★ 鄧新鵬 陳崗 歐陽建江 王麗華 呂勁（.江西中醫(yī)藥大學(xué)05級碩士研究生 南昌330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床骨科常見損傷疾病，往往由于直接暴力損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的連續(xù)性喪失，這些穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括喙鎖韌帶、肩鎖韌帶。臨床常用Rockwood分型來對治療方法進行篩選，對于III型以上損傷，目前臨床傾向于手術(shù)治療恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，手術(shù)也由傳統(tǒng)的切開復(fù)位鉤板內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展到微創(chuàng)小切口下手術(shù)，近年來關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術(shù)逐漸成為本病的治療熱點及焦點［1-2］。本研究采用肩關(guān)節(jié)鏡下TightRope彈性固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集2013年8月—2016年7月入住江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者12例，按照Rockwood分型［3］，III型10例，IV型2例。其中男性5例，女性7例，年齡27～55歲，平均（40.2±12.6）歲，患者均為傷后3周內(nèi)手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時間2～7d，平均（3.5±1.6）d，均無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正、Y位片、CT三維重建及 MRI［4］。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①明顯的肩部外傷病史；②主要臨床表現(xiàn)為肩峰及鎖骨區(qū)域腫脹、疼痛，患肢上舉及外展功能受限；③影像學(xué)檢查包括X線片、CT、MRI示肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②單純完全肩鎖關(guān)節(jié)脫位者，包括Rockwood III-IV型；②傷后3周內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡下TightRope內(nèi)固定治療者，且手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成；③獲完整隨訪者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并肩關(guān)節(jié)周圍骨折或鎖骨骨折者；②合并同側(cè)上肢神經(jīng)、血管損傷者；③開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，軟組織覆蓋不全者；④局部或其他部位有活動性感染者；⑤全身情況差，不能耐受手術(shù)者；⑥隨訪資料不全者。

1.5 手術(shù)方法采用全身麻醉，取側(cè)臥位，完成術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中全部采用關(guān)節(jié)鏡檢查損傷情況，排除其他潛在的病變及損傷。在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)及保護下，從肩鎖關(guān)節(jié)近端4～5cm鎖骨處背側(cè)傾斜25°，朝喙突基底方向置入克氏針，置入4.5mm鉆頭，并將愛惜幫縫線引入喙突基底，從喙突外側(cè)遠(yuǎn)端入路穿出，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，引入TightRope，檢查復(fù)位情況并C臂透視確認(rèn)復(fù)位，收緊TightRope彈力線。

1.6 術(shù)后處理術(shù)后患側(cè)上肢置于外展墊制動6周后逐步開始主動功能康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查攝片，使用Constant評分進行功能評價。

1.7 療效評估采用Constant-Murley標(biāo)準(zhǔn)進行評估，評分總分100分，包括疼痛15分，日?；顒?0分，運動范圍40分，力量25分。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，＜60分為差。

2 結(jié)果

12例患者均取得6個月以上隨訪。在疼痛及運動范圍方面，術(shù)后Constant評分具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1；所有病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。參照Constant-Murley標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例、良1例、中1例，優(yōu)良率91.7%。X線片提示無復(fù)位丟失及內(nèi)固定斷裂或滑脫，典型病例X線片見圖1。

表1 12例患者手術(shù)前后Constant-Murley評分比較（ ） 分

圖1 手術(shù)前后X線片對比

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)作為肩關(guān)節(jié)組成部分之一，肩胛骨及上肢的活動都與該關(guān)節(jié)有關(guān)，是日常治療中比較容易忽略的關(guān)節(jié)之一。肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，在肩關(guān)節(jié)運動時受到垂直方向上斜方肌和胸鎖乳突肌向上及上肢重力向下牽拉力的作用，在水平方向上則有斜方肌及三角肌向后牽拉力的作用。其穩(wěn)定主要依靠肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的作用。肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是關(guān)節(jié)周圍相關(guān)韌帶斷裂所致，是肩部常見損傷之一（約占肩部損傷的12%）［5］，多由直接暴力自上部向下撞擊肩峰或因間接暴力過度牽引肩關(guān)節(jié)向下引起扭傷及脫位。輕者造成關(guān)節(jié)囊撕裂，不伴有畸形，稱為不完全損傷；重者肩鎖韌帶、喙鎖韌帶甚至三角肌的鎖骨附著點都可能完全撕裂，產(chǎn)生嚴(yán)重畸形，稱為完全損傷。因此在診斷與治療的同時，一定要兼顧考慮相關(guān)韌帶的損傷情況。肩鎖關(guān)節(jié)嚴(yán)重脫位的患者經(jīng)常伴有肩關(guān)節(jié)臨近組織的損傷，特別是喙鎖及肩鎖韌帶的撕裂。肩鎖關(guān)節(jié)在骨性結(jié)構(gòu)上由肩峰及鎖骨遠(yuǎn)端構(gòu)成，肩鎖韌帶主要功能在于維持水平方向上的穩(wěn)定性；喙鎖韌帶則主要維持垂直方向上的穩(wěn)定性。其中喙鎖韌帶對肩關(guān)節(jié)的功能更為重要，如果喙鎖韌帶斷裂，肩胛骨則會在上肢重力的影響下與鎖骨遠(yuǎn)端凸起相反的方向下垂，造成肩鎖關(guān)節(jié)在復(fù)位上存在困難或者復(fù)位后不穩(wěn)，以致肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。根據(jù)Rockwood分型，III型以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)治療是改善肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要途徑［6］。

目前臨床上對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是其手術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循的原則是：①清除脫位處的疤痕組織及血凝塊，達到解剖復(fù)位；②修復(fù)重建相應(yīng)的韌帶與關(guān)節(jié)囊；③可靠的內(nèi)固定以最終達到韌帶的牢固愈合；④可進行早期無痛的功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)周圍組織疾病的發(fā)生。常用手術(shù)方式有閉合復(fù)位雙克氏針交叉內(nèi)固定、克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定、Bosword螺釘內(nèi)固定法、Weaver-Dunn手術(shù)法、Dewar手術(shù)法、鎖骨鉤板內(nèi)固定法等［7-8］，這些方法一般都可以使患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)功能，但是都相應(yīng)存在較多的并發(fā)癥?？耸厢槒?fù)位固定法雖然解決了骨性解剖對應(yīng)關(guān)系，但是肩關(guān)節(jié)臨近的相關(guān)韌帶損傷未能兼顧，在修復(fù)過程中致使其不能恢復(fù)原有的張力及生理特性，在內(nèi)固定取出后，易出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位可能，并且會影響到上肢的上舉活動，亦有內(nèi)固定物滑脫、斷裂的隱患。Bosword螺釘內(nèi)固定法是對喙突與鎖骨之間進行加壓，有研究認(rèn)為其阻礙了肩胛骨與鎖骨之間的同步旋轉(zhuǎn)，一直存在著剪切力，易出現(xiàn)松動、折斷的風(fēng)險。Dewar手術(shù)法是使用肱二頭肌短頭和喙肱肌聯(lián)合腱移至鎖骨，以達到重建喙鎖韌帶的目的，這種方法簡便易行，費用相對低廉，但是對肩關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大破壞，并且此法僅解決了垂直方向上的穩(wěn)定性問題，對于肩峰與鎖骨水平方向上的穩(wěn)定性未予提供，這就導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時缺乏動態(tài)平衡及穩(wěn)定，致使解剖復(fù)位失敗，患肢活動時易使關(guān)節(jié)面兩端發(fā)生摩擦碰撞，加速肩關(guān)節(jié)退變進程，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Weaver-Dunn手術(shù)法是采用喙肩韌帶轉(zhuǎn)移進行喙鎖韌帶的修復(fù)與重建，據(jù)文獻報道其療效確切，但是同樣破壞了喙肩弓解剖結(jié)構(gòu)的完整性，并且在限制肱骨頭上移的問題上存在欠缺［9］。鎖骨鉤板內(nèi)固定法雖然操作相對簡便，提供可靠的內(nèi)固定，但是也影響到肩關(guān)節(jié)的微動，形成肩撞擊，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

對于RockwoodIII損傷，目前手術(shù)治療方式存在較大爭議，鑒于喙鎖韌帶及肩鎖韌帶在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上的重要作用，因此筆者認(rèn)為，在手術(shù)的同時，應(yīng)當(dāng)對喙鎖韌帶、肩鎖韌帶進行修復(fù)與重建，這樣才能保證垂直與水平方向上的穩(wěn)定，從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。隨著運動醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及微創(chuàng)觀念的普及，類似Tightrope鋼板用于膝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)的方法，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，并且療效得到認(rèn)可［10-11］。Tightrope固定系統(tǒng)經(jīng)鎖骨與喙突單骨道對肩鎖關(guān)節(jié)脫位進行喙鎖韌帶的重建，通過兩個微型紐扣鋼板與FiberWrie線連接，具有一定彈力的FiberWrie線在收緊后具有一定的張力，將喙突與鎖骨聚合，防止分離，并且能夠保留住鎖骨的旋轉(zhuǎn)運動，較好的恢復(fù)喙、鎖間的生理特性，符合肩鎖關(guān)節(jié)的微動生理特點［12-14］。

在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用TightRope彈性固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種有效方法，科學(xué)實用性強，相比較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療，其具有對肩關(guān)節(jié)周圍組織損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥小等多種優(yōu)點，并且該手術(shù)方式為肩鎖關(guān)節(jié)的早期機械穩(wěn)定性提供了保障，有利于肩鎖韌帶的愈合和疤痕形成［15］。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中需注意仔細(xì)操作，熟練的手術(shù)技術(shù)及對局部鏡下解剖的認(rèn)識是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中選擇喙突內(nèi)側(cè)切口更易達到喙突基底部，進入時需避開神經(jīng)血管。檢查肩鎖關(guān)節(jié)并清理游離的軟骨、關(guān)節(jié)盤、增生的纖維組織等，射頻處理肩鎖關(guān)節(jié)周圍組織以去神經(jīng)化，減少術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)炎性疼痛發(fā)生率；術(shù)后早期可配合被動肩關(guān)節(jié)外展前屈功能鍛煉，有效的術(shù)后功能康復(fù)計劃可減少肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。