尚休新

(廣元市中心醫(yī)院，四川 廣元 628000)

0 引言

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是與臨床上治療相關(guān)的一種綜合模式，是指對(duì)某種疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與相關(guān)流程，使醫(yī)療行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，降低變異率，降低醫(yī)療成本，起到提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[1]。為進(jìn)一步推動(dòng)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于2010年正式開展了臨床路徑的試點(diǎn)工作。但是目前實(shí)行電子化臨床路徑的醫(yī)院很少，紙質(zhì)版臨床路徑占很大部分。紙質(zhì)版路徑存在存檔、監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)等方面的弊端，解決這一問題的最好辦法就是實(shí)施臨床路徑信息化管理。然而當(dāng)前大部分醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)不能滿足實(shí)施臨床路徑管理工作的需要，從而影響臨床路徑的全面推行[2]。

1 臨床路徑實(shí)施前準(zhǔn)備

1.1 成立臨床路徑管理機(jī)構(gòu)

為了促進(jìn)臨床路徑實(shí)施和加強(qiáng)監(jiān)管，我院成立了臨床路徑管理委員會(huì)，下設(shè)臨床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，結(jié)合我院實(shí)際情況，指定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員承擔(dān)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的工作。各臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組，組長為實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任或負(fù)責(zé)人，成員為該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員；實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員（臨床路徑管理員），由臨床科室主任指定本科室醫(yī)師擔(dān)任。

1.2 科學(xué)選擇病種

各臨床科室根據(jù)衛(wèi)生部要求的病種，并結(jié)合自身科室的實(shí)際情況，選擇常見病或者收治率較高的病種，并上報(bào)管理部門。管理部門對(duì)病種選擇進(jìn)行監(jiān)管，按照循證醫(yī)學(xué)原則，在科室主干病種中選擇治療方案明確、技術(shù)成熟的病種。

1.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)

臨床路徑是針對(duì)某種疾?。ɑ蚴中g(shù)），以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等理想的護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，具有嚴(yán)格的工作順序和準(zhǔn)確的時(shí)間要求[3]。但是醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)對(duì)特定疾病建立了自己的治療方案，臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化流程限定了其思維，并且路徑的變異更會(huì)阻礙醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)實(shí)施，導(dǎo)致他們普遍認(rèn)為路徑過于麻煩，存在抵觸情緒。

為了加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的正確認(rèn)識(shí)，我院組織各科室個(gè)案管理員前往德陽市人民醫(yī)院借鑒學(xué)習(xí)。德陽市人民醫(yī)院在全國臨床路徑試點(diǎn)中取得了顯著的成果，目前開展電子路徑的病種已有上百個(gè)。我院的臨床路徑管理員到相應(yīng)的科室參觀學(xué)習(xí)，再結(jié)合我院實(shí)際情況，各科室結(jié)合選擇的病種以及實(shí)際診療情況，制定合理的路徑天數(shù)以及各個(gè)階段對(duì)應(yīng)的診療項(xiàng)目，并將常規(guī)的、多發(fā)的特殊病情考慮在內(nèi)，綜合制定出詳細(xì)的路徑項(xiàng)目方案，然后進(jìn)行交流與匯報(bào)，對(duì)方案進(jìn)行改進(jìn)與優(yōu)化，各臨床路徑管理員將討論通過的最終方案在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行信息化路徑表單的設(shè)計(jì)與制作。

2 臨床路徑實(shí)施過程

醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)嵌入了臨床路徑管理模塊，但是一直沒有真正成功運(yùn)用。各科室臨床路徑管理員根據(jù)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)與要求，結(jié)合科室小組成員意見，并結(jié)合科室自身實(shí)際情況設(shè)計(jì)電子路徑表單。路徑表單設(shè)計(jì)完成后到信息科進(jìn)行測試驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行修正。確認(rèn)表單沒有問題后醫(yī)務(wù)科對(duì)路徑進(jìn)行審核后正式啟用。

患者入院后首先填寫入院診斷，符合入徑條件即可導(dǎo)入路徑，否則按照常規(guī)診療流程進(jìn)行治療。導(dǎo)入路徑后，每天生成當(dāng)日需要做的項(xiàng)目，并進(jìn)行階段評(píng)估，若符合路徑設(shè)置的條件則繼續(xù)路徑執(zhí)行，直到患者出院，路徑完成。若路徑執(zhí)行過程中存在變異但是不影響整個(gè)診療過程則繼續(xù)路徑，否則退出路徑，執(zhí)行常規(guī)的診療流程。在整個(gè)診療過程中要對(duì)路徑的變異情況進(jìn)行記錄分析，以便調(diào)整路徑版本，優(yōu)化診療過程。臨床路徑實(shí)施流程如圖1所示。

圖1 臨床路徑實(shí)施流程

為了有效模擬臨床路徑的整個(gè)執(zhí)行過程，利用我院搭建的測試庫進(jìn)行測試。首先將測試服務(wù)器的時(shí)間修改為距離當(dāng)前時(shí)間兩個(gè)月的時(shí)間，以便同一個(gè)測試病人可以完成多個(gè)科室的路徑測試；將科室建立的電子臨床路徑從正式庫中導(dǎo)出，然后導(dǎo)入到測試庫中；發(fā)一張測試卡，取名為測試臨床路徑，將此測試病人的信息填寫完整；為測試病人辦理入院，測試哪個(gè)科室的臨床路徑就辦到相應(yīng)科室，并填寫對(duì)應(yīng)的診斷；給病人安床后，醫(yī)生在首頁中填寫入院診斷，彈出導(dǎo)入臨床路徑的界面；導(dǎo)入路徑后選擇生成第一天的路徑項(xiàng)目，醫(yī)生只需要勾選所需要的醫(yī)囑，對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑需要護(hù)士校對(duì)發(fā)送，然后對(duì)當(dāng)天的路徑評(píng)估，次日再生成第二天的項(xiàng)目。為了簡化流程縮短路徑執(zhí)行時(shí)間，每生成一天項(xiàng)目后，將測試服務(wù)器的時(shí)間修改為次日的時(shí)間，以此類推，這樣極大地提高了測試效率。若入院初期病情不明，診斷有誤，或者是病情變化，可以在病案首頁中添加新的診斷，根據(jù)科室和某些患者病情需要設(shè)置路徑的跳轉(zhuǎn)，使患者能夠繼續(xù)執(zhí)行新的路徑。若中途存在變異情況，則評(píng)估時(shí)選擇變異后繼續(xù)；路徑測試到最后一個(gè)階段（出院日），評(píng)估之后還需要點(diǎn)擊路徑完成，整個(gè)路徑最終才算完成，若路徑之前發(fā)生過變異，則在評(píng)估時(shí)直接選擇變異后完成；路徑統(tǒng)計(jì)報(bào)表由電腦自動(dòng)生成，質(zhì)控人員通過電腦即可實(shí)時(shí)監(jiān)控入徑病例執(zhí)行情況及病歷質(zhì)量。

3 路徑實(shí)施過程中存在的問題

3.1 入徑問題

在首頁中填寫了對(duì)應(yīng)的診斷，ICD-10對(duì)應(yīng)的編碼也是正確的，但是無法導(dǎo)入臨床路徑。臨床路徑設(shè)計(jì)時(shí)首先要進(jìn)行導(dǎo)入評(píng)估，即設(shè)定入徑條件，如設(shè)置診斷為哪些，否則即使填寫了入院診斷也無法導(dǎo)入路徑。若病人入院后沒有明確診斷，需要待某些檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目結(jié)果出來才能明確診斷，可以設(shè)置確診參數(shù)，例如設(shè)置3天，3天內(nèi)確診后都可以導(dǎo)入路徑，超過3天后就無法導(dǎo)入。

3.2 路徑執(zhí)行

患者在一天或者一個(gè)階段中可能需要執(zhí)行多次醫(yī)囑，比如上午需要檢查某些項(xiàng)目，下午或者晚上還需要復(fù)查，因?yàn)橐呀?jīng)生成一次該項(xiàng)目了，無法再次補(bǔ)充生成此項(xiàng)目；某些長期醫(yī)囑在多個(gè)階段都要生成，在這些階段也設(shè)置了這些項(xiàng)目，但是在生成時(shí)會(huì)提示要停止之前的長期醫(yī)囑，本來這些項(xiàng)目是不該停止的；保存醫(yī)囑時(shí)提示“某項(xiàng)目是必選的路徑項(xiàng)目之一，必須選擇一項(xiàng)”。路徑中的項(xiàng)目可以多次生成，因?yàn)榈谝淮芜x擇了生成，后面如果再次需要該項(xiàng)目時(shí)通過新開醫(yī)囑的方式生成。若多個(gè)階段都有同樣的長期醫(yī)囑項(xiàng)目，則需要在這些階段中都要設(shè)置并且名稱和內(nèi)容也要相同，這樣就不會(huì)提示停止醫(yī)囑。若病人不需要某些路徑項(xiàng)目，則在生成時(shí)就不要選擇，否則必須在該項(xiàng)目中選擇一項(xiàng)。

3.3 變異情況分析

生成路徑時(shí)項(xiàng)目設(shè)置了“每天”，如果沒有選擇就要變異；病人入院第一天就要做手術(shù)，無法按照正常路徑執(zhí)行，只能退出路徑；特殊疾病的病人或者治療過程中病情變化的病人，需要復(fù)查某些項(xiàng)目或者是服用相關(guān)藥物時(shí)，產(chǎn)生變異；有些科室手術(shù)病人做完手術(shù)需要轉(zhuǎn)到到重癥監(jiān)護(hù)室，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回科室，根據(jù)以往的情況，涉及到轉(zhuǎn)科只能退出路徑；生成路徑項(xiàng)目后彈出醫(yī)囑停止的界面，如果沒有停止就會(huì)變異。路徑項(xiàng)目應(yīng)該設(shè)置成必要時(shí)生成，這樣可以靈活進(jìn)行選擇，如果是“每天”、“至少生成一次”，如果不選擇的話就會(huì)提示變異；手術(shù)病人，可能急診第一天就要做手術(shù)，或者因?yàn)橹苣┑挠绊懲七t手術(shù)時(shí)間，所以這個(gè)時(shí)間范圍要設(shè)置合理；病人病情變化或者個(gè)別要求使用某些藥物或者需要做某些檢查的，需在路徑中設(shè)置可選項(xiàng)目，以免發(fā)生變異，可以在生成時(shí)根據(jù)病人的實(shí)際需求進(jìn)行選擇；針對(duì)手術(shù)病人需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，需要在路徑中設(shè)置轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并且將重癥監(jiān)護(hù)室的診療項(xiàng)目設(shè)置到路徑中，還需設(shè)置轉(zhuǎn)回科室的醫(yī)囑，并且要將重癥監(jiān)護(hù)室添加到該路徑的適用科室中，這樣，重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生可以通過生成路徑項(xiàng)目來繼續(xù)路徑的執(zhí)行而不必退出路徑；若生成的當(dāng)前階段不存在之前的長期醫(yī)囑就會(huì)提示停止，若不想停止該醫(yī)囑，需在當(dāng)前階段也要設(shè)置該項(xiàng)目。

3.4 臨床路徑項(xiàng)目維護(hù)

某些診療項(xiàng)目在使用過程中可能會(huì)被停用，一些藥品偶爾也會(huì)變換規(guī)格，導(dǎo)致原有項(xiàng)目不能夠再使用。這些項(xiàng)目在多個(gè)臨床路徑表單中都有涉及，此時(shí)需要批量調(diào)整這些項(xiàng)目，修改成新設(shè)置的項(xiàng)目。

3.5 路徑的調(diào)整

根據(jù)路徑實(shí)施進(jìn)展和實(shí)際工作情況，在細(xì)微環(huán)節(jié)調(diào)整入徑日、手術(shù)日、停藥日、出院日等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將各種不定因素都考慮在內(nèi)，設(shè)置彈性的時(shí)間范圍，力求路徑能夠適用大部分情況。若實(shí)在無法涵蓋某些特殊情況，可以考慮設(shè)置分支路徑。

3.6 出徑問題

臨床路徑已經(jīng)執(zhí)行到最后一個(gè)階段，但是評(píng)估后無法執(zhí)行完成，導(dǎo)致無法將病人點(diǎn)擊出院。這是路徑的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不合理，應(yīng)該將最短出院天數(shù)設(shè)置進(jìn)去，否則系統(tǒng)認(rèn)為路徑正在執(zhí)行還未完成。

3.7 路徑跳轉(zhuǎn)問題

臨床實(shí)踐中，患者可能存在多種病癥難以確診，存在漏診誤診的情形，待檢查結(jié)果出來確診之后已按照初診路徑運(yùn)行了幾天，這時(shí)便需要進(jìn)行路徑的跳轉(zhuǎn)甚至是路徑的退出，對(duì)于這種情形下的確診天數(shù)的選擇、路徑跳轉(zhuǎn)的設(shè)計(jì)、路徑統(tǒng)計(jì)分析等都需要進(jìn)行合理評(píng)估。

3.8 路徑轉(zhuǎn)科設(shè)計(jì)

術(shù)后病人或者是其它特殊情況下病人需要轉(zhuǎn)科到ICU或者其他科室，目前多數(shù)路徑項(xiàng)目僅設(shè)置本科室項(xiàng)目，涉及轉(zhuǎn)科的情形大都退出路徑，導(dǎo)致路徑退出率增高。為有效避免這種情形，需要各科室互相溝通協(xié)作，針對(duì)部分病種，結(jié)合大部分患者的實(shí)際情況，共同設(shè)計(jì)該路徑在相關(guān)科室的適用項(xiàng)目，即使患者特殊情況需要轉(zhuǎn)科也不必退出路徑。

4 結(jié)語

基于信息化的電子臨床路徑可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生日常工作，如下達(dá)醫(yī)囑、書寫病歷等事件與臨床路徑模板規(guī)范自動(dòng)匹配，節(jié)約時(shí)間；可監(jiān)控臨床路徑的差異與變異分析、進(jìn)行臨床路徑評(píng)估[4]，同時(shí)進(jìn)行平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用等醫(yī)療質(zhì)量控制；能夠使患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意性，便于管理，值得臨床進(jìn)一步推廣。

目前我院臨床路徑信息化正處于初級(jí)階段，各個(gè)科室目前只選擇幾個(gè)病種設(shè)計(jì)電子路徑進(jìn)行測試，臨床科室上報(bào)的病種也主要限于單病種，這也是入徑率不高的原因之一。而臨床上病種多樣，病情復(fù)雜，實(shí)踐中我們選擇大部分單病種，在一兩個(gè)科室推行復(fù)雜病種，探索分支路徑的使用，并在后續(xù)工作中進(jìn)行并行路徑的設(shè)想，以期解決更復(fù)雜的疾病進(jìn)行路徑管理。