黃娟 胡維 熊丹

糖尿病是現(xiàn)代社會(huì)的高發(fā)病，我國(guó)的糖尿病患者約有1.1億，且發(fā)病患者呈低齡化趨勢(shì)［1］。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖的內(nèi)環(huán)境中，易導(dǎo)致患者發(fā)生失明、腎衰竭和出現(xiàn)心血管疾病等，并隨著病情加重而威脅患者的生命質(zhì)量［2］。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是其中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，有研究表明糖尿病患者中至少有10%在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)DPN［3］。目前人們對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的誘發(fā)機(jī)理未有明確定論。有研究發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激狀態(tài)貫穿于糖尿病的病程進(jìn)展，對(duì)體內(nèi)的生物大分子活性（如DNA、脂蛋白、脂質(zhì)）造成較大的傷害，引起機(jī)體的生理功能紊亂，氧化應(yīng)激在糖尿病患者中較為明顯，患者的丙二醛（malondialdehyde，MDA）等過(guò)氧化產(chǎn)物水平上升［4］。血清內(nèi)低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平可反映患者體內(nèi)的糖脂代謝水平［5］。張濤靜等［6］認(rèn)為血清LDL可刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等分泌各類炎性因子，從而改變神經(jīng)細(xì)胞的微環(huán)境，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能異常。有研究發(fā)現(xiàn)LDL在糖尿病患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)作用下形成糖脂混合物附著于血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致患者的毛細(xì)血管輸血功能異常，刺激DPN的發(fā)生及發(fā)展［7］。本研究擬探討血清中LDL與DPN發(fā)生的關(guān)系，以便為DPN的預(yù)防提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇166例在2016年4月至2017年3月在我院接受治療的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者。將患者分為非DPN組（該組患者未發(fā)現(xiàn)DPN），94例，男性53例，女性41例，年齡范圍44.3～59.6歲，平均年齡（55.3±4.9）歲，糖尿病病程（7.4±2.3）年，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.3±3.5）kg/m2；DPN組（T2DM患者被診斷有DPN并發(fā)癥），72例，男性43例，女性29例，年齡范圍45.1～67.2歲，平均年齡（57.2±6.7）歲，糖尿病病程（8.4±2.7）年，BMI為（24.1±3.3）kg/m2，DM診斷流程參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年制定的中國(guó)T2DM防治指南［5］：空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）＞7.0 mmol/L或餐后2 h血葡萄糖（2 hours postprandial blood glucose，2hPG）高于11.1 mmol/L。本研究受試者的排除標(biāo)準(zhǔn)為：受試者患有內(nèi)分泌失調(diào)癥；受試者體內(nèi)有心肺、肝腎等重要臟器衰竭、受試者近期服用激素類藥物；受試者患有高血壓?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?shū)，且本研究經(jīng)倫理委員會(huì)許可。2組患者的性別、年齡、BMI、糖尿病病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢測(cè)方法

稱量受試者身高與體重，測(cè)量3次去平均值。受試者均采集空腹靜脈血及尿液，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀（PUZS-300，南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測(cè)糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、MDA、空腹C肽、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血鈣濃度、血磷濃度。血清中LDL含量檢測(cè)應(yīng)用紫外分光光度儀（T6系列，北京普析通用儀器有限責(zé)任公司）。并記錄患者收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。

1.3 DPN評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（Toronto clinical scoring system，TCSS）［6］對(duì)受試者進(jìn)行糖尿病周圍神經(jīng)病變分級(jí)測(cè)試，測(cè)試前將房間溫度調(diào)整至25℃左右，并使受試者心理狀態(tài)穩(wěn)定、放松。胼胝或傷口處不作為檢測(cè)部位。采用Semmes-Wein-stein法進(jìn)行觸壓覺(jué)測(cè)試（檢測(cè)3次，受試測(cè)試回答均正確0分，出現(xiàn)1次錯(cuò)誤1分，2次以上錯(cuò)誤2分）；通過(guò)音叉測(cè)試受試者振動(dòng)覺(jué)靈敏度（檢測(cè)3次，受試測(cè)試回答均正確0分，出現(xiàn)1次錯(cuò)誤1分，2次以上錯(cuò)誤2分）；使用Tip-Therm（Germany）涼溫覺(jué)檢查器（受試者溫度覺(jué)異常，2分；溫度感覺(jué)均正常，0分）；通過(guò)壓力針測(cè)試受試者的疼痛（受試者針刺痛覺(jué)缺失，2分，針刺痛覺(jué)均存在，0分）。DPN分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)DPN 0～5分；輕度6～8分；中度9～11分；DPN，重度12～19分。糖尿病周圍神經(jīng)病變分級(jí)測(cè)試專業(yè)醫(yī)務(wù)人員檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)分析計(jì)量數(shù)據(jù)。采用Pearson相關(guān)分析評(píng)估相關(guān)指標(biāo)與血清LDL相關(guān)性。對(duì)自變量進(jìn)行分組與轉(zhuǎn)換后，采用多因素Logistic逐步回歸分析DPN的相關(guān)因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床資料比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，DPN組患者的HbAlc含量、MDA、LDL水平顯著高于非DPN組患者（P＜0.05）；DPN組患者的空腹C肽水平顯著低于非DPN組患者（P＜0.05）；2組患者的血鈣濃度、血磷濃度、BUN水平、SBP、DBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 非DPN組和DPN組患者基本臨床資料分析Table 1 The basic clinical data analysis of Non-DPN group and DPN group

2.2 血清LDL水平與臨床指標(biāo)相關(guān)性

通過(guò)相關(guān)性分析血清LDL水平與患者臨床指標(biāo)相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)血清LDL水平與患者HbAlc、BUN呈正相關(guān)（P＜0.05）；與血鈣水平、血磷水平、Scr水平、空腹C肽呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與患者的SBP、DBP（P＞0.05）無(wú)關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 血清LDL水平與患者臨床指標(biāo)相關(guān)性分析Table 2 The correlation analysis of serum LDL levels and clinical indicators of patients

2.3 多元Logistic回歸分析DPN的影響因素

以DPN為因變量，以患者的血清LDL、Hb Alc、BMI、BUN、血鈣水平、血磷水平、Scr水平、空腹C肽為自變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)LDL、HbA1c與DPN呈正相關(guān)；空腹C肽與DPN呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 多元logistic回歸分析LDL與DPN關(guān)系Table 3 Analysis of the relationship between LDL and DPN by multiple logistic regression analysis

3 討論

2型糖尿病患者由于血糖較高，體內(nèi)的糖脂代謝異常，并誘發(fā)患者產(chǎn)生各類并發(fā)癥。DPN臨床癥狀表現(xiàn)形式較為復(fù)雜，易與其它疾病相混，因而臨床診斷較為困難［8］。DPN主要發(fā)生在感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，患者出現(xiàn)的癥狀可包括肢體出現(xiàn)局部瘙癢，手足運(yùn)動(dòng)遲緩麻木，嚴(yán)重時(shí)患者肌肉乏力、萎縮進(jìn)而出現(xiàn)癱瘓癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［9］。沈娟等［10］發(fā)現(xiàn)患者的年齡、糖尿病病程與T2DM的發(fā)病有一定相關(guān)性，認(rèn)為機(jī)體衰老時(shí)器官功能的調(diào)節(jié)隨之下降，對(duì)胰島B細(xì)胞分泌胰島素的能力產(chǎn)生影響。本研究發(fā)現(xiàn)2組的年齡、糖尿病病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是納入研究的患者個(gè)體差異導(dǎo)致的。MDA是體內(nèi)脂類物質(zhì)遭受自由基攻擊后斷裂形成的氧化產(chǎn)物［11］。本研究發(fā)現(xiàn)DPN組的MDA水平高于非DPN組患者，提示MDA水平與DPN的發(fā)生密切相關(guān)，可能是糖尿病患者體內(nèi)的抗氧化能力下降，無(wú)法有效清除MDA，導(dǎo)致毛細(xì)血管功能障礙，供給神經(jīng)細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)因子相應(yīng)減少，促使DPN的發(fā)生。因此，通過(guò)血清LDL-C水平評(píng)估DPN疾病程度有較高的臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)血清LDL水平與患者HbAlc、BUN呈正相關(guān)。HbAlc、BUN在一定程度上反映患者的糖尿病嚴(yán)重程度，這表明血清LDL水平同樣可以作為反映糖尿病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。楊曉暉等［12］納入246例T2DM患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)LDL和患者的HbA1c呈正相關(guān)，但與BUN無(wú)明顯相關(guān)性。這可能是由于血清BUN水平受患者的飲食、用藥情況等較多因素的影響，導(dǎo)致臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)波動(dòng)較大，提示研究前需對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行篩選，以減少對(duì)研究結(jié)果的影響因素。臨床數(shù)據(jù)經(jīng)多因素Logistic逐步回歸分析糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)該癥狀的發(fā)生與LDL、HbA1c與DPN呈正相關(guān)；空腹C肽與DPN呈負(fù)相關(guān)。血鈣和血磷水平和神經(jīng)水平的興奮性密切相關(guān)，而胰島細(xì)胞分泌產(chǎn)生胰島素時(shí)可同時(shí)產(chǎn)生等量的C肽，空腹C肽可反映糖尿病患者的胰島素水平［13-15］。Edwards等［16］回顧性分析62例糖尿病患者后認(rèn)為HbA1c、LDL-C水平是糖尿病患者并發(fā)癥增多的相關(guān)因素。這說(shuō)明血清LDL水平與糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變密切相關(guān)，糖尿病患者的血糖異常誘發(fā)脂質(zhì)代謝異常，血清LDL在相關(guān)氧化酶的催化作用下可能導(dǎo)致患者血清HbAlc、BUN的代謝進(jìn)一步紊亂，加速神經(jīng)組織病變，提示在對(duì)DPN的治療中需密切監(jiān)測(cè)患者血清LDL水平，以便評(píng)估患者的預(yù)后，并實(shí)施合理的治療措施。由于本研究采用橫斷面設(shè)計(jì)方案探討血清LDL水平與DPN的相關(guān)性，并不能確定血清LDL水平是DPN的危險(xiǎn)因素。因此，需進(jìn)一步采用隊(duì)列研究的方式來(lái)論證LDL水平對(duì)DPN的作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)兼有周圍神經(jīng)病變并發(fā)癥的2型糖尿病患者的血清LDL水平較單純2型糖尿病患者偏高，是糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)因素。血清LDL水平與患者相關(guān)糖脂代謝指標(biāo)密切相關(guān)，需進(jìn)一步研究其相關(guān)的分子機(jī)制。