，

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的急重癥，具有較高的致死率，是目前引起疾病死亡的第3大疾病[1]。幸存病人存在較高的致殘率，表現(xiàn)為神經(jīng)功能及軀體運(yùn)動功能障礙，生活及工作發(fā)生改變，使病人精神長期處于高壓狀態(tài)，出現(xiàn)嚴(yán)重的心理障礙。腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見的并發(fā)癥，相關(guān)統(tǒng)計顯示，PSD臨床發(fā)病率高達(dá)40.0%～50.0%[2]，在發(fā)病3個月后常見。PSD病人以情緒低落、喪失興趣、行動及思維呆滯、睡眠質(zhì)量降低等為主要表現(xiàn)，持續(xù)抑郁可增加自殺風(fēng)險，降低生活質(zhì)量[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)抑郁可影響神經(jīng)功能及軀體功能康復(fù)及轉(zhuǎn)歸，甚至加重病情，增加病人病死率，加重病人及家庭的負(fù)擔(dān)[4]。如何改善PSD，促進(jìn)神經(jīng)功能及生活質(zhì)量改善，已成為臨床重點關(guān)注課題。由于大部分病人出院后社區(qū)治療期間發(fā)病，因此社區(qū)成為治療PSD病人的主要場所。既往研究已證實，針對性的心理護(hù)理干預(yù)可有效緩解PSD病人抑郁情緒，促進(jìn)神經(jīng)功能及生活質(zhì)量改善，具有重要的臨床價值[5]。本研究采用社區(qū)醫(yī)務(wù)人員結(jié)合家庭的心理護(hù)理模式干預(yù)PSD病人，探究該模式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月—2013年12月我社區(qū)家庭病床PSD病人60例，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合第4屆全國腦血管疾病擬定關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT/MRI等影像學(xué)檢查證實；符合第3版CCMD-2-R關(guān)于抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥17分；為首次發(fā)病腦卒中病人；未合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器官組織疾?。蛔栽竻⒓硬⒑炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往合并精神類疾病或有家族史；伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、癡呆；合并惡性腫瘤或其他可致神經(jīng)功能障礙疾病；妊娠期或哺乳期婦女，兒童。按照隨機(jī)方式分為觀察組和對照組。對照組30例，男16例，女14例，年齡61.34歲±9.85歲；病程28.93 d±7.85 d；受教育程度：小學(xué)及以下6例，初中11例，高中10例，大專及以上3例；疾病類型：腦梗死19例，出血性腦卒中8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。對照組30例，男17例，女13例；年齡61.57歲±10.13歲；病程29.08 d±7.92 d；受教育程度：小學(xué)及以下6例，初中10例，高中10例，大專及以上4例；疾病類型：腦梗死19例，出血性腦卒中9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)社區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療及干預(yù)方法 兩組均給予基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和常規(guī)藥物治療及必要時抗抑郁藥物治療。觀察組在上述基礎(chǔ)上輔以心理干預(yù)，于入選時及治療后6個月對兩組病人進(jìn)行療效評定，由專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)實施，同一位病人所有評定均由同一位醫(yī)師完成。干預(yù)方法采用個別和集體干預(yù)相結(jié)合，首先營造良好的醫(yī)患氛圍，不刻意追求特殊的策略和技巧，干預(yù)內(nèi)容主要包括以下形式：①個別談話治療，通常每兩周固定時間，每次持續(xù)約60 min；可在病人家中進(jìn)行，注意空間私密性。常用的治療技巧包括病人主動傾訴、開放式詢問、恰當(dāng)?shù)那楦蟹磻?yīng)、澄清問題、簡易扼要的解釋指導(dǎo)、接納病人、將矛盾對峙、尊重病人、鼓勵病人、治療師的自我暴露等。②團(tuán)體心理治療，主要以社區(qū)居委會為單位，進(jìn)行同伴教育。在醫(yī)師主持下，團(tuán)體成員均由PSD病人組成，一般至少5例～6例，通常每兩周固定時間舉行，每次持續(xù)約90 min；心理治療過程分為3個階段，包括病人之間相互了解及接受階段、病人之間的心理互動階段及活動結(jié)束階段，醫(yī)師僅把握會談的主要方向，引導(dǎo)和關(guān)注各成員間的心理互動。③對病人及其家屬進(jìn)行相關(guān)疾病知識宣教，每月1次，每次20 min，可與團(tuán)體治療同時進(jìn)行。④定期電話隨訪，對病人進(jìn)行及時有效地關(guān)懷和督促等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人護(hù)理效果；干預(yù)前后HAMD評分，神經(jīng)功能缺損程度量表(NDS)和日常生活活動能力量表(ADL)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]NDS評分，包括語言、行走能力、意識狀態(tài)等8項評分指標(biāo)，滿分為45分，評分越高表明病人神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。ADL評分，包括洗漱、大小便控制情況、行走、飲食、洗澡、穿衣等20項日常生活指標(biāo)，滿分為100分，評分越高表示病人的生活質(zhì)量越好。HAMD評分，主要包括21個小項，其中11項評分在0分～4分、10項評分在0分～2分，滿分為64分，分?jǐn)?shù)越高表示病人的抑郁越嚴(yán)重。以上步驟均有同一社區(qū)醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行評定。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)理效果比較 觀察組干預(yù)后病人護(hù)理總有效率為96.67%，對照組為76.67%，觀察組高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組護(hù)理效果比較 例(%)

2.2 兩組干預(yù)前后HAMD評分、ADL評分和NDS評分比較 干預(yù)前，兩組病人HAMD評分、ADL評分和NDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組HAMD評分和NDS評分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.01)；干預(yù)后兩組ADL評分高于干預(yù)前(P<0.05)，且明顯高于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMD評分、ADL評分和NDS評分比較(±s) 分

3 討 論

3.1 PSD對腦卒中病人康復(fù)影響 PSD是腦卒中病人常見的情緒障礙，出院后發(fā)生較多見，其發(fā)病機(jī)制目前尚無明確定論，有研究發(fā)現(xiàn)，腦部神經(jīng)功能損傷及外界因素干擾與其發(fā)生密切相關(guān)[8]。腦卒中發(fā)病后對腎上腺素能及5-羥色胺能神經(jīng)元及通路造成損傷，體內(nèi)腎上腺素及5-羥色胺遞質(zhì)活性降低，引起抑郁發(fā)生[9]。腦卒中后軀體功能及語言障礙，給病人生活工作和社會交往造成巨大影響，由于無法接受身體病變，對自身認(rèn)可度降低，認(rèn)為對家庭帶來負(fù)擔(dān)所引起的責(zé)備感，使情緒長期處于低落狀態(tài)，造成抑郁發(fā)生[10]。PSD病人常表現(xiàn)為情緒低落、興趣低下、睡眠障礙、活動及思維減緩等癥狀，極大地降低自身康復(fù)的主動性，康復(fù)質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響病人的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的康復(fù)。長期低落情緒可加重原發(fā)疾病，使病情進(jìn)一步惡化。PSD對病人的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量康復(fù)造成不利影響，甚至可加重病人病情[11]。

3.2 社區(qū)-家庭心理干預(yù)可有效改善PSD病人抑郁情緒 臨床研究證實，對PSD病人進(jìn)行良好的心理護(hù)理干預(yù)，可改善不良情緒及預(yù)后質(zhì)量[12]。由于PSD多發(fā)生在起病3個月后，多數(shù)病人在家庭康復(fù)期間發(fā)生該病，因此社區(qū)護(hù)士對PSD病人護(hù)理起主導(dǎo)作用。社區(qū)護(hù)士對PSD護(hù)理具有獨(dú)特優(yōu)勢，社區(qū)腦卒中病人較少，因此對病人的疾病、自身情況、心理健康等因素有全面了解，且熟悉度高、信任度好，便于護(hù)理工作開展，且地理位置較近，護(hù)理開展過程，經(jīng)濟(jì)及時間均較理想，避免費(fèi)用過高、護(hù)理工作煩瑣使病人產(chǎn)生心理排斥。家庭作為病人重要的社會支持，良好的家庭環(huán)境及有效的家庭護(hù)理對疾病預(yù)后有重要作用[13]。

本研究采用社區(qū)聯(lián)合家庭的心理護(hù)理干預(yù)，通過個別談話和團(tuán)隊心理治療聯(lián)合干預(yù)，輔助以健康知識教育，首先了解病人心理狀態(tài)及情緒障礙出現(xiàn)原因，針對性心理疏導(dǎo)，并盡力滿足病人護(hù)理需求。給予疾病發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及后期康復(fù)要點等疾病相關(guān)知識講解，并結(jié)合家屬對其心理支持，使病人意識到良好情緒對康復(fù)的重要性，增強(qiáng)疾病康復(fù)信心。社區(qū)護(hù)士以社區(qū)居委會為單位，由醫(yī)師進(jìn)行教育，期間使病人之間相互了解，從而產(chǎn)生心理互動，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行有關(guān)自身康復(fù)經(jīng)驗的分享交流，促進(jìn)病人建立康復(fù)信心，進(jìn)而提高護(hù)理及治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后HAMD評分明顯低于對照組(P<0.01)，與文獻(xiàn)[14]報道基本一致。

3.3 社區(qū)-家庭心理干預(yù)可改善PSD病人生活質(zhì)量及神經(jīng)功能 本研究社區(qū)護(hù)士通過指導(dǎo)家屬注重對病人日常生活的護(hù)理，營造良好的家庭氣氛，盡量滿足病人的心理需求，多鼓勵、多支持，提高病人自身認(rèn)可度，指導(dǎo)日常飲食調(diào)節(jié)，多帶領(lǐng)病人參加社會活動及親戚拜訪，社區(qū)護(hù)士定期開展社區(qū)活動及病友交流，分享自身康復(fù)經(jīng)驗心得，使其更好融入社會，還可改善病人情緒和增強(qiáng)康復(fù)信心[15]。由社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)家屬熟練各項康復(fù)訓(xùn)練，使病人開展更多自身可進(jìn)行的日常活動，同時輔助病人進(jìn)行站立、運(yùn)動等訓(xùn)練，促進(jìn)軀體及神經(jīng)康復(fù)，社區(qū)護(hù)士定期進(jìn)入家庭隨訪指導(dǎo)，及時糾正存在問題，提高康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量，促進(jìn)神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分與神經(jīng)功能評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，證實社區(qū)-家庭心理干預(yù)可有效改善病人的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。

綜上所述，社區(qū)-家庭心理干預(yù)可有效改善腦卒中病人的抑郁狀態(tài)，同時促進(jìn)神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動功能康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。