吳昆哲 徐曉華

[摘要] 急性腎盂腎炎是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的上尿路炎癥性疾病，而腎膿腫則是腎盂腎炎常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。為進(jìn)一步了解腎盂腎炎合并腎膿腫常見的發(fā)病誘因、發(fā)病機(jī)制及其治療方法，本文報(bào)道吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的1例急性腎盂腎炎并發(fā)腎膿腫患者，進(jìn)一步總結(jié)腎盂腎炎合并腎膿腫的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 急性腎盂腎炎；腎膿腫；敗血癥；糖尿??；抗生素

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0145-03

[Abstract] Acute pyelonephritis is inflammatory of the upper urinary tract caused by various pathogenic microorganisms in the urinary tract. Renal abscess is one of the common serious complications of pyelonephritis. To further understand the common causes of pyelonephritis combined with renalabscess， this article reports one patient with acute pyelonephritis combined with renal abscess and septicemia admitted to China-Japan Union Hospital， Jilin University， and summarizes the clinical treatment experience of pyelonephritis combined with renal abscess.

[Key words] Acute pyelonephritis； Renal abcess； Septicemia； Diabetics； Antibiotics

急性腎盂腎炎合并腎膿腫曾被認(rèn)為是比較少見的一種腎臟感染性疾病，且近年來有關(guān)研究報(bào)道少之又少。大多數(shù)腎膿腫由于其明顯的臨床表現(xiàn)（如高燒、腰痛）、明顯異常的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血尿、白細(xì)胞明顯升高）和典型的影像學(xué)表現(xiàn)，其診斷并不困難[1]。但腎膿腫的危害性和嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單純的急性腎盂腎炎，臨床治療若不及時(shí)，則可能導(dǎo)致患者腎臟功能下降，甚至導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重喪失，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。近年來由于糖尿病患者越來越多，高糖患者免疫力低下，隨之急性腎盂腎炎合并腎膿腫發(fā)生趨勢有明顯增高的趨勢。因此，加深對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)是十分必要的。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治急性腎盂腎炎合并腎膿腫、敗血癥1例，經(jīng)過積極的治療，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

1.1 病史

患者，女，45歲，因“尿頻、尿急20 d，左側(cè)腰背部痛伴發(fā)熱10 d”，2014年12月1日收入我院?；颊?014年11月30日晨出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，伴畏冷寒戰(zhàn)，當(dāng)日下午感惡心、嘔吐、腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹瀉為黃色稀便，對(duì)癥治療無好轉(zhuǎn)。遂到我院就診。既往10年發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性，多次查肝功能基本正常，未予抗病毒治療。否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史。

1.2 體格檢查及輔助檢查

入院體格檢查：體溫37.7℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急性病容，周身皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率88次/min，律齊，各瓣膜及聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，雙側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢無水腫。

輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10.9×109/L，中性粒細(xì)胞（N）82.1%，血紅蛋白（Hb）112 g/L；血糖（Glu）17.3 mmol/L，肌酐（Cr）82.6 μmol/L；尿常規(guī)：WBC 331.60/μL，尿蛋白（PRO）+1；泌尿系彩超（urology ultrasound，UU）提示左腎上極可見3.7 cm×1.5 cm液性暗區(qū)，周圍高密度影，考慮為“急性腎盂腎炎，腎周膿腫”。盆腔核磁共振成像（MRI）提示：左側(cè)腎盂明顯增厚并可見多個(gè)液性影，最大液性影大小約1.2 cm×0.8 cm×0.8 cm，T1WI呈高信號(hào)（圖1A），T2WI呈稍等信號(hào)（圖1B）。行腎臟穿刺物培養(yǎng)，結(jié)果為大腸埃希菌。血培養(yǎng)為耐甲氧西林葡萄球菌。藥物敏感實(shí)驗(yàn)對(duì)美羅培南敏感。結(jié)核抗體、G實(shí)驗(yàn)陰性。綜上診斷：急性腎盂腎炎合并腎膿腫、敗血癥，2型糖尿病。

1.3 治療經(jīng)過

入院后給予經(jīng)驗(yàn)性注射用氨曲南（山西威奇達(dá)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20060602）1.0 g靜脈滴注q8h，給予2 d后，該患仍持續(xù)發(fā)熱38.8℃，提示局部炎癥控制欠佳。由于該患者感染較重，更換抗注射用美羅培南（深圳市海濱制藥有限公司，批號(hào)：080107008）1.0 g靜脈滴注q12h，聯(lián)合喜炎平注射液（江西青峰藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20090205）治療。在靜脈滴注注射用美羅培南期間，患者仍有發(fā)熱，但體溫有下降趨勢；用美羅培南2 d后，血常規(guī)白細(xì)胞5.13×109/L，中性粒細(xì)胞下降到64.3%（指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)），C反應(yīng)蛋白73.60 mg/L，降鈣素原0.17 μg/L，穿刺物培養(yǎng)陰性。血培養(yǎng)顯示耐甲氧西林葡萄球菌。泌尿系彩超提示左腎上級(jí)腎周可見3.2 cm×2.5 cm的液性暗區(qū)（之前是3.7 cm×1.5 cm液性暗區(qū)）。膿腫范圍較之前縮小，但縮小并不明顯，故行膿腫穿刺置管引流，并間斷局部引流管注射抗生素。在患者運(yùn)用注射用美羅培南4 d后，患者仍有間斷發(fā)熱，查體顯示口腔黏膜可見散在白斑，提檢口腔真菌涂片，涂片見真菌孢子，于是給予抗真菌治療，口服氟康唑膠囊100 mg，qd。在應(yīng)用注射用美羅培南6 d后，該患已無發(fā)熱，膿腫的引流物已明顯減少。繼續(xù)使用注射用美羅培南12 d后，2014年12月20日復(fù)查泌尿系彩超顯示引流管周圍可見2.9 cm×2.7 cm的低回聲?；颊邞?yīng)用美羅培南聯(lián)合喜炎平治療18 d并使用抗真菌藥氟康唑片（廣東太陽神集團(tuán)荔城制藥廠，批號(hào)：0107091）14 d，置管引流并間斷給予引流管注射抗生素16 d后，該患者體溫恢復(fù)正常，體溫維持在36.5℃左右，膿腫明顯縮?。ǜ共坎食?.9 cm×2.7 cm的低回聲）。C反應(yīng)蛋白20.60 mg/L，降鈣素原0.1 μg/L，炎癥指標(biāo)明顯控制，該患者病情好轉(zhuǎn)，于2014年12月22號(hào)出院。

2 討論

急性腎盂腎炎以發(fā)熱、尿頻、尿急、排尿痛、腰部疼痛等全身感染癥狀為臨床表現(xiàn)，查體常有腎區(qū)叩痛陽性，輔助檢查常有血象的升高，泌尿系彩超提示腎盂分離。急性腎盂腎炎發(fā)病機(jī)制是細(xì)菌侵犯腎盂、腎盞及腎實(shí)質(zhì)所引起的急性化膿性炎癥，主要致病菌為大腸埃希菌，其表面的 P 菌毛能夠與腎盂部位的半乳糖-半乳糖受體特異性結(jié)合，使細(xì)菌黏附于尿道黏膜上皮細(xì)胞[3]。為判斷有無腎膿腫的形成常借助于泌尿系彩超和腎臟CT檢查。目前的腎臟CT平掃加增強(qiáng)掃描被認(rèn)為最具靈敏性和特異性的檢查方法，它能幫助明確診斷，還能明確病變范圍和評(píng)估腎感染程度以及是否存在其他的潛在危險(xiǎn)因素[4]。腎膿腫是急性腎盂腎炎常見的并發(fā)癥之一。在腎臟中存在化膿性感染病灶，并且全身感染癥狀比單純的腎盂腎炎要嚴(yán)重很多，可出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克、多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于女性特殊的生理結(jié)構(gòu)，尤其是患有糖尿病的女性患者。因此急性腎盂腎炎的女性患者尤其警惕腎膿腫的發(fā)生。女性的發(fā)病率較男性高，原因主要為女性尿道較短，女性陰道及尿道口附近有大腸埃希菌移居生長[5]。常見的致病菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌[6]，由尿道進(jìn)入膀胱，上行感染經(jīng)輸尿管達(dá)腎，未進(jìn)行有效治療后發(fā)展成腎膿腫。常伴有腎結(jié)石、輸尿管梗阻或腎結(jié)核等局部易感因素，或者伴有嚴(yán)重的糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑等因素[7-8]。綜上，對(duì)于糖尿病患者的中老年女性，出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、腰痛等全身感染癥狀時(shí)，要警惕腎膿腫的發(fā)生。結(jié)合文獻(xiàn)可知，2型糖尿病患者易合并各種感染，尤其是泌尿系統(tǒng)感染最為常見[9-10]。對(duì)于急性腎盂腎炎，快速和有效的抗生素是治療該疾病進(jìn)展的關(guān)鍵，應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用足量、敏感的抗生素進(jìn)行治療。引起腎盂腎炎的細(xì)菌大多數(shù)是革蘭陰性菌，如大腸埃希菌，一般應(yīng)選用三代頭孢，其中又以注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，又名舒普深作用顯著，其抗菌作用強(qiáng)，濃度高，能抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，從而達(dá)到殺菌的效果[11-12]。當(dāng)抗生素未起效時(shí)應(yīng)換用抗菌效果更強(qiáng)的廣譜抗生素，否則很容易導(dǎo)致腎膿腫的發(fā)生。腎膿腫為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性炎癥，液化壞死所致。膿液積聚通常因局灶性腎盂腎炎治療不當(dāng)或細(xì)菌毒力強(qiáng)發(fā)展而來，逆行感染是主要途徑[13]。當(dāng)患者出現(xiàn)腎膿腫，并且膿腫比較小時(shí)，可使用抗生素治療。但如果膿腫比較大時(shí)，抗生素的治療效果并不是特別顯著，這時(shí)就需借助穿刺引流，并間斷給予引流管注射抗生素，聯(lián)合靜脈注射抗生素的應(yīng)用，這就會(huì)使感染很快得到控制，膿腫明顯好轉(zhuǎn)。在解放軍155醫(yī)院經(jīng)皮腎穿刺置管引流治療腎膿腫的19例患者中，腎膿腫19例患者均治愈，術(shù)后第2天，患者體溫均回落，術(shù)后第4天，患者體溫均恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常，查超聲膿腫逐步縮小，引流量減少并逐步清亮[14]。近年來，一些學(xué)者采用微創(chuàng)技術(shù)取得了可喜效果，如電子計(jì)算機(jī)體層掃描引導(dǎo)下穿刺引流[15-16]、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注藥治療、選擇性腎動(dòng)脈藥物灌注治療[17]，這種微創(chuàng)技術(shù)克服了手術(shù)切開引流對(duì)患者的重大創(chuàng)傷。對(duì)于較大的腎膿腫，建議應(yīng)在早期在積極抗感染的同時(shí)，采用手術(shù)切開引流或B超引導(dǎo)下穿刺引流治療。一般認(rèn)為，當(dāng)膿腫直徑<3 cm時(shí)可保守治療，直徑>5 cm、中心部液化壞死，且明顯凸向腎外，或破入腎周圍的膿腫應(yīng)及時(shí)切開引流，如腎皮質(zhì)破壞嚴(yán)重，而對(duì)側(cè)腎功能正常時(shí)，可考慮行患腎切除[18]。從該患者就可以看出，應(yīng)用廣譜抗生素以及置管引流后，該患者的癥狀就明顯好轉(zhuǎn)。因此對(duì)腎膿腫大小快速評(píng)估后，在腎膿腫的早期就建議應(yīng)經(jīng)皮腎穿刺置管引流。對(duì)于其療效如何評(píng)價(jià)。多數(shù)學(xué)者建議使用B超或CT檢查來評(píng)價(jià)抗生素的治療效果[19]。

綜上所述，對(duì)于已經(jīng)合并腎膿腫合并敗血癥的患者，窄譜抗生素治療效果是不明顯的，必須選用廣譜的抗生素，比如美羅培南，美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，美羅培南容易穿透大多數(shù)革蘭陽性和陰性細(xì)菌的細(xì)胞壁，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。除金屬β-內(nèi)酰胺酶以外，其對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶（包括由革蘭陽性菌及革蘭陰性菌所產(chǎn)生的青霉素酶和頭孢菌素酶）的水解作用具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。腎膿腫患者應(yīng)用抗生素治療時(shí)間比較長，因此在應(yīng)用美羅培南的同時(shí)，要注意及時(shí)復(fù)查真菌涂片及G實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)配合抗真菌藥的應(yīng)用，當(dāng)患者治療期間好轉(zhuǎn)后在此出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物。腎膿腫往往是患者感染比較嚴(yán)重的一個(gè)階段，因此腎膿腫的患者抵抗力極差，感染中很可能合并其他新的細(xì)菌感染，加重患者的感染。同時(shí)根據(jù)治療效果及膿腫的大小決定是否需要經(jīng)皮腎穿置管引流。在臨床工作中，積極有效的判斷對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生很大的影響。從該病例中可以總結(jié)出有關(guān)腎膿腫的一些經(jīng)驗(yàn)，對(duì)今后有關(guān)腎膿腫的治療具有一定的指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李全衛(wèi).腎膿腫誤診為腎腫瘤原因分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐雜志，2014，27（24）：3331.

[2] 任大勇，劉全良，姜林，等.消癰解毒湯治療腎膿腫48例[J].河南中醫(yī)，2016，36（2）：314-315.

[3] 高新蕾，陳錦英，葛新，等.致腎盂腎炎大腸埃希菌毒力的研究[J].中國病原生物學(xué)雜志，2014，9（7）：617-620.

[4] 昌建明，呂建陽，劉晨波，等.急性腎盂腎炎合并腎膿腫14例[J].中國感染與化療雜志，2011，11（1）：11.

[5] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012：554，564.

[6] Geeting GK，Shaikh N. Renal abscess [J]. J Emer Med，2006， 31（1）：99-100.

[7] Coelho RF，Schneider-Monteiro ED，Mesquita JL，et al. Renal andperinephric abcesses：analysis of 65 consecutive cases [J]. World J Surg，2007，31（2）：431-436.

[8] Best CD，Terris MK，Tacker JR，et al. Clinical and radiological findings in patients with gas forming renal abscess treated conservatively [J]. J Urol，1999，162（4）：1273-1276.

[9] 姚君厘，楊永年.糖尿病醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查與危險(xiǎn)因素分析[J].中國糖尿病雜志，1998，6（4）：236-237.

[10] 王妲.糖尿病與感染[J].中華內(nèi)科雜志，1997，36（10）：69-70.

[11] 陳家斌，徐曉鴻，夏銀穩(wěn).復(fù)方丹參注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉治療慢性腎盂腎炎的療效及對(duì)患者血清TGF-β1的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（2）：117-120.

[12] 韓志輝，周靖，鄭素芬，等.復(fù)方丹參注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉對(duì)老年慢性腎盂腎炎患者腎功能及腎間質(zhì)纖維化的影響[J].中國生化藥物雜志，2015，35（5）：81-87.

[13] 楊曉梅，李寶國.腎膿腫一例報(bào)告[J].中國醫(yī)技雜志，2005，12（4）：919.

[14] 王珊珊，王晉玲，沈平，等.經(jīng)皮腎穿刺置管引流術(shù)治療腎膿腫體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（11）：1001.

[15] Daly B，Sukumar SA，Korebs TL，et al. Nonbillary laparoscopic gastrointesti-Nal surgery：role of CT in diagnosis and management of complication [J]. AJR，1996，167（2）：455-459.

[16] Haaga R，Wenstein J. CT guided percutaneous aspiration and drainage of abscesses [J]. AJR，1980，135：1187-1188.

[17] 朱小慶，朱紀(jì)吾，黃健.選擇性腎動(dòng)脈藥物灌注及栓塞術(shù)26例臨床應(yīng)用[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，18（1）：106-108.

[18] 都書琪，孔垂?jié)?，劉同才，?腎皮質(zhì)化膿性感染（附27例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志，2002，23（9）：535-537.

[19] Cheng CH，Tsau YK. Effective duration of antimicrobial thempy for the treatment of acute lobar nephmnia [J]. Pediatrica，2006，117（1）：84-89.

（收稿日期：2018-01-17 本文編輯：蘇 暢）