陳熳妮 劉卓勛 陳乃清

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)中藥沐足對(duì)小兒原發(fā)性腎病綜合征腎性水腫的臨床療效。 方法 選取2015年10月～2017年6月在廣東省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒科住院的腎病綜合征腎性水腫患兒60例作為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分配方法，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。兩組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療及護(hù)理干預(yù)，治療組額外接受我院藥房提供的中藥顆粒劑溶水稀釋后進(jìn)行沐足，每日1次，每次20 min，7 d為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。干預(yù)后7 d，比較兩組患兒凹陷性水腫的程度、尿量、腹圍、下肢周徑等指標(biāo)。 結(jié)果 治療后，兩組患兒凹陷性水腫的嚴(yán)重程度均有所減輕，且治療組的減輕程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后，兩組患兒尿量均增加，且治療組患兒的24 h尿量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后，兩組患兒腹圍、下肢周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 中藥沐足有助于改善原發(fā)性腎病綜合征患兒的水腫癥狀，該療法簡(jiǎn)便易行，適合于臨床實(shí)踐與推廣。

[關(guān)鍵詞] 兒童原發(fā)性腎病綜合征；腎性水腫；中藥沐足；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R272 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0157-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of foot-bathing with traditional Chinese medicine on relieving edema of children with primary nephrotic syndrome. Methods Sixty children treated inpatient diagnosed with primary nephrotic syndrome with renal edema in Department of Pediatrics， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine （“our hospital” for short） from October 2015 to June 2017 were selected as subjects. They were divided into control group and treatment group by simple random asignment， with 30 cases in each group. Both groups were given routine treatment and nursing intervention. The treatment group received Chinese herbal （medicine particle prescription in our hospital） foot-bathing treatment for 20 min every day additionally. The course of treatment was 7 days， and both groups were treated for 1 course. Severity of edema， urine volume （24 h）， abdominal circumference and the lower limb circumference were compared between the two groups. Results After treatment， the severity of edema in both groups alleviated， and the degree of reduction in the treatment group was better than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the 24 h urine volume increased in both groups， and the increase in the treatment group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， abdominal circumference and lower limb circumference in the two groups had no significant difference （P > 0.05）. Conclusion Chinese medicine foot-bathing was beneficial to alleviate edema. The therapy is simple and convenient that can be applied in clinical practice and promotion.

[Key words] Children′s primary nephrotic syndrome； Renal edema； Chinese medicine foot-bathing； Nursing

小兒原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是由多種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障受損的一組臨床證候群，是兒科最常見(jiàn)的泌尿系疾病之一，其發(fā)病率占21%[1]。臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水不自行，賴氣以動(dòng)，腎性水腫是機(jī)體臟腑功能失調(diào)、氣化功能障礙、水濕停聚體內(nèi)所致，可引起顏面、四肢、腹部甚則全身明顯水腫的病證，累及脾、肺、腎等臟腑[2-3]，可伴有大量胸水、腹水。水腫不僅會(huì)造成機(jī)體細(xì)胞組織的營(yíng)養(yǎng)不良，容易導(dǎo)致皮膚發(fā)生潰瘍、感染，還會(huì)影響器官組織的功能活動(dòng)，使患兒的生活及生命質(zhì)量嚴(yán)重下降[4]。小兒腎性水腫病理機(jī)制復(fù)雜，西藥利尿劑的應(yīng)用雖能夠取得一定療效，但易引起水、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)[5]。臨床上，中藥沐足廣泛運(yùn)用于各種疾病的輔助治療，然而，其治療小兒腎性水腫的臨床效果尚不明確。因此，本研究旨在客觀評(píng)價(jià)中藥沐足療法改善小兒腎性水腫的臨床療效，為中藥沐足治療小兒腎性水腫提供更多的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年6月在廣東省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒科住院的60例小兒原發(fā)性腎病綜合征患兒作為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。隨機(jī)數(shù)由第三方人員使用SAS 9.4軟件產(chǎn)生，制作成卡片并裝于信封內(nèi)，受試患兒按納入研究的先后順序依次拆開(kāi)相應(yīng)序號(hào)的信封，以此決定分組。采用自制調(diào)查表收集患兒的一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）以及白蛋白、總蛋白、凹陷性水腫、體重、24 h尿量、腹圍、左小腿圍、右小腿圍、左大腿圍、右大腿圍等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為兒童原發(fā)性腎病綜合征（NS）所致的水腫[6]；年齡3～14歲；患兒及家屬同意接受本研究的治療方法，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在雙下肢深靜脈血栓；合并嚴(yán)重心腦血管疾病；足部皮膚有皮疹、皮膚破潰的患兒；除激素外，同時(shí)服用其他免疫抑制劑等作為本病基礎(chǔ)治療的患兒；不能配合的家屬及患兒。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法按照設(shè)計(jì)方案完成試驗(yàn)；有明顯的干預(yù)因素影響療效判定或安全性判定者。

1.3 研究方法

受試者入組后，接受相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，結(jié)合既往腎病綜合征患兒的臨床護(hù)理研究[7-9]，本操作治療及常規(guī)護(hù)理均由專門(mén)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兒科護(hù)士嚴(yán)格按照中醫(yī)護(hù)理技術(shù)規(guī)范實(shí)施。該研究方案已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：B2016-026-01）。

對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療及傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，患兒?jiǎn)渭兎么姿釢娔崴善?、氫氯噻嗪片及螺?nèi)酯片（藥物劑量根據(jù)患兒公斤體重?fù)Q算得出）。護(hù)理措施包括測(cè)血壓、測(cè)腹圍、測(cè)體重、病情觀察、健康宣教、膳食指導(dǎo)及情志護(hù)理等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥沐足治療，選用我院藥房提供的中藥顆粒劑基礎(chǔ)方（相當(dāng)于生藥劑量：羌活30 g、檳榔30 g、大腹皮30 g、茯苓皮30 g、通草30 g、澤瀉30 g、赤小豆30 g等）用溫水稀釋后倒入恒溫桶進(jìn)行沐足。操作步驟：①評(píng)估患兒水腫的情況及相關(guān)臨床表現(xiàn)、既往史等；②準(zhǔn)備用物，將中藥顆粒劑溶水稀釋，測(cè)量水溫，沐足藥液控制在38～40℃；③患兒取坐位或抱坐位，暴露沐足部位，沐足水量根據(jù)患兒的身高進(jìn)行調(diào)節(jié)，以藥液達(dá)雙側(cè)小腿中段處為度；④沐足前后均填寫(xiě)觀察表，記錄患兒沐足過(guò)程中的不良反應(yīng)及各項(xiàng)指標(biāo)。護(hù)理人員全程協(xié)助，每日1次，每次20 min，7 d為一療程，共1個(gè)療程。結(jié)束后囑家屬予患兒多休息，對(duì)患兒沐足前后的水腫情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

操作注意事項(xiàng)：①飯前飯后半小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)行沐足；②患兒皮膚嬌嫩，防止?fàn)C傷；③護(hù)理人員戴手套協(xié)助，沐足桶套一次性塑料膠袋，不可交叉使用，避免交叉感染；④注意保暖；⑤預(yù)防血栓栓塞，操作前做好評(píng)估，治療前應(yīng)完善血小板計(jì)數(shù)、凝血、血脂、血清白蛋白、D-二聚體等檢查以明確診斷，對(duì)于存在雙下肢血栓風(fēng)險(xiǎn)患兒禁忌沐足。

1.4 療效評(píng)價(jià)

①主要觀察指標(biāo)：入院時(shí)即用定位筆在測(cè)量部位進(jìn)行標(biāo)識(shí)，于每日早晨解小便后空腹?fàn)顟B(tài)測(cè)量尿量、體重、腹圍及下肢周徑。并采用自制《中藥沐足法治療小兒腎性水腫觀察表》每天記錄觀察數(shù)據(jù)和不良事件。②次要觀察指標(biāo)：水腫消退情況，參照《臨床診斷學(xué)》中的水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]，分為輕、中、重3個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）進(jìn)行表示，組間差異性分析采用秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較

治療前，兩組年齡、性別、身高、體重、BMI、白蛋白、總蛋白、尿蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后水腫、尿量、肢體測(cè)量結(jié)果比較

治療前，兩組凹陷性水腫、24 h尿量、腹圍、左小腿圍、右小腿圍、左大腿圍、右大腿圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組凹陷性水腫、24 h尿量、腹圍、左小腿圍、右小腿圍、左大腿圍、右大腿圍與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后，治療組凹陷性水腫、24 h尿量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腹圍、左小腿圍、右小腿圍、左大腿圍、右大腿圍與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

腎病綜合征是小兒常見(jiàn)病，大多病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，腎性水腫是治療難點(diǎn)。水腫不斷加重將會(huì)導(dǎo)致各組織、胸腔、腹腔、腸道組織液積聚，引起食欲不振、惡心嘔吐、腸道水腫、電解質(zhì)紊亂，患者免疫功能下降增加感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭等，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至對(duì)生命造成威脅[11-12]。

腎性水腫目前多為單純西醫(yī)治療，長(zhǎng)期靜脈治療易對(duì)血管造成損傷，口服藥物容易漏服或服藥不規(guī)律，對(duì)病情恢復(fù)不利，西藥利尿劑帶來(lái)的水電解質(zhì)紊亂、腎小管損害等副作用日益受到重視[13-14]。因此，尋找有效而副作用少的利尿消腫方法在臨床中非常重要[15]。中藥沐足療法作為祖國(guó)傳統(tǒng)療法之一，盡管臨床應(yīng)用較廣[16]，古代中醫(yī)對(duì)于水腫的認(rèn)識(shí)蔚為壯觀[17]，其治療水腫的內(nèi)治法種類繁多[18]，其中疏鑿飲子是中醫(yī)治療水濕腫脹的常用方劑[19]，研究表明腎病綜合征水腫患兒經(jīng)使用中藥沐足干預(yù)7 d后，其凹陷性水腫輕、中度癥狀者所占比例要高于對(duì)照組，緩解水腫效果更優(yōu)于對(duì)照組。治療組患兒24 h尿量較對(duì)照組多，尿量有明顯改善。腎病綜合征病情通常需要在激素起效后才獲得明顯緩解，出現(xiàn)尿蛋白減少或轉(zhuǎn)陰，尿量增加，水腫消退，故水腫的減輕、尿量的增加與中藥沐足治療有著一定的關(guān)聯(lián)。

治療后患兒腹圍、下肢周徑等指標(biāo)的變化不明顯，究其原因可能是：①護(hù)士為輪班值，每一次操作不一定保證同一名護(hù)士負(fù)責(zé)，有存在測(cè)量誤差及原始數(shù)據(jù)登記偏差的可能性。②在測(cè)量過(guò)程中登記數(shù)字未精確到毫米。③統(tǒng)計(jì)樣本量較少，沒(méi)有達(dá)到觀察的療程。

中醫(yī)認(rèn)為，肺主皮毛，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，中藥沐足發(fā)汗能疏通肺氣，通過(guò)汗液外出腫消，邪氣從腠理排出；內(nèi)歸臟腑，一則促使宣通，同時(shí)又使肺的肅降功能加強(qiáng)，行使肺通調(diào)水道之功能，達(dá)到“提壺揭蓋”的作用，促進(jìn)津液從膀胱而出，加強(qiáng)了外邪的上下分消。其次方劑選用我院中藥房顆粒劑成品，澤瀉瀉下逐水，通利二便；赤小豆、通草、茯苓皮主利水瀉濕，檳榔、大腹皮主行氣導(dǎo)滯，使氣暢水行；羌活主疏風(fēng)發(fā)表、開(kāi)泄腠理，具有使表之水濕從肌膚而泄等作用。中藥足浴時(shí)，中藥的氣味可通過(guò)皮膚、肌腠、經(jīng)脈入腎從而刺激腎臟，消退水腫；利用藥性和水的特性，達(dá)到排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物、治病祛疾、促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，養(yǎng)生康復(fù)等目的[20]。其操作簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)，副作用少。通過(guò)本研究，患者體會(huì)到中藥沐足治療的優(yōu)勢(shì)。需要注意的是，對(duì)于兒科患者，年齡偏小，護(hù)士在執(zhí)行操作時(shí)要更加有耐心進(jìn)行宣教與指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)家屬和患兒及時(shí)的心理評(píng)估，可以提高治療的依從性。本研究有著一定的局限性：一是樣本量相對(duì)較小，且數(shù)據(jù)來(lái)源于單中心，療效觀察時(shí)間相對(duì)較短；且患兒涉及不同的年齡層次，可能會(huì)影響研究結(jié)果的外推性，未能完全反映中藥沐足治療的臨床效果。后續(xù)將進(jìn)一步評(píng)價(jià)中藥沐足法在NS患兒水腫治療中的遠(yuǎn)期效果。二是盡管觀察的指標(biāo)皆為客觀指標(biāo)，且研究前進(jìn)行了項(xiàng)目實(shí)施者培訓(xùn)，但由于護(hù)士為輪班制，每一次操作難以保證均由同一名護(hù)士負(fù)責(zé)，所以可能存在一定的測(cè)量誤差。后將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化設(shè)計(jì)方案進(jìn)一步提高證據(jù)質(zhì)量。

綜上所述，運(yùn)用中藥沐足有助于緩解小兒腎性水腫，增加尿量。該療法值得進(jìn)一步臨床推廣。

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（收稿日期：2018-02-09 本文編輯：金 虹）