， ，， ，，宇浩

缺血性腦卒中也稱腦梗死，是指由于顱腦血管阻塞引起腦血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)突發(fā)神經(jīng)功能缺損的疾病，占腦血管疾病的60%～80%[1-3]，位居我國(guó)居民死亡原因前列[4]。急性缺血性腦卒中尚無(wú)統(tǒng)一界定，一般認(rèn)為出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損2周內(nèi)[5]，本病具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的臨床特點(diǎn)，目前西醫(yī)治療急性腦梗死，超急性期推薦靜脈溶栓，急性期抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓，配合早期康復(fù)鍛煉，按照目前治療方法發(fā)病3個(gè)月內(nèi)，近10%病人死亡、超過(guò)33.3%病人出現(xiàn)功能殘疾[6-7]，給病人、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

本病常歸屬于中風(fēng)病進(jìn)行辨證論治，中醫(yī)學(xué)在中風(fēng)病病因、病機(jī)方面有系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，對(duì)中風(fēng)病治療、預(yù)防及調(diào)攝有一套行之有效方法，長(zhǎng)期可指導(dǎo)臨床實(shí)踐，具有改善中風(fēng)病病人預(yù)后、預(yù)防再發(fā)等作用[8]。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)專家委員會(huì)制定的《中醫(yī)藥治療急性缺血性卒中專家推薦意見》診斷標(biāo)準(zhǔn)將中風(fēng)病急性期中醫(yī)證型分為：風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型、風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型、風(fēng)中臟腑-陽(yáng)閉證、風(fēng)中臟腑-陰閉證及風(fēng)中臟腑脫證。

目前關(guān)于急性缺血性卒中臨床預(yù)后與中醫(yī)證型相關(guān)性研究報(bào)道較少。本研究分析所有入組的急性缺血性卒中病人急性期并進(jìn)行相應(yīng)中醫(yī)證型診斷，之后通過(guò)對(duì)不同證型病人發(fā)病時(shí)(0 d)及發(fā)病后14 d、30 d、90 d的Barthel生活指數(shù)(Barthel index，BI)評(píng)分反映其日常生活能力及病殘程度，探討急性缺血性腦卒中臨床預(yù)后與中醫(yī)證型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》關(guān)于腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷；經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死；發(fā)病72 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；因血液病、腫瘤等原因所致腦卒中；精神障礙或嚴(yán)重癡呆；發(fā)病超過(guò)72 h；有明顯中風(fēng)后遺癥。

1.1.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)專家委員會(huì)制定的《中醫(yī)藥治療急性缺血性腦卒中專家推薦意見》診斷標(biāo)準(zhǔn)，因風(fēng)中臟腑-陰閉證型少見，故將中醫(yī)證型診斷分為4型，急性缺血性腦卒中證型風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①突然起?。虎谟猩窠?jīng)功能缺損癥狀或體征；③CT或MRI檢查提示顱內(nèi)有新發(fā)缺血責(zé)任病灶；④意識(shí)清晰；⑤舌質(zhì)不紅絳。急性缺血性腦卒中證型風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①突然起??；②有神經(jīng)功能缺損癥狀或體征；③CT或MRI檢查提示顱內(nèi)有新發(fā)缺血責(zé)任病灶；④意識(shí)清晰；⑤舌質(zhì)紅絳。急性缺血性腦卒中證型風(fēng)中臟腑-陽(yáng)閉證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①突然起??；②有神經(jīng)功能缺損癥狀或體征；③CT或MRI檢查提示顱內(nèi)有新發(fā)缺血責(zé)任病灶；④意識(shí)障礙；⑤血壓改變不符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性缺血性腦卒中證型風(fēng)中臟腑-脫證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①突然起?。虎谟猩窠?jīng)功能缺損癥狀或體征；③CT或MRI檢查提示顱內(nèi)有新發(fā)缺血責(zé)任病灶；④意識(shí)障礙；⑤血壓改變符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 一般資料 符合本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)病人200例，男139例(69.5%)，女61例(30.5%)；年齡31歲～89歲(65.83歲±10.62歲)。入院時(shí)根據(jù)本研究采用的中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)證型分型：風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型41例(20.5%)；風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型66例(33.0%)；風(fēng)中臟腑-陽(yáng)閉證型79例(39.5%)；風(fēng)中臟腑-脫證型14例(7.0%)。所有病人根據(jù)英國(guó)牛津郡社會(huì)腦卒中項(xiàng)目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)進(jìn)行臨床分型：全前循環(huán)梗死0例(0.0%)；部分前循環(huán)梗死110例(55.0%)；后循環(huán)梗死75例(37.5%)；腔隙性梗死15例(7.5%)。

1.3 研究方法 分別由兩位中醫(yī)專科醫(yī)生根據(jù)入組病人具體征象進(jìn)行中醫(yī)證型診斷，若兩者診斷不統(tǒng)一，請(qǐng)副主任醫(yī)師及以上中醫(yī)?？漆t(yī)生進(jìn)行最終中醫(yī)證型診斷。

對(duì)不同中醫(yī)證型病人由專人分別采用現(xiàn)場(chǎng)或電話隨訪方式進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)(0 d及發(fā)病后14 d、30 d、90 d)BI量表評(píng)定。BI量表評(píng)分包括小便控制、大便控制、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)(步行)、穿衣、上樓梯、洗澡等10個(gè)方面評(píng)分范圍0分～100分，分值越低表示日常生活活動(dòng)能力越差；0分～20分為極度嚴(yán)重殘疾，25分～45分為嚴(yán)重殘疾，50分～70分為中度殘疾，75分～95分為輕度殘疾，96分～100分為功能良好，100分為日常生活自理正常。

2 結(jié) 果

2.1 風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型不同時(shí)間BI評(píng)分比較 風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型BI評(píng)分0 d及發(fā)病后30 d與發(fā)病后14 d比較、發(fā)病后90 d與發(fā)病后30 d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見圖1。

圖1 風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型不同時(shí)間BI評(píng)分比較

2.2 風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型不同時(shí)間BI評(píng)分比較 風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型BI評(píng)分0 d及發(fā)病后30 d與發(fā)病后14 d比較、發(fā)病后90 d與發(fā)病后30 d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見圖2。

圖2 風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型不同時(shí)間BI評(píng)分比較

2.3 風(fēng)中臟腑-陽(yáng)閉證型不同時(shí)間BI評(píng)分比較 風(fēng)中臟腑-陽(yáng)閉證型BI評(píng)分0 d及發(fā)病后30 d與發(fā)病后14d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；發(fā)病后90 d與發(fā)病后30 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見圖3。

圖3 風(fēng)中臟腑-陽(yáng)閉證型不同時(shí)間BI評(píng)分比較

2.4 風(fēng)中臟腑-脫證型不同時(shí)間BI評(píng)分比較 風(fēng)中臟腑-脫證型BI評(píng)分發(fā)病后14 d與0 d比較，發(fā)病后30 d與發(fā)病后14 d比較、發(fā)病后90 d與發(fā)病后30 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見圖4。

圖4 風(fēng)中臟腑-脫證型不同時(shí)間BI評(píng)分比較

3 討 論

急性缺血性腦卒中病人臨床預(yù)后差異較大，發(fā)病初期常較難把握病人的病情轉(zhuǎn)歸，無(wú)法干預(yù)與臨床預(yù)后相關(guān)的因素，進(jìn)而失去改善預(yù)后和降低致殘率機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響病人及家屬的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，為國(guó)家和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。因此，需重視急性缺血性腦卒中臨床預(yù)后預(yù)測(cè)方面的研究。

目前國(guó)內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于根據(jù)急性缺血性卒中急性期的血脂、血糖、血壓及頭顱MRI表現(xiàn)等對(duì)其臨床預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)的研究，但大部分研究尚未形成較一致結(jié)論，且這些方法由于需病人反復(fù)抽血、不同醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查水平參差不齊、化驗(yàn)和檢查費(fèi)用昂貴、部分醫(yī)院尚未配置MRI儀器及對(duì)一些體內(nèi)置入起搏器及含金屬物質(zhì)病人禁止進(jìn)行MRI檢查等原因而無(wú)法在臨床工作推廣和應(yīng)用，這將對(duì)急性缺血性卒中臨床預(yù)后預(yù)測(cè)帶來(lái)極大困難。因此，尋求一種科學(xué)的、準(zhǔn)確的、無(wú)創(chuàng)的、易掌握的及易于廣泛推廣和應(yīng)用的急性缺血性卒中臨床預(yù)后預(yù)測(cè)方法是非常重要和必要的[7]。

本研究對(duì)急性缺血性腦卒中病人急性期進(jìn)行相應(yīng)中醫(yī)證型診斷，之后對(duì)不同證型病人進(jìn)行不同時(shí)間(0 d及發(fā)病后14 d、30 d、90 d)BI評(píng)分評(píng)定了解其日常生活能力，探討急性缺血性腦卒中臨床預(yù)后與中醫(yī)證型的相關(guān)性，了解中醫(yī)證型在疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的作用，充實(shí)和發(fā)展中醫(yī)證型的理論，為臨床預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中病情發(fā)展和臨床預(yù)后提供幫助，尋找急性缺血性腦卒中臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)方法，從而更好地指導(dǎo)臨床工作，改善預(yù)后和降低致殘率，提高病人生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕國(guó)家和社會(huì)負(fù)擔(dān)。植昌嘉等[9]對(duì)269缺血性腦卒中病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究，認(rèn)為急性期病人以中經(jīng)絡(luò)為主，其中痰熱腑實(shí)證最多；恢復(fù)期及后遺癥期經(jīng)過(guò)西醫(yī)基礎(chǔ)治療后多無(wú)明顯意識(shí)障礙，以中經(jīng)絡(luò)為主，且均以氣虛血瘀證多見，中經(jīng)絡(luò)各證型中急性期以實(shí)證為主，恢復(fù)期及后遺癥期以本虛標(biāo)實(shí)為根本。程青等[10]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中經(jīng)絡(luò)病人常見的中醫(yī)證型依次為氣虛血瘀型、風(fēng)痰阻絡(luò)型、陰虛風(fēng)動(dòng)型、肝陽(yáng)暴亢型和痰熱腑實(shí)型，其中氣虛血瘀型和風(fēng)痰阻絡(luò)型例數(shù)是其他證型數(shù)倍。慕海軍等[11]選用氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動(dòng)型、風(fēng)痰瘀阻型的急性缺血性腦卒中病人進(jìn)行相關(guān)研究。本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的200例病人，風(fēng)中腦絡(luò)分型中較常見的證型為瘀血型和陰虛型，其中瘀血型41例(20.5%)、陰虛型66例(33.0%)；風(fēng)中臟腑分型陽(yáng)閉證型79例(39.5%)、脫證型14例(7.0%)。由于本研究樣本量小，范圍局限于住院病人，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定偏差，需要大樣本、多地域、深入全面的調(diào)查研究，以全面了解急性缺血性腦卒中不同中醫(yī)證型的發(fā)病比例。

本研究對(duì)不同中醫(yī)證型病人由專人分別采用現(xiàn)場(chǎng)或電話隨訪方式進(jìn)行不同時(shí)間BI量表的評(píng)定，分別從小便控制、大便控制、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)(步行)、穿衣、上樓梯、洗澡等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型、風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型病人BI評(píng)分隨著時(shí)間延長(zhǎng)均明顯好轉(zhuǎn)，提示臨床預(yù)后最好。風(fēng)中臟腑-陽(yáng)閉型病人BI評(píng)分隨訪初期有明顯好轉(zhuǎn)，但后期無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，提示臨床預(yù)后較好。風(fēng)中臟腑-脫證型病人BI評(píng)分隨著時(shí)間延長(zhǎng)均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，提示臨床預(yù)后最差；各中醫(yī)證型發(fā)病90 d BI改善程度不同：風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型最好；風(fēng)中腦絡(luò)-陰虛型較好；風(fēng)中臟腑-陽(yáng)閉證型在初期較好，但后期較差；風(fēng)中臟腑-脫證型最差。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是肝腎陰虛、氣血虛少，為致病之本，是常年受累的結(jié)果，在短期內(nèi)難以改變；標(biāo)實(shí)主要是風(fēng)、火、痰、濕、瘀，可在短時(shí)間內(nèi)形成，去除也較快，因而臨床恢復(fù)較快。閉證多見于中風(fēng)暴起，病性以實(shí)為主，脫證多由閉證惡化轉(zhuǎn)變而來(lái)，病性以虛為主，病勢(shì)危篤，預(yù)后兇險(xiǎn)。臨床常見的抗缺血性腦卒中中藥，如川芎嗪、燈盞花注射液、銀杏葉制劑、丹參注射液、紅景天等藥物[12]，多數(shù)具有活血化瘀作用，其對(duì)中風(fēng)中腦絡(luò)-瘀血型效果突出，可能從另一方面改善瘀血型腦卒中預(yù)后。針對(duì)不同證型的中西醫(yī)結(jié)合辨證論治，對(duì)急性缺血性腦卒中病人帶來(lái)較好的臨床預(yù)后[13-14]。

通過(guò)本研究初步發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型診斷有助于對(duì)急性缺血性腦卒中臨床預(yù)后的判斷，還需在今后研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及控制各種干擾因素，尋找更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而指導(dǎo)臨床工作。