★ 陶淑娟 程志昆 楊娟 焦萍麗 杜若（.銅陵市中醫(yī)醫(yī)院 安徽 銅陵 44000；.銅陵市人民醫(yī)院 安徽 銅陵 44000）

原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一［1］。惡性腫瘤患者由于對疾病的恐懼、擔心治療效果及費用、生活能力的下降及對家庭和社會的負擔等因素，往往存在焦慮或抑郁等不良心理［2］。焦慮、抑郁等消極心理行為加速了腫瘤患者的惡化過程［3］。及時給予必要的護理措施和心理干預(yù)對提高其生活質(zhì)量，增強其信心，改善其心身反應(yīng)過程，具有重要臨床意義［4］。有研究證實，采取中醫(yī)護理措施，對肝癌患者有較好的效果，更能提高患者生活質(zhì)量［5］。對166例肝癌患者中顯示有焦慮的患者87例進行揉按四關(guān)穴護理配合心理干預(yù)對緩解焦慮癥狀的情況記錄如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源本研究入組病例數(shù)87例，均為2015年11月―2017年10月銅陵市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院患者。

1.2 納入標準（1）已確診為肝癌的住院患者；（2）患者神志清楚，能配合完成焦慮自評量表（SAS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進行焦慮評分；（4）患者接受穴位揉按及心理干預(yù)治療；（5）所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標準有以下任何情況的其中之一者，必須排除：（1）住院期間死亡患者（2）對穴位揉按及心理干預(yù)排斥者；（3）不能配合完成入院時和出院時兩次焦慮評分的患者；（4）未簽署知情同意書患者。

1.4 分組方法對2015年11月―2017年10月銅陵市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院166例肝癌患者采用焦慮自評量表（SAS）進行焦慮評分，≥53分為焦慮。測評由護士發(fā)送評分表并指導(dǎo)完成。結(jié)果顯示有焦慮患者87例。將87例患者隨機分入心理干預(yù)組44例、穴位揉按聯(lián)合組43例。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2 護理方案

2.1 揉按四關(guān)穴明代徐鳳第一次在《針灸大全》中提到四關(guān)穴的定位：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，太沖、合谷是也”［6］。合谷穴［7］在手背，第2掌骨橈側(cè)的中點；太沖穴［8］在足背，第1、第2跖骨間，跖骨底結(jié)合部前方凹陷中，或觸及動脈搏動。每天選擇非輸液及其他治療時間，由責(zé)任護士拇指指腹揉按（用拇指指面按于治療部位，腕部放松，依靠腕關(guān)節(jié)做主動的環(huán)形擺動，使指面做輕柔、小幅度的環(huán)旋揉動、頻率每分鐘為120～160次。）患者兩側(cè)合谷穴、兩側(cè)太沖穴，以患者感覺酸脹且能耐受為度。每穴5～7min，總計20～30min。

2.2 心理干預(yù)心理干預(yù)治療具體做法如下：（1）心理治療 由本院心理咨詢室醫(yī)師在患者確診焦慮后，針對患者體化差異制定治療方案進行1次集中治療，時長為2h。（2）認知行為干預(yù) 由責(zé)任護士向患者講解所肝癌及心理學(xué)的相關(guān)知識，以真誠的話語解釋情緒與疾病的關(guān)系，在整個住院期間鼓勵和安慰患者以積極的心態(tài)面對疾病和治療，減少顧慮，提高戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。（3）家庭干預(yù) 家庭干預(yù)對于緩解患者的焦慮心理起重要作用。指導(dǎo)患者家屬正確面對患者病情，取得家屬的支持和配合。鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)愛和幫助，主動、耐心地與患者進行溝通，了解患者的需要，解除患者的后顧之憂。

2.3 評分標準兩組患者出院時由護士發(fā)送評分表并指導(dǎo)完成。評分≥53分為焦慮。Zung編制的焦慮自評量表，用于評定焦慮病人過去1周的的主觀感受，信效度較高。該表共20個項目組成，每一個項目相當于一個有關(guān)癥狀。評分為4個等級，1分表示“從無或很少有”，2分表示“有時有”，3分表示“經(jīng)常有”，4分表示“全部時間有”。若SAS標準分＜50分表示無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。一般取53分為焦慮分界值［9］。1959年由Hamilton于編制的漢密爾頓焦慮量（HAMA）表包括14個項目，每項分5級評定。該表為經(jīng)典量表，主要用于評定神經(jīng)癥及其他病人的焦慮癥狀的嚴重程度［10］。2.4 統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料采用 表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用量獨立樣本t檢驗或u檢驗。組間計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05作為療效差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 SAS評分比較兩組患者入院時評分比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者出院時SAS評分均較入院時減低（P＜0.05）；出院時聯(lián)合組比心理干預(yù)組SAS評分更低（P＜0.05），SAS評分≥53例數(shù)明顯減少，（P＜0.05）見表2。

表2 兩組患者兩次SAS評分比較（ ）

3.2 HAMA評分比較兩組患者入院時評分無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者出院時HAMA評分均降低（P＜0.05）；出院時聯(lián)合組比心理干預(yù)組HAMA評分更低（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后HAMA評分比較（ ）

3.3 臨床療效干預(yù)后心理干預(yù)組總有效率為65.9%，穴位揉按聯(lián)合組總有效率為86.1%，穴位揉按聯(lián)合組臨床有效率明顯高于西醫(yī)干預(yù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者臨床療效比較 n（%）

4 討論

癌癥的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后均與心理社會因素有關(guān)，目前被公認為是心身疾病之一。癌癥患者病后有明顯的心理變化。有報道顯示，癌癥患者焦慮的檢出率高達83.3%［11］。由于癌癥類型、評估方法有別，焦慮的檢出率也有所差異，作者對本科室兩年的肝癌住院患者166例采用焦慮自評量表（SAS）進行焦慮評分，≥53分為焦慮。焦慮的檢出率為52.4%。如此高的檢出率說明患者承受著癌癥給身體和心理帶來的雙重折磨。鑒于此，我科對肝癌焦慮患者及時給予心理干預(yù)治療，干預(yù)治療后44例焦慮患者出院時SAS評分（56.02±4.31）、HAMA評分（9.44±2.69）較入院時 SAS評分（60.42±6.38）、HAMA評分（10.32±3.47）均降低（P＜0.05）。出院時SAS評分≥53的焦慮患者20例，HAMA評分總86.1率72.7%。在心理干預(yù)的基礎(chǔ)上結(jié)合四關(guān)穴穴位揉按治療。聯(lián)合治療后，出院時SAS評分（47.56±9.03）、HAMA評分（8.65±2.73）較入院時SAS評分（60.21±5.51）、HAMA評分（10.67±3.5）均降低（P＜0.05）。出院時SAS評分≥53的焦慮患者12例，HAMA評分總有效率86.1%。可見穴位揉按、心理干預(yù)均能有效緩解肝癌患者的焦慮癥狀，聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單純心理干預(yù)治療。

在中醫(yī)相關(guān)文獻中，肝癌大略應(yīng)屬于肝積、積聚、黃疽、脅痛等范疇。臨床中焦慮和抑郁癥狀辨證分型以“肝氣郁結(jié)”為多見。中醫(yī)治則當以“疏肝解郁、平肝潛陽”為先?！八年P(guān)穴”，最早見于《靈樞·九針十二原》：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟”［12］。明代·楊繼洲的《針灸大成》：“四關(guān)者，五臟有六腑，六腑有十二原，出于四關(guān)，太沖、合谷是也”［13］。此處道出雙側(cè)合谷、雙側(cè)太沖，兩兩配合是為“四關(guān)穴”。十二原是臟腑原氣經(jīng)過和聚集之俞穴，主治五臟六腑之疾病。而“十二原出于四關(guān)”，更體現(xiàn)“四關(guān)穴”在治療臟腑病的重要功能。合谷穴，位于手背部第一、二掌骨間，當?shù)诙乒菗蟼?cè)的中點處，是手陽明大腸經(jīng)的原穴，主調(diào)氣。太沖穴，位于足背側(cè)，當?shù)谝卉P骨間隙的后方凹陷處，是足厥陰肝經(jīng)之脈所注為輸?shù)妮斞?，又是足厥陰肝?jīng)的原穴，主調(diào)血。四穴合用，能平肝潛陽、疏肝理氣、熄風(fēng)醒腦的功效。有研究表明，揉按四關(guān)穴能有效升高產(chǎn)后抑郁患者血清5-HT水平［14］，這提示按揉四關(guān)穴可能可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，而存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT是一種神經(jīng)遞質(zhì)，它的異常釋放與心理異常密切相關(guān)［15］。穴位按摩是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，通過按摩腧穴，發(fā)揮相關(guān)穴位的特有功效，來防治疾病。由于其操作簡單易行，患者樂意接受，在護理臨床上得到廣泛應(yīng)用。李靜等［16］將穴位按摩應(yīng)用于冠介入術(shù)后患者，能減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛。丁莉雯等［17］針對術(shù)后疼痛患者采用穴位按摩，能明顯緩解疼痛，改善患者煩躁、焦慮等不良情緒。孫麗華等［18］在服用止痛藥物的基礎(chǔ)上配合穴位按摩，能有效緩解中晚期肝癌病人的疼痛。

“心理護理”的概念，已成為現(xiàn)代護理模式的核心概念。隨著人類學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已由單純生物學(xué)模式向著生物、心理和社會味學(xué)模式轉(zhuǎn)變，心理護理是對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式最好的詮釋與實踐［19］。臨床上在重視基礎(chǔ)疾病的治療同時也應(yīng)注意改善患者心理健康狀況，尤其是在日常護理工作當中，這對患者預(yù)后和康復(fù)有重要意義。目前我科對肝癌患者實施的心理干預(yù)方法包括心理治療、認知行為干預(yù)、家庭干預(yù)等，通過以上治療患者的焦慮心理明顯降低。減少不利于患者身心健康的消極影響，為備受病痛折磨的患者提供心理支持。

護理干預(yù)與肝癌患者生活質(zhì)量密切相關(guān)。積極進行護理干預(yù)，努力提高肝癌患者生活質(zhì)量，幫助患者盡快恢復(fù)健康是我們護理工作者的職責(zé)所在。通過揉按四關(guān)穴護理配合心理干預(yù)對緩解焦慮癥狀情況的觀察，說明穴位揉按、心理干預(yù)均能有效緩解肝癌患者的焦慮癥狀，聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單純心理干預(yù)。值得臨床推廣。