陳蓓蓉 趙赟 張東梅

[摘要] 目的 通過對門診處方的點評，旨在了解上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院扎沖十三味丸的用藥情況及存在的問題。 方法 利用醫(yī)院計算機系統(tǒng)，通過用藥監(jiān)測數(shù)據(jù)確定點評藥品品種。采取回顧性處方評價方法，抽取2017年5月門診各科室扎沖十三味丸處方共663張進行統(tǒng)計分析。從各科室不合理處方占比、藥物用法用量不合理、重復(fù)給藥、適應(yīng)證不適宜、有配伍禁忌的藥物聯(lián)用，以及療程和時長幾個方面進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 5月扎沖十三味丸不合理處方占比15.84%。不合理用藥比例居首為骨科。不合理處方中藥物用法用量不合理占67.62%，重復(fù)給藥占33.33%，適應(yīng)證不適宜占0.95%，有配伍禁忌的藥物聯(lián)用占2.86%，療程和用藥時長問題占2.86%，部分處方存在多項不合理。 結(jié)論 扎沖十三味丸在臨床使用中存在一定的不合理情況，需要對其加強監(jiān)督管理。臨床需重視中成藥的合理使用情況，以保證患者用藥安全，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 不合理處方；處方分析；合理用藥

[中圖分類號] R942 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0168-04

[Abstract] Objective To understand the usage and existing problems of Zhachong Shisanwei Pills in the Sixth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University by reviewing the outpatient prescriptions. Methods Medications reviewed during the research were chosen according to the medication usage evaluation data by using the hospital network. 663 prescriptions from the outpatient pharmacy in May 2017 were randomly selected to be reviewed by using a retrospective method and the results were analyzed statistically. The analysis was conducted based on the rate of irrational prescriptions in different departments， irrational usage and dosage， repeated administration， inappropriate medication use， drug interaction and duration of treatment. Results The overall rate of irrational prescriptions was 15.84%， the most were from Department of Orthopedics. Among the problems in these irrational prescriptions， 67.62% of them were irrational usage and dosage， 33.33% were repeated administration， 0.95% were inappropriate medication use， 2.86% were drug interaction， and 2.86% were duration of treatment. Some prescriptions contained more than one mistake. Conclusion The usage of Zhachong Shisanwei Pills in clinic has some existing problems， the closer drug monitoring is needed， clinical staff need to pay more attention to the use of Chinese patent medicines to make sure patients' safety and to reduce the occurrence of adverse drug reactions.

[Key words] Irrational prescriptions； Prescription analysis； Rational drug use

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）成立了“臨床用藥動態(tài)監(jiān)控小組”，由分管院長任組長，醫(yī)保辦牽頭負責(zé)，醫(yī)務(wù)處、藥劑科等多個職能部門協(xié)同合作。由計算機中心每月提交全院用藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，藥劑科每月統(tǒng)計全院前30位用藥情況及發(fā)生的總費用，醫(yī)保辦統(tǒng)計科室用藥前10位情況，結(jié)合臨床工作量及病種結(jié)構(gòu)，分析用藥及藥占比變化及費用的合理性。在每月臨床用藥動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)扎沖十三味丸2017年2月總銷售金額環(huán)比增長53.83%；2017年3月總銷售金額環(huán)比增長66.54%。連續(xù)2個月銷售金額波動幅度>30%，故對該藥進行了合理使用分析。蒙藥扎沖十三味丸是由訶子、制草烏、石菖蒲、木香、人工麝香、珊瑚（制）、珍珠（制）、丁香、肉豆蔻、沉香、禹糧土、磁石（煅）、甘草制成的水丸，用于半身不遂，左癱右瘓，口眼歪斜，四肢麻木；腰腿不利，言語不清，筋骨疼痛；神經(jīng)麻痹，風(fēng)濕，關(guān)節(jié)疼痛。蒙藥在我國民族藥中占有重要地位。在國家大力扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)的前提下，在臨床的使用日趨廣泛，受到醫(yī)生和患者的青睞，但在此同時需關(guān)注藥物的不合理使用現(xiàn)象。需要特別指出的是，扎沖十三味丸含有毒性中藥材制草烏，該藥既容易與其他中成藥聯(lián)合用藥而發(fā)生重復(fù)用藥，又易違反“十八反十九畏”的配伍禁忌。本文就處方分析中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)（HIMSS）平臺，抽取我院2017年5月1～31日開具的含有“扎沖十三味”的中成藥處方共計663張。

1.2 方法

依據(jù)《處方管理方法》[1]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[2]、《中國藥典臨床用藥須知·中藥成方制劑卷》[3]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]等，結(jié)合藥品說明書及文獻資料等內(nèi)容對處方的用藥指證，聯(lián)合用藥、用法用量等項目進行評價。以Microsoft Excel軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計匯總。

2 結(jié)果

2.1 門診不合理用藥科室分布情況

本次抽取的663張?zhí)幏椒謩e來自骨科、風(fēng)濕免疫科、針推傷科、內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、老年病科、疼痛科等科室。不合理用藥占比前3位為骨科、風(fēng)濕免疫科、針推傷科，該藥2/3不合理處方是西醫(yī)師開具的。見表1。

2.2 不合理處方問題統(tǒng)計結(jié)果

663張?zhí)幏街胁缓侠硖幏綌?shù)為105張，不合理用藥比例為15.84%。105張不合理處方中藥物用法用量不合理占67.62%，重復(fù)給藥占33.33%，適應(yīng)證不適宜占0.95%，有配伍禁忌的藥物聯(lián)用占2.86%，療程和用藥時長問題占2.86%，部分處方存在多項不合理。見表2。

3 討論

3.1 用法、用量不適宜

扎沖十三味丸服用方法：口服，每次5～9粒，每日1次，晚間臨睡前服。該藥用法用量不適宜的處方在不合理處方中占比最大，主要問題分為以下3種情況：①給藥劑量過小。如每日1次，每次1粒。②給藥劑量過大。如每日3次，每次6粒。③給藥頻次不對。如每日2次或每日3次。用藥量過小未達到治療有效劑量，達不到治療效果，造成患者時間與經(jīng)濟的浪費。而超劑量服用含有毒性中藥材的中成藥則容易引起毒副作用。就目前中成藥的實際使用現(xiàn)狀來看，有調(diào)查顯示醫(yī)院開具的中成藥存在10%～30%的說明書之外用法[5-6]。但對含有毒性藥材的中成藥仍應(yīng)較嚴格管控。扎沖十三味丸含有毒性藥材制草烏，其主要毒性成分是以烏頭堿為主雙酯型二萜類生物堿。此類生物堿毒性大，治療劑量與中毒劑量十分接近。口服純?yōu)躅^堿中毒量為0.2 mg，致死量為2.5 mg?！吨袊幍洹罚?015年版）明確規(guī)定制草烏的用量為1.5～3 g[7]。盡管制草烏為草烏的炮制加工品，其毒性沒有生品大，但因其仍具有一定的毒性，臨床上常因用藥不當(dāng)或不慎，產(chǎn)生毒副作用，造成中毒甚至死亡[8]。中成藥作為中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下辨證用藥的重要組分，無論其偏性大小和毒性有無，均應(yīng)有治療的下限劑量（有效性）和上限劑量（安全性）[9]。

3.2 重復(fù)用藥

《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]指出：功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用。重復(fù)用藥的界定主要通過適應(yīng)證是否重復(fù)、組方藥味是否重復(fù)、是否含有特殊組分（毒、烈性飲片和化學(xué)藥物）幾方面組合判斷。以上3項皆為是，即為重復(fù)用藥。

如扎沖十三味丸與大活絡(luò)膠囊、扎沖十三味丸與盤龍七片、扎沖十三味丸與風(fēng)濕骨痛膠囊、扎沖十三味丸與痛血康膠囊合用。大活絡(luò)膠囊適應(yīng)證：缺血性中風(fēng)引起的偏癱，風(fēng)濕痹證（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）引起的疼痛、筋脈拘急腰腿疼痛及跌打損傷引起的行走不便和胸痹心痛證。與扎沖十三味丸重復(fù)藥味組成：制草烏、沉香、木香、丁香、人工麝香。含有毒性中藥材：制草烏、天南星（制）。盤龍七片適應(yīng)證：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腰肌勞損，骨折及軟組織損傷。與扎沖十三味丸重復(fù)藥味組成：川烏、草烏、木香。含有毒性中藥材：川烏、草烏、鐵棒錘。風(fēng)濕骨痛膠囊適應(yīng)證：寒濕閉阻經(jīng)絡(luò)所致的痹病，癥見腰脊疼痛、四肢關(guān)節(jié)冷痛；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎見上述證候者。與扎沖十三味丸重復(fù)藥味組成：制川烏、制草烏、甘草。含有毒性中藥材：制川烏、制草烏。痛血康適應(yīng)證：用于跌打損傷，外傷出血，以及胃、十二指腸潰瘍、炎癥引起的輕度出血。與扎沖十三味丸重復(fù)藥味組成：草烏。含有毒性中藥材：草烏。

含有川烏、草烏類毒性中藥材的中成藥，它們含有毒性成分烏頭堿，其毒性主要是對神經(jīng)和心血管系統(tǒng)造成嚴重傷害[10]。重復(fù)使用可能造成藥品疊加作用，使毒性增強。

3.3 有配伍禁忌或者不良相互作用

目前市場上中成藥品種有幾千種之多，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常使用的也都在百余種，很多醫(yī)師對中成藥的藥味組成并不熟悉，也就難以進行配伍禁忌的判斷，為用藥安全留下了隱患[11]。

在點評中發(fā)現(xiàn)扎沖十三味丸與復(fù)方傷痛膠囊合用。扎沖十三味丸含有制草烏而復(fù)方傷痛膠囊含有天花粉，兩藥合用屬于十八反。扎沖十三味丸與膽樂膠囊合用。扎沖十三味丸含有丁香而膽樂膠囊含有郁金，兩者合用屬于十九畏。

《中國藥典》一部中明確規(guī)定了十八反、十九畏的相關(guān)配伍禁忌內(nèi)容：在川烏、制川烏、草烏和制草烏的“[注意]”項下標示“不宜與半夏、瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉、川貝母、浙貝母、平貝母、伊貝母、湖北貝母、白蘞、白及同用”；丁香的“[注意]”項下標示“不宜與郁金同用”[9]。既然《中國藥典》標明“不宜”聯(lián)用，說明在聯(lián)用和不聯(lián)用的對比權(quán)衡上，還是以不聯(lián)用為基本主張，以不宜聯(lián)用為可獲取最大安全用藥效益的基本建議，理應(yīng)得到臨床醫(yī)師和藥師的遵循。同時，從法律法規(guī)的角度看，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，《中國藥典》是首要的法律證據(jù)和參照資料[12]。

有報道[13-16]，烏頭與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及配伍后，與單獨烏頭水煎劑相比，均能使水煎劑中次烏頭堿、新烏頭堿的含量增高，且與藥材中的酸性成分（溶液pH值下降）有關(guān)。丁香與郁金共煎煮，丁香酚含量升高，姜黃素含量基本不變。丁香酚能使胃黏膜充血，促進胃液分泌，又能刺激胃腸蠕動。有文獻報道，丁香的用量過大又與郁金同用，患者會出現(xiàn)嘔吐、出血的癥狀[17]。十八反、十九畏理論是在中醫(yī)藥理論框架內(nèi)，結(jié)合實踐經(jīng)驗而形成的避毒減毒理論，違反這些傳統(tǒng)理論用藥會增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險[18]。

3.4 療程與時長

扎沖十三味丸說明書中雖明確規(guī)定了單次用量和每日次數(shù)，但卻未能給出各適應(yīng)證的用藥療程或最長用藥時間的參考范圍。醫(yī)生在使用時缺少可借鑒的參考范圍，主要根據(jù)既往經(jīng)驗和指南文獻，結(jié)合患者病情確定療程。在點評中發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕免疫科單次處方為患者開具了長達3個月以上藥量的扎沖十三味丸。而依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》提供的療程信息，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病療程一般以2～3個月為宜。

《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]第四部分明確指出長期使用含毒性中藥材的中成藥的，必須注意有無蓄積性，可逐漸減量，或采取間歇給藥，中病即止，防止蓄積中毒[4]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分性啤按蠖局尾。テ淞?；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”。此即是說明使用藥性峻烈的藥品在治療疾病的同時，亦應(yīng)注意保護人之正氣，防止“毒藥”對人體正氣克伐太過，造成傷害[19]。

4 小結(jié)

通過對扎沖十三味丸的處方點評，發(fā)現(xiàn)我院在該藥的合理使用上存在若干問題。尤其需引起關(guān)注的是在105張不合理處方中60歲以上老年人處方有36張，占不合理處方數(shù)的34.29%。老年人在藥物吸收（對主動轉(zhuǎn)運藥物吸收減少，對被動轉(zhuǎn)運藥物吸收不變）、分布（水溶性藥物分布容積減小，脂溶性藥物分布容積增加，與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離型濃度升高）、代謝（肝臟藥物代謝速度減慢）和排泄（經(jīng)腎排泄藥物清除半衰期延長）方面存在差異，進而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)風(fēng)險的增加[20]。老年人用藥宜從小劑量開始，不應(yīng)超量使用或聯(lián)用類似藥物，以防止?jié)撛谒幒κ录?/p>

扎沖十三味丸藥品說明書不夠完善，不良反應(yīng)項下標注為“尚不明確”，對于藥物相互作用、藥理毒理、藥動學(xué)等均未標注，而部分醫(yī)師對該藥的用法用量、毒性成分及不合理配伍缺乏足夠的了解和重視，造成臨床使用該藥存在困惑，出現(xiàn)不合理使用現(xiàn)象。

目前從以下幾方面著手提升中成藥的合理用藥水平：①加強中成藥相關(guān)合理用藥知識的宣傳。對含有毒性成分的中成藥的品種、藥味組成、毒性成分、藥物相互作用等信息進行歸納總結(jié)，通過醫(yī)院藥訊傳統(tǒng)紙媒和微信平臺線上加以介紹，定期舉辦線下中成藥合理用藥知識的講座及培訓(xùn)，通過多種渠道加深臨床醫(yī)藥人員對中成藥的全面了解，減少中成藥不合理使用情況的發(fā)生。②強化對醫(yī)生處方的全過程監(jiān)管。在合理用藥管理軟件中添加中成藥基本藥物資料，對醫(yī)師的不合理用藥進行提示和事前干預(yù)，從源頭上減少不合理用藥情況。在藥師調(diào)劑處方及發(fā)藥的工作流程中，嚴格執(zhí)行處方審核制度，對中成藥的不合理使用情況進行積極干預(yù)。③開展中成藥的處方點評。定期對不合理用藥情況于院周會上進行公開通報，對不合理用藥的處方醫(yī)師進行公示及約談。針對點評中出現(xiàn)的超常用藥情況作出全院停用或科室限用決定，并對不合理用藥的科室及個人提出處罰意見。④加強對患者的合理用藥宣教。在微信公眾號上推出一系列宣傳有關(guān)毒性中成藥的毒性、服用方法、使用注意等事項的科普文章，加強對患者的宣教與指導(dǎo)。

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（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：蘇 暢）