán)境中提供康復(fù)服務(wù)的人員，這些服務(wù)形態(tài)可以是預(yù)防性、治療性、康復(fù)性或支持性的。

1.2 相關(guān)國際分類

康復(fù)服務(wù)的綜合性決定了康復(fù)人力資源的多樣性。目前主要通過以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)展示康復(fù)人力資源的分類，一是國際勞工組織(International Labour Organization,ILO)發(fā)布的國際標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)分類(International Standard Classification of Occupations,ISCO)；二是相關(guān)國家所列康復(fù)人力資源統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2.1 ISCO涉及康復(fù)人力資源的分類

ISCO展示所有職業(yè)分類的構(gòu)成和定義，主要基于技術(shù)水平和技能專業(yè)化進(jìn)行分類，可分為群體分類、單元分類、次單元分類和子分類等。目前采用的是2008版(ISCO-08)[11]。盡管物理治療師(接受過物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)方面專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生)可能對(duì)需要康復(fù)的人擁有更廣泛的知識(shí)和診斷治療技能，但一些普通執(zhí)業(yè)醫(yī)師和全科醫(yī)生也具備康復(fù)環(huán)境的實(shí)踐知識(shí)；其他一些類型的人員也被認(rèn)為是提供全面醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)的關(guān)鍵，如衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)理、患者護(hù)理助理、社區(qū)康復(fù)衛(wèi)生工作者、營養(yǎng)師、矯形器制造者、輪椅維修工等，由于缺乏必要的數(shù)據(jù)，難以對(duì)其進(jìn)行分析。這里關(guān)于衛(wèi)生和康復(fù)服務(wù)相關(guān)的職業(yè)分類主要展示以下11個(gè)大類，各類職業(yè)在各國又有具體的分類。見表1。

1.2.2 相關(guān)國家康復(fù)人力資源分類

本研究從日本衛(wèi)生體系統(tǒng)計(jì)資料[12]人力資源分類中，選取與康復(fù)相關(guān)的人力資源進(jìn)行展示，數(shù)據(jù)時(shí)間為2014年。見表2。

其他國家也有部分統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。美國有5項(xiàng)可獲取數(shù)據(jù)的治療師分類：作業(yè)治療師、物理治療師、呼吸治療師、言語治療師和其他；澳大利亞僅有從2001年開始的物理治療師和言語治療師數(shù)據(jù)。其他國家盡管有相關(guān)數(shù)據(jù)，但比較有限，如只有物理治療師的數(shù)據(jù)[13]。除以上分類外，還包括精神衛(wèi)生康復(fù)、臨床心理、健康心理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和特殊教育等與康復(fù)相關(guān)的職業(yè)領(lǐng)域。

表1 ISCO-08衛(wèi)生和康復(fù)服務(wù)相關(guān)的職業(yè)分類

表2 日本康復(fù)相關(guān)的職業(yè)分類與人力資源統(tǒng)計(jì)

2 國際康復(fù)人力資源的配置分析

據(jù)估計(jì)，全世界有10億人存在某種形式的殘疾，需要醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，其中大多數(shù)生活在低收入和中等收入國家[13]。了解與健康有關(guān)的康復(fù)服務(wù)人力資源情況的復(fù)雜性在于，對(duì)所需人力資源沒有普遍采用的監(jiān)測(cè)框架或“金標(biāo)準(zhǔn)”。在衛(wèi)生系統(tǒng)中，不同類別的衛(wèi)生工作者可能提供不同形式的衛(wèi)生和康復(fù)服務(wù)。各地所需人員的具體組合將根據(jù)本地情況而有所不同。不同國家康復(fù)設(shè)施差別很大，關(guān)于康復(fù)人員的資料往往只是估計(jì)；特別在低收入和中等收入國家，相關(guān)數(shù)據(jù)仍然呈碎片化狀態(tài)。以上問題的原因部分由于缺乏共同的定義和分類，部分由于缺乏可用的統(tǒng)計(jì)資料和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)方法，還有就是缺少將康復(fù)人力資源納入監(jiān)測(cè)的政治意愿。

無論是在一般還是在特定需求上，患有慢性致殘性健康狀況和其他缺陷的人有更大的衛(wèi)生保健需求。這些需求中最突出的是對(duì)高質(zhì)量和無障礙康復(fù)服務(wù)的需求[14]。當(dāng)前人們普遍認(rèn)為，康復(fù)是殘疾人及其家庭的一項(xiàng)重要資源，直接有助于他們的福利以及社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。提供全面康復(fù)是一項(xiàng)極為復(fù)雜的任務(wù)，因?yàn)榭祻?fù)目標(biāo)不是由損傷驅(qū)動(dòng)的，而是圍繞個(gè)人的健康和社會(huì)需求。因此可以認(rèn)為，跨多個(gè)部門的系列、有針對(duì)性的康復(fù)服務(wù)，最適合殘疾人的需要[15]?？祻?fù)常常被看作是一項(xiàng)針對(duì)有缺陷人群的相對(duì)不重要的輔助服務(wù)。在衛(wèi)生政策規(guī)劃方面，康復(fù)需要仍然是次要的，而包括輔具服務(wù)在內(nèi)的專門性康復(fù)服務(wù)可及性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[16]。

在世界各地，殘疾人有許多未得到滿足的衛(wèi)生和康復(fù)需求，但在獲得主流衛(wèi)生保健服務(wù)方面仍面臨重要的障礙，導(dǎo)致較差的衛(wèi)生結(jié)果，這是低收入和中等收入國家的雙重負(fù)擔(dān)。改善與康復(fù)有關(guān)的衛(wèi)生職業(yè)的及時(shí)、全面和可靠數(shù)據(jù)的可用性和使用，是在康復(fù)方面采取有證據(jù)的人力資源發(fā)展策略的第一步。

有研究[13]通過測(cè)算與康復(fù)有關(guān)的衛(wèi)生專業(yè)人員的幫助對(duì)壽命損失年貢獻(xiàn)率進(jìn)行需求分析。由于康復(fù)的保健程序沒有國際標(biāo)準(zhǔn)分類，這些因素包括大多數(shù)非傳染性疾病和損傷，以及某些傳染病、產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期疾病和營養(yǎng)缺乏。調(diào)查顯示，在與康復(fù)有關(guān)的專職醫(yī)療專業(yè)人員的供應(yīng)方面存在巨大的國際差異(醫(yī)療從業(yè)人員除外)。中低收入國家的康復(fù)人力資源密度(2008年數(shù)據(jù)，每萬人不足0.5名)遠(yuǎn)低于高收入國家，這種趨勢(shì)與衛(wèi)生人力資源的情況相近。值得注意的是，世界衛(wèi)生組織193個(gè)會(huì)員國中，僅38%的國家發(fā)現(xiàn)與康復(fù)有關(guān)的衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)，如美洲僅有7個(gè)(占20%)國家有相關(guān)數(shù)據(jù)。6個(gè)有限的國家數(shù)據(jù)[1]中發(fā)現(xiàn)康復(fù)專家、全科醫(yī)師和其他醫(yī)療專家中康復(fù)專家比例不超過3%。全球92%的疾病負(fù)擔(dān)(以可歸屬的生命年來衡量)與康復(fù)相關(guān)的衛(wèi)生專業(yè)人員的配置密度相關(guān)(如物理治療師、作業(yè)治療師、聽力專家、職業(yè)治療師、矯形師、假肢學(xué)家、言語-語言病理學(xué)家等)。通過67個(gè)國家的相關(guān)數(shù)據(jù)展示壽命損失年數(shù)與康復(fù)相關(guān)的衛(wèi)生人員的相關(guān)性[17-18]?？傮w上，康復(fù)相關(guān)人力資源供給不足，特別在中低收入國家，如非洲撒哈拉以南國家等，這對(duì)于康復(fù)需求較大、疾病負(fù)擔(dān)很重的地方尤甚。

3 根據(jù)國際高等教育分類的相關(guān)內(nèi)容發(fā)展康復(fù)相關(guān)專業(yè)和課程

根據(jù)聯(lián)合國教科文組織(United Nations Educational,Scientific and Cultural Organization,UNESCO)頒布的《國際教育標(biāo)準(zhǔn)分類法》(International Standard Classification of Education,ISCED)——教育和培訓(xùn)領(lǐng)域2013[19]，涉及康復(fù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目總結(jié)于表3。

此外，與康復(fù)相關(guān)的課程內(nèi)容分散在相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域中，如編碼為9012的醫(yī)學(xué)中包括聽力學(xué)、精神病學(xué)；0913的護(hù)理和助產(chǎn)學(xué)中包括社區(qū)護(hù)理學(xué)、殘疾人醫(yī)療照護(hù)、精神病護(hù)理等；當(dāng)然還有其他與康復(fù)相關(guān)的內(nèi)容，如康復(fù)工程等，由于沒有單獨(dú)作為一個(gè)學(xué)科分類，在此沒有展示。

根據(jù)綜合分析，有研究[20]將以下6項(xiàng)“康復(fù)人力資源的挑戰(zhàn)”列為優(yōu)先進(jìn)行進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。①監(jiān)控供給需求：考慮康復(fù)需求。②提供數(shù)據(jù)來源：需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造。③確保對(duì)整個(gè)康復(fù)工作隊(duì)伍進(jìn)行研究，包括跨服務(wù)水平的研究。④人員配備不足的地區(qū)：教育、吸引力和遠(yuǎn)程服務(wù)的增加。⑤使政策選擇適應(yīng)不同的情況(如農(nóng)村和城市)，甚至在一個(gè)國家內(nèi)。⑥在相互依存的世界范圍內(nèi)制定國際解決方案。

4 康復(fù)人力資源配置和發(fā)展與康復(fù)高等教育的關(guān)系

康復(fù)服務(wù)業(yè)的發(fā)展對(duì)康復(fù)人力資源的需求，是康復(fù)教育發(fā)展的動(dòng)因?？祻?fù)人力資源發(fā)展不斷對(duì)康復(fù)高等教育結(jié)構(gòu)調(diào)整提出新的要求，并促進(jìn)高等教育的體系建設(shè)、學(xué)科專業(yè)建設(shè)和教育結(jié)構(gòu)調(diào)整；而康復(fù)高等教育的專業(yè)、層次、類型以及區(qū)域結(jié)構(gòu)的發(fā)展與優(yōu)化，有助于提升康復(fù)人力資源滿足康復(fù)服務(wù)業(yè)發(fā)展的要求，并優(yōu)化人力資源存量，從而為國家康復(fù)服務(wù)業(yè)的發(fā)展提供康復(fù)人力資源儲(chǔ)備。兩者的關(guān)系可用圖1表示。

圖1 康復(fù)人力資源配置與康復(fù)高等教育關(guān)系

表3 康復(fù)相關(guān)教育分類及內(nèi)容

5 康復(fù)人力資源配置對(duì)發(fā)展康復(fù)高等教育的啟示

5.1 高等康復(fù)教育的規(guī)模要適應(yīng)國家對(duì)康復(fù)人力資源配置的需求

與國際趨勢(shì)相似，我國也面臨著殘疾發(fā)生率提升、人口老齡化、慢性非傳性疾病流行等多個(gè)因素的挑戰(zhàn)，日益增長(zhǎng)的康復(fù)需求對(duì)我國康復(fù)人力資源提出了更高要求。目前有研究表明[21]，每個(gè)殘聯(lián)系統(tǒng)殘疾人康復(fù)機(jī)構(gòu)在崗人員數(shù)由2012年的33.89人下降到2016年28.33人，說明供需匹配需進(jìn)一步增強(qiáng)。我國康復(fù)教育事業(yè)起步相對(duì)較晚，從我國殘聯(lián)系統(tǒng)康復(fù)機(jī)構(gòu)在崗人員角度看，總量減少趨勢(shì)尚未扭轉(zhuǎn)，相對(duì)不足的形勢(shì)仍然嚴(yán)峻；其中高水平專業(yè)人員占比還相對(duì)較少，需進(jìn)一步優(yōu)化；培養(yǎng)培訓(xùn)工作有待加強(qiáng)。目前，我國開展康復(fù)專業(yè)的學(xué)校400余所，康復(fù)專業(yè)?？萍耙陨袭厴I(yè)生2萬人左右，當(dāng)前培養(yǎng)人才的體系還不能滿足快速增長(zhǎng)的多層次康復(fù)需求，這種供需不匹配狀況亟待解決。

高等教育是培養(yǎng)人才的重要方式，目前的現(xiàn)狀和需求趨勢(shì)，提示我國康復(fù)高等教育體系亟待進(jìn)一步完善與優(yōu)化，需要根據(jù)我國的發(fā)展實(shí)際，結(jié)合實(shí)際需求和類別，盡快加大康復(fù)高等人才培養(yǎng)力度，從康復(fù)高等教育頂層設(shè)計(jì)出發(fā)，構(gòu)建符合中國國情的康復(fù)高等教育政策架構(gòu)和規(guī)劃內(nèi)容。

5.2 完善康復(fù)高等教育體系和學(xué)科專業(yè)體系

現(xiàn)代康復(fù)高等教育體系應(yīng)當(dāng)包括教育、培訓(xùn)、認(rèn)證以及職業(yè)發(fā)展，還涉及高等教育的層次體系、學(xué)科專業(yè)體系、考核認(rèn)證體系等。這一方面是康復(fù)學(xué)科發(fā)展的要求，另一方面也是康復(fù)人力資源發(fā)展的需要，其內(nèi)涵要根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)需求、康復(fù)服務(wù)發(fā)展，不斷更新變化。而目前康復(fù)教育面臨著教育層次相對(duì)不高、證書與認(rèn)證體系不健全等問題，對(duì)許多康復(fù)相關(guān)的職業(yè)界定不明晰，缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃和認(rèn)證?？偨Y(jié)國際標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)別國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提示我國需要從構(gòu)建多學(xué)科、跨專業(yè)、多層次康復(fù)高等教育體系，構(gòu)建和完善康復(fù)高等教育學(xué)科專業(yè)體系，以及建立康復(fù)人力資源教育、考核和認(rèn)證體系等3個(gè)方面著手，構(gòu)建學(xué)科門類齊全、適應(yīng)實(shí)際需求、具有國際化視野的綜合康復(fù)高等教育體系。此外，還要注意跨學(xué)科專業(yè)的教育培訓(xùn)和繼續(xù)教育，培養(yǎng)復(fù)合性人才，提升相關(guān)人員在不同環(huán)境的工作和適應(yīng)能力，掌握ICF理論與方法，學(xué)習(xí)全科醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療技術(shù)以及殘疾相關(guān)的知識(shí)與技能，使其具有多學(xué)科、跨學(xué)科背景，具備較高康復(fù)相關(guān)知識(shí)素養(yǎng)，更好地為康復(fù)事業(yè)和健康事業(yè)服務(wù)。

5.3 根據(jù)國際化的標(biāo)準(zhǔn)和理論完善康復(fù)高等教育的層次和學(xué)科專業(yè)體系

康復(fù)高等教育是發(fā)展和配置康復(fù)人力資源的重要途徑。有研究發(fā)現(xiàn)[22]，美國本科職業(yè)康復(fù)咨詢師不能勝任康復(fù)咨詢工作，需要至少有碩士研究生學(xué)歷；而有研究發(fā)現(xiàn)[23]，康復(fù)輔具專業(yè)人員可通過在線網(wǎng)絡(luò)課程提升自身的服務(wù)能力。目前我國康復(fù)教育體系已經(jīng)初步成型，但仍然不適應(yīng)發(fā)展的需要，尚未形成綜合的高等教育層次和學(xué)科專業(yè)架構(gòu)。應(yīng)根據(jù)康復(fù)服務(wù)體系的發(fā)展現(xiàn)狀、康復(fù)需求、“健康中國”戰(zhàn)略進(jìn)行專業(yè)設(shè)置和體系建立。一方面可基于ISCO和ISCED等康復(fù)相關(guān)的國際職業(yè)分類和教育分類，在ICF[24-27]有關(guān)功能和殘疾的分類理論與方法指導(dǎo)下，加強(qiáng)我國康復(fù)高等教育的層次和學(xué)科專業(yè)體系設(shè)置的國際化水平，打造具有國際視野的康復(fù)高等教育體系，并根據(jù)康復(fù)科學(xué)體系的發(fā)展要求，探討建立康復(fù)高等教育的學(xué)科專業(yè)架構(gòu)以及核心課程體系；另一方面也要基于我國國情，將具有我國特色的中醫(yī)藥相關(guān)康復(fù)專業(yè)人才納入到學(xué)科專業(yè)體系中去。還要根據(jù)國際相關(guān)教育專業(yè)與課程設(shè)置要求，進(jìn)一步優(yōu)化和提升現(xiàn)有康復(fù)學(xué)科專業(yè)和課程設(shè)置，并與國際專業(yè)協(xié)會(huì)的教育培訓(xùn)和人員認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接。