孫春榮 黃琳娜崔曉陽楊霽

老年重癥肺炎患者大多身體機(jī)能衰退，身體代謝能力下降，并常伴發(fā)炎癥感染，易導(dǎo)致老年患者預(yù)后不良［1］。因此，對老年重癥肺炎患者病情進(jìn)行早期診斷對提高治療效果有重要的臨床價(jià)值。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是臨床常作為感染性疾病炎性反應(yīng)的評估指標(biāo)，但PCT特異性低，評估炎性反應(yīng)的假陽性率偏高，糖脂代謝異常、肥胖等因素均可誘導(dǎo)該指標(biāo)水平上升［2］。超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是一種機(jī)體因細(xì)菌感染等刺激后肝細(xì)胞分泌的炎性因子，可在較短時(shí)間內(nèi)顯著上升，具有抗感染功能，體內(nèi)炎癥程度減弱后可較快恢復(fù)正常水平［3］。老年重癥肺炎患者體內(nèi)免疫功能紊亂，炎性因子分泌異常，而hs-CRP與老年重癥肺炎的相關(guān)性研究較少［4］。本研究通過檢測老年重癥肺炎患者不同病程中血清hs-CRP的水平變化，以期為早期評估該類患者病情提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

83例老年重癥肺炎患者自2016年6月至2017年9月在我院就診，其中男性51例，女性32例，年齡63～79歲，平均年齡（72.6±6.4）歲，按照患者預(yù)后效果分組，其中57例患者預(yù)后較好，納入A組，男性32例，女性25例，平均年齡（67.29±5.42）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（5.32±1.23）kg/m2，11例有糖尿病史。26例患者預(yù)后不良，治療無效，納入B組，男性19例，女性7例，平均年齡（73.42±4.34）歲，BMI為（6.13±1.31）kg/m2，6例有糖尿病史。同時(shí)記錄患者的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分。2組患者的性別、年齡、BMI、糖尿病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于60歲；近2個(gè)月內(nèi)接受激素或抗炎藥物治療；患者肝腎功能不全；患者病歷資料不完整；伴發(fā)腫瘤等重大疾病。

1.2 研究方法

患者接受治療后第1、4、7天對患者靜脈取血，采用ELISA檢測hs-CRP、PCT水平，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔，空白對照孔，對標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行梯度濃度稀釋，每孔加入80 μL標(biāo)準(zhǔn)品及樣本后，加入20 μL生物素標(biāo)記的抗體，置于37℃孵育30 min，棄去液體后加入HRP標(biāo)記的二抗，輕輕混勻后置于37℃孵育30 min，經(jīng)TBST溶液清洗后加入30 μL TMB顯色，孵育15 min后，加入終止液以終止反應(yīng)，檢測450 nm激發(fā)光條件下各孔OD值。

1.3 患者療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

老年重癥肺炎患者治療痊愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀（包括呼吸困難、咳嗽）等消失，肺功能正常，血液生化指標(biāo)無異常，呼吸道細(xì)菌學(xué)檢查陰性；治療顯效標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀基本消失，肺功能有一定恢復(fù)，血液生化指標(biāo)大部分正常，細(xì)菌學(xué)檢查有少部分呈陽性；治療有效標(biāo)準(zhǔn)：患者治療后呼吸困難、咳嗽等癥狀有一定程度減輕，血液生化指標(biāo)有一部分正常，病原學(xué)檢查有部分呈陽性；治療無效：患者治療后呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀無改善或加重。治療總有效患者包括治療后治愈、顯效和有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析討論患者預(yù)后因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組和B組患者血清PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分的變化

B組患者第7天的血清PCT水平升至（5.73±1.13）ng/mL，顯著高于A組患者（P＜0.05）；B組患者第7天的血清hs-CRP水平升至（6.84±0.45）ng/mL，顯著高于A組患者（P＜0.05）；B組患者第7天的APACHEⅡ 評分為（34.62±5.27），顯著高于A組患者（P＜0.05）；A組患者在治療過程中PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分逐漸下降，B組各指標(biāo)水平逐漸升高（P＜0.05），見表1。

表1 2組血清PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分分析Table 1 Analysis of serum PCT，hs-CRP and APACHEⅡscores in 2 groups

2.2 多因素Logistic回歸分析老年重癥肺炎患者影響因素

以患者是否預(yù)后良好為因變量，并以患者的性別、BMI、糖尿病史、PCO2、PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分是老年重癥肺炎患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 老年重癥肺炎患者預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors for poor prognosis in elderly patients with severe pneumonia

表3 PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分預(yù)測老年重癥肺炎患者預(yù)后的效能Table 3 Prognostic value of serum PCT，hs-CRP and APACHEⅡscores in elderly patients with severe pneumonia

2.3 PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分預(yù)測老年重癥肺炎患者預(yù)后不良的效能

PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分預(yù)測患者預(yù)后不良的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.756（0.658～0.837）、0.834（0.518～0.916）、0.812（0.664～0.938），單獨(dú)檢測是以hs-CRP預(yù)測效能最好。3項(xiàng)聯(lián)合檢查可以預(yù)測的檢驗(yàn)效能，AUC達(dá)0.864（0.691～0.946），敏感性和特異性分別為85.8%和86.4%（表3，圖1）。

3 討論

呼吸道及肺部感染是老年重癥肺炎患者常見并發(fā)癥，及時(shí)評估患者的炎癥狀態(tài)對預(yù)后有重要臨床價(jià)值，大多數(shù)老年患者免疫低下，炎癥感染對老年重癥肺炎患者的病情有較大影響，可導(dǎo)致其病情惡化［5］。因此，及時(shí)評估老年重癥肺炎患者病情對提高治療效果有重要價(jià)值。

PCT是一種常用的臨床評估機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)。農(nóng)賢剛等［6］研究發(fā)現(xiàn)肺炎患者炎癥感染5 h后血清PCT水平有一定程度上升，對評估患者的炎癥反應(yīng)有重要價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)PCT在體內(nèi)不易降解，患者在經(jīng)治療后炎性反應(yīng)減輕后仍可維持較高的水平［7］。因此PCT的靈敏度受到一定的限制。hs-CRP是體內(nèi)肝臟在外界刺激下分泌的炎性因子，正常狀態(tài)下血清hs-CRP水平較低，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后其水平可顯著上升［8］。M??tt?等［9］研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP對評估老年重癥肺炎患者的炎癥反應(yīng)程度，且結(jié)合其它指標(biāo)可顯著提高判斷效能。APACHEⅡ評分可對患者病情程度作出有效評估，對患者的治療及預(yù)后提供一定指導(dǎo)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者的PCT、hs-CRP、APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明hs-CRP、PCT、APACHEⅡ評分均與老年重癥肺炎患者的發(fā)病有密切相關(guān)，較高的hs-CRP水平提示患者預(yù)后不良。有研究發(fā)現(xiàn)患者炎癥反應(yīng)程度上升可導(dǎo)致hs-CRP水平上升，提示hs-CRP可反應(yīng)患者的炎癥反應(yīng)指標(biāo)［11］，與本研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好的A組患者血清hs-CRP水平低于B組，提示A組患者的炎癥反應(yīng)程度較輕，與已有研究一致［12］。徐瑜等［13］檢測64例老年重癥肺炎患者血清hs-CRP水平，發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平變化與患者的炎性反應(yīng)相關(guān)性較小。這可能是重癥肺炎的病因較為復(fù)雜導(dǎo)致的，也可能是患者的用藥方案不一致誘發(fā)體內(nèi)的炎性反應(yīng)程度出現(xiàn)差異，這需擴(kuò)大研究對象數(shù)量并優(yōu)化患者的選擇方案。

圖1 PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分預(yù)測老年重癥肺炎患者預(yù)后不良的ROC曲線Figure 1 PCT，hs-CRP and APACHEⅡscores predict the ROC curve of poor prognosis in elderly patients with severe pneumonia

本研究進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析探討老年重癥肺炎患者的影響因素，發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平及APACHEⅡ評分是患者預(yù)后的影響因素。韓利等［14］研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分較低的重癥肺炎患者h(yuǎn)s-CRP水平較低，與本研究一致。老年重癥肺炎患者血清的hs-CRP水平上升后，可促進(jìn)IL-4、TNF-α等炎性因子分泌，進(jìn)一步加重體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，對患者的機(jī)能產(chǎn)生不利影響。王立民等［15］研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者h(yuǎn)s-CRP水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性較好，低hs-CRP水平的患者機(jī)體受炎性反應(yīng)損傷程度較輕。有研究發(fā)現(xiàn)58例老年重癥肺炎患者治療后血清hs-CRP水平顯著下降，可作為評估體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)［16］。Livnat等［17］發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP水平的變化與重癥肺炎患者的預(yù)后密切相關(guān)。本研究通過ROC曲線進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分均有評估患者預(yù)后的效能，其中hs-CRP單獨(dú)檢測預(yù)測效能最好，通過三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢查可以提高預(yù)測的效能，這說明hs-CRP具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，血清hs-CRP水平上升提示患者可能預(yù)后不良，該指標(biāo)聯(lián)合APACHEⅡ評分可對評估老年重癥肺炎患者疾病程度有重要價(jià)值，血清hs-CRP和APACHEⅡ評分較高的需及時(shí)采取針對性的臨床治療減輕體內(nèi)炎性反應(yīng)，以改善患者預(yù)后。