★ 方華珍 周美珍 陳賢明（南昌市第一醫(yī)院 南昌 330008）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷疾?。?］，其臨床分型為非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝硬化。隨著糖尿病和肥胖人數(shù)的增多，NAFLD的發(fā)病率逐年增高。臨床上如果不及時采取有效治療，NAFLD會進(jìn)展為肝硬化和肝癌，同時會引發(fā)多種肝外病變，成為血管性疾病的高危因素。因此，對NAFLD進(jìn)行積極防治將非常有利于慢性肝病進(jìn)展的控制以及對預(yù)后的改善。本研究選取200例NAFLD患者分兩組進(jìn)行治療，并對臨床療效及胰島素抵抗的干預(yù)作用進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇選取2015年8月—2017年6月在江西省南昌市第一醫(yī)院中醫(yī)科與消化科住院部及門診就診的非酒精性脂肪肝患者200例，其中肥胖者156例，高血壓病53例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例，糖尿病62例，高脂血癥168例；肝臟B超分度為輕度81例，中度82例，重度37例；非酒精性單純性脂肪肝122例，非酒精性脂肪性肝炎78例。將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組100例，男57例，女43例；平均年齡（46.53±7.56）歲；平均病程（5.02±1.86）年。對照組100例，男60例，女40例；平均年齡（46.98±9.82）歲；平均病程（4.93±1.57）年。兩組患者性別、年齡、病程、病情、類型、合并疾病、體重指數(shù)及生化指標(biāo)等基線資料比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制訂的《非酒精性脂肪肝病診療指南》（2010年修訂版）［1］，擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性＜70g/周）；（2）B超檢查示彌漫性脂肪肝；（3）除外病毒性肝炎，藥物性肝病，肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：（1）非酒精性單純性脂肪肝：肝功能基本正常；（2）非酒精性脂肪性肝炎：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)時間大于4周；（3）非酒精性脂肪性肝硬化：B超示合并肝硬化。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡在18～65歲之間；（2）符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)并且具備非酒精性單純性脂肪肝及非酒精性脂肪性肝炎的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)者；（3）血清轉(zhuǎn)氨酶基本正常或輕度異常的患者；（4）知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）孕婦和哺乳期婦女；（3）合并肝硬化、肝癌患者；（4）合并有心肺腎等嚴(yán)重慢性病患者；（5）對治療藥物和穴位貼膜過敏或者穴位貼敷區(qū)有皮膚病者；（6）接受與本研究相干擾的藥物治療；（7）不配合治療或填寫資料不全者。

2 方法

2.1 治療方法兩組患者在治療期間均禁酒，給予低脂低糖、低熱量飲食，適量有氧運(yùn)動。觀察組用消脂穴位貼，其按白芥子、柴胡、大黃各5份、垂盆草、枸杞子、黃芪、白芍、白術(shù)、丹參各10份，生甘草3份，火硝、白礬、冰片各1份比例組成（每份重量相等），將中藥混合碾成細(xì)末，用適量姜汁和甘油調(diào)和細(xì)末，制成5角硬幣大小顆粒貼敷在肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞、豐隆、足三里及肝區(qū)穴位上，穴位貼敷每日1次，外用穴位貼膜固定8～10h，告知患者在貼敷過程中如皮膚有起泡現(xiàn)象或局部灼熱、痛癢難忍，可揭去藥膏。對照組用水飛薊賓膠囊（天津天士力制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040299），每次口服105mg，每日3次。兩組治療周期均為3個月。

2.2 觀察項目

2.2.1 觀察指標(biāo)（1）觀察兩組治療前后肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）；血脂：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。（2）觀察兩組肝臟B超下脂肪肝水平變化情況，將B超分為輕、中、重三級。輕度：肝回聲散射增強(qiáng)，可見膈肌和血管邊界；中度：肝回聲中度散射增加，隱約可見膈肌和肝內(nèi)血管邊界，伴后方回聲輕度衰減；重度：肝回聲明顯增強(qiáng)，肝右葉后段顯示不清及膈肌和肝內(nèi)血管不清無法辨認(rèn)，伴后方回聲明顯衰減［2］。（3）觀察兩組空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS），胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。（4）觀察不良反應(yīng)情況。

2.2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：癥狀消失，肝功能、血脂、空腹血糖、胰島素指標(biāo)正常，B超示肝臟恢復(fù)正常，小血管顯示尚清。顯效：癥狀明顯改善，肝功能、空腹血糖、胰島素中異常指標(biāo)下降＞40%，血脂中TC下降≥20%或TG下降≥40%，中、重度者B超脂肪肝圖像減輕一度以上。有效：癥狀有所改善，肝功能、空腹血糖、胰島素中異常指標(biāo)下降20%～40%，TC下降≥10%但＜20%或TG下降≥20%但＜40%，輕、中、重度者B超脂肪肝圖像較前減輕一度。無效：臨床癥狀、血生化指標(biāo)、B超脂肪肝圖像較前無明顯改善［3］。2.3 統(tǒng)計學(xué)方法結(jié)果采用SPSS16.0軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，計量資料采用t檢驗，數(shù)據(jù)以 表示。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較經(jīng)3個月治療后，觀察組總有效率為92.0%，明顯高于對照組的75.0%，存在顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n=100） 例

3.2 兩組治療前后肝功能、血脂指標(biāo)比較兩組治療前ALT、AST、TC、TG指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后兩組上述指標(biāo)均降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），說明觀察組肝功能、血脂明顯改善，優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能、血脂指標(biāo)比較（ ，n=100）

3.3 兩組治療前后肝臟B超變化比較兩組治療前B超脂肪肝圖像分度比較（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后比治療前的B超脂肪肝圖像分度均有所減輕，即治療后兩組肝臟B超聲像圖均有所好轉(zhuǎn)，且觀察組肝臟B超聲像圖明顯好轉(zhuǎn)，優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明觀察組有較好的改善肝臟B超下脂肪肝水平的作用，見表3。

表3 兩組治療前后肝臟B超變化比較（n=100） 例

3.4 兩組治療前后空腹血糖、血清胰島素、胰島素抵抗指數(shù)變化比較兩組治療前FPG、FINS、HOMA-IR指標(biāo)比較（P＞0.05）。治療后兩組上述指標(biāo)均下降（P＜0.05），且觀察組空腹血糖、血清胰島素、胰島素抵抗指數(shù)均明顯下降，優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明觀察組對改善胰島素抵抗有良好作用。見表4。

表4 兩組治療前后FPG、FINS、HOMA-IR指標(biāo)比較（ ，n=100）

3.5 不良反應(yīng)觀察組用中草藥穴位貼敷后出現(xiàn)貼敷穴位局部皮膚微紅1例，但無皮膚灼熱痛癢及皮膚起泡現(xiàn)象。對照組出現(xiàn)輕微惡心2例。兩組不良反應(yīng)均較輕微，不影響繼續(xù)治療。

4 討論

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是脂質(zhì)代謝紊亂在肝臟的臨床表現(xiàn)，胰島素抵抗是發(fā)病的關(guān)鍵［4］。非酒精性脂肪肝為西醫(yī)病名，中醫(yī)文獻(xiàn)將其歸屬于“痰濁”“肥氣”“脅痛”“肝癖”等病的范疇，其發(fā)病機(jī)制為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，腎精虧損，痰濕、濁毒結(jié)聚等，導(dǎo)致肝脾腎功能失調(diào)，濕熱痰瘀互結(jié)于肝而致。治療當(dāng)以疏肝健脾，祛濕化痰，活血通絡(luò)為基本法則。本研究采用穴位貼敷療法，選用消脂穴位貼，其組方以柴胡、白術(shù)二藥合用而為君藥，使肝氣條達(dá)，脾氣健運(yùn)，以起到疏肝健脾之效。白芍、黃芪、大黃、丹參為臣藥，助君藥健脾利濕、活血疏肝，其中白芍養(yǎng)血斂陰，配柴胡為養(yǎng)肝體與疏肝用并舉；白芍配白術(shù)更有益氣、健脾之功，以寒瀉肝火，寓于土中瀉木。黃芪擅長補(bǔ)氣益中，配合白術(shù)以增強(qiáng)健脾利濕之功。大黃瀉熱毒、破積滯、行瘀血，配合丹參以增強(qiáng)活血祛瘀生新功效。佐以垂盆草清熱利濕；枸杞子滋腎陰，養(yǎng)肝血，防止利濕清熱太過而耗損肝腎之陰。生甘草甘緩和中、調(diào)和諸藥為使，配合白芥子、姜汁刺激皮膚調(diào)節(jié)脈絡(luò)發(fā)揮行氣祛痰作用，火硝、白礬、冰片辛香走竄引諸藥透皮吸收，均為引經(jīng)藥。諸藥共奏疏肝健脾、補(bǔ)腎活血、化痰利濕之功。諸藥合用敷貼肝俞、腎俞、脾俞、胃俞及肝區(qū)穴位上具有疏肝補(bǔ)腎，調(diào)理脾胃，以絕生痰濕之源。三焦俞有調(diào)理三焦利水之效。豐隆穴為祛痰要穴，有醒脾化濕祛痰作用。足三里有“肚腹三里留”之稱，具有很好的增強(qiáng)代謝功效。本研究運(yùn)用“透皮給藥系統(tǒng)”理論，將疏肝健脾補(bǔ)腎活血化痰類中藥混合，通過辛香走竄引經(jīng)藥經(jīng)皮透入穴位，刺激局部穴位，激發(fā)全身經(jīng)氣，通過微血管的吸收輸送，發(fā)揮最大的藥理作用。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識，取穴多集中在背部穴交感神經(jīng)鏈所處的位置，其目的是三焦相通，“以俞調(diào)樞”，調(diào)節(jié)寒熱虛實達(dá)到陰陽平衡，疏肝健脾補(bǔ)腎、活血化痰消脂。大量研究證實水飛薊賓有抗自由基活性、抗脂質(zhì)過氧化、調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗纖維化等作用［5］。本研究顯示，觀察組用消脂穴位貼治療NAFLD總有效率明顯高于對照組水飛薊賓膠囊，觀察組肝功能、血脂、空腹血糖、血清胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、肝臟B超聲像圖明顯改善，優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，消脂穴位貼治療NAFLD療效確切，具有恢復(fù)肝功能、調(diào)節(jié)血脂、增強(qiáng)胰島素敏感性的作用，且有較好的改善肝臟B超下脂肪肝水平和胰島素抵抗的作用。本療法療效顯著、操作簡單、無毒副作用、費(fèi)用低、且有用藥量小等優(yōu)點，其特點是將藥之氣味透過皮膚直達(dá)經(jīng)脈，攝于體內(nèi)，不經(jīng)過脾胃故不損傷脾胃，且作用徐緩而持久，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)“內(nèi)病外治”的理論特色，為NAFLD患者提供理想的治療方法，適宜臨床推廣應(yīng)用。