周丹 顧志堅 朱蕾蕾

[摘要] 本文通過驗案介紹蔣健教授關(guān)于“郁證脾胃病”的臨床經(jīng)驗及其學術(shù)觀點。郁證性脾胃病的臨床特征為：脾胃病類癥狀因情志致病因素引起，并兼有情志類、脾胃病類以及脾胃病以外紛繁多彩的軀體表現(xiàn)；無器質(zhì)性胃腸疾病或以其不能合理解釋患者癥狀；癥狀怪異不合常理；從郁論治或輔助從郁論治有效。郁證性脾胃病的治療需遵從四個原則：從郁論治藥物療法和情志療法相結(jié)合；解郁治本與郁證臟腑定位結(jié)合；從郁辨證論治與辨證論治相結(jié)合；從郁論治與從痰論治、從瘀論治相結(jié)合。郁證性脾胃病以郁證為本、脾胃病類表現(xiàn)為標，故從郁論治為治其本，針對脾胃病類癥狀的治療為治其標。

[關(guān)鍵詞] 郁證；脾胃?。辉\斷；從郁論治；怪癥多郁

[中圖分類號] R256.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0129-04

[Abstract] This paper introduces Professor Jiang Jian's clinical experience and academic views on “spleen and stomach disease due to depression syndrome” through experienced cases. The clinical features of spleen and stomach disease due to depression syndrome are as followed： the symptoms of spleen and stomach disease are caused by emotional pathogenic factors， and there are various physical manifestations of emotion， spleen and stomach disease， and beyond spleen and stomach disease； there are no organic gastrointestinal disease or it can not properly explain the patients' symptoms； the symptoms are strange and irrational； it is effective by treatment from depression or by adjuvant treatment from depression. The treatment of spleen-stomach disease due to depression syndrome need follow four principles： the treatment of disease from depression needs combination of medication and non-pharmaceutical approaches； radical treatment for resolving depression need combination with zang-fu location； the treatment of disease from depression needs combination with syndrome differentiation； the treatment of disease from depression needs combination with treatment from phlegm and stasis. The treatment of spleen-stomach disease due to depression syndrome takes depression as root cause and symptom of spleen and stomach disease as manifestation， thus the treatment from depression is to treat the root， the treatment from symptom of spleen and stomach disease is to treat the manifestation.

[Key words] Depression； Spleen and stomach disease； Diagnosis； Treatment from depression； Strange symptoms mostly due to depression syndrome

蔣健教授首次將中醫(yī)脾胃病分為非郁證性與郁證性兩大類，后者乃指情志因素引起或加重的脾胃病，多屬功能性消化系統(tǒng)疾病。郁證性脾胃病又分為單純郁證脾胃病與病郁同存脾胃病兩類。所謂單純郁證脾胃病，即情志因素影響肝主疏泄、脾藏意智、心主神明的功能而出現(xiàn)脾胃類臨床表現(xiàn)，癥狀看似在脾胃，實為七情內(nèi)傷導致肝、脾、心本經(jīng)本臟的郁證病變；病郁同存即郁證性脾胃病與非郁證性脾胃病同時存在，二者可互為因果，包括因郁致病及因病致郁[1]。本文介紹蔣健教授基于上述理論的臨床實踐經(jīng)驗，以期與同道探討。

1 驗案介紹

1.1 案1：郁證噯氣

吳某，男，72歲，2015年8月21日就診于上海市曙光醫(yī)院（以下簡稱“我院”）。主訴：噯氣連續(xù)數(shù)月?；颊邍啔饪勺灾饕庵究刂?，每到晚上九點以后噯氣尤甚，噯后得舒，伴反酸、胃部不適。問診時，患者多答非所問，沉浸于反復描述自己的病情中，承認自己脾氣較怪。舌暗紅，苔薄，舌下靜脈迂曲，脈細弦。同年1月9日瑞金醫(yī)院胃鏡檢查示胃體息肉（已摘除），反流性食管炎（LA-B），食管裂孔疝，慢性淺表-萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：郁證性噯氣；證屬肝氣郁結(jié)，心神不寧；治以疏肝理氣解郁、養(yǎng)心安神。處方：柴胡12 g、香附12 g、白芍30 g、炙甘草12 g、郁金12 g、桂枝12 g、半夏12 g、厚樸9 g、黃芩9 g、生龍牡各30 g、黨參12 g、遠志9 g、菖蒲12 g、麥冬12 g、五味子9 g，14劑。

二診（9月8日）：仍有噯氣，但刻下無法自主噯出，偶反酸，咽中有痰?；颊弋斎粘姓J曾診斷其為“隱匿性憂郁癥”。處方：柴胡12 g、當歸12 g、白芍30 g、炙甘草12 g、枳實12 g、茯苓神各15 g、炒白術(shù)9 g、薄荷（后下）6 g、厚樸9 g、半夏12 g、旋覆花10 g，7劑。

三診（9月15日）：夜間噯氣減輕大半。處方：柴胡12 g、白芍30 g、炙甘草12 g、枳實12 g、半夏12 g、厚樸9 g、茯苓神各12 g、菖蒲12 g、遠志9 g、黃芩12 g、生龍牡各30 g、郁金12 g、麥冬12 g、五味子9 g，7劑。

四診（9月22日）：噯氣減少七成，日間幾止，晚上偶有。處方：柴胡12 g、枳實12 g、黃芩12 g、半夏12 g、白芍30 g、炙甘草12 g、茯苓神各15 g、遠志9 g、菖蒲12 g、生龍牡各30 g、麥冬12 g、五味子9 g，14劑。后以此方加棗仁12 g、合歡花12 g、厚樸花6 g，7劑而愈。再予首診柴胡加龍骨牡蠣湯14劑以鞏固療效。

按語：《素問·脈解篇》曰“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫也”。清代張琦《素問釋義·宣明五氣篇》作解“噫為脾病而出于心，子傳母也，火土之郁，氣不得伸，則噫出之”。蔣健教授認為“心為噫”屬于郁證性噯氣范疇，其病機為肝氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)，其臨床特點是患者欲噯氣便可噯氣，非噫不舒（蔣健教授將其稱之為“自主噯氣”）。本案問診時答非所問，脾氣古怪；另一方面，患者雖有胃食管疾病，但仍然無法解釋其連續(xù)數(shù)月晚間為甚的自主噯氣，故診斷為郁證性噯氣。對此治療應(yīng)該采用疏肝解郁、養(yǎng)心安神的方法，而不是一味和胃降逆。因此，蔣健教授始終堅持從郁論治，以柴胡加龍骨牡蠣湯、安神定志丸、歸脾湯、逍遙散、四逆湯及半夏厚樸湯化裁，共奏疏肝解郁、養(yǎng)心安神之功，治療郁證性噯氣，效如桴鼓，再次證實了噯氣除了可為脾胃病癥狀，也可以是肝病、心病等單純郁證的表現(xiàn)[2-3]。

1.2 案2：郁證胃痞胃痛

吳某，女，59歲，2015年3月10日就診于我院。主訴：胃悶痛并痞堵不適數(shù)月。伴見噯氣、反酸、納呆，時覺頭前部痛，自覺頭痛發(fā)作時右側(cè)頸動脈部突出，每周發(fā)作2～3次，平素心悸，神疲乏力，目刺痛不適，睡眠欠佳，舌淡紅，苔薄，脈細弦。素有慢性糜爛性胃炎、腔梗病史。中醫(yī)診斷：郁證性痞滿（胃痛）；證屬肝郁犯胃，心神失養(yǎng)；治以調(diào)和脾胃、理氣安神；柴胡桂枝龍骨牡蠣湯合半夏瀉心湯加減：半夏12 g、黃芩12 g、黃連9 g、黨參12 g、干姜9 g、柴胡12 g、甘草9 g、桂枝12 g、白芍12 g、香附12 g、佛手10 g、生龍牡各30 g（先煎），合歡花15 g，7劑。

二診（3月17日）：睡眠好轉(zhuǎn)，余癥依舊，今添訴肝區(qū)隱痛。逍遙散合甘麥大棗湯加減：柴胡12 g、當歸12 g、白芍15 g、茯神15 g、甘草12 g、薄荷6 g（后下）、炒白術(shù)12 g、淮小麥50 g、大棗10枚（自備）、棗仁15 g、枳殼12 g、黃連6 g，7劑。

三診（3月24日）：胃悶痛，痞堵感減輕六至七成，頭痛、目痛約減半，肝區(qū)隱痛止，納稍開。原方加夜交藤30 g、合歡皮15 g，7劑。藥后諸癥均愈。

按語：郁證性痞滿或胃痛，因于七情內(nèi)傷，導致“無邪無滯無形”之氣郁，繼而可造成火痰濕食血郁，其臨床表現(xiàn)除了脾胃類癥狀，還也伴隨脾胃類以外廣泛的軀體癥狀[4]。本案雖有胃炎可造成胃脘不適，但兼見更多脾胃病以外種種不適，況能自覺“右頸動脈突出”實屬“怪癥”，蔣健教授認為“怪癥多屬郁證”；況所兼見癥狀諸如頭痛[5]、心悸[6]、神疲乏力[7-8]、不寐[9]均多郁證。故綜合本案表現(xiàn)判斷為郁證性痞滿。初診用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯合半夏瀉心湯治療，以半夏瀉心湯辛開苦降調(diào)整氣機；后以逍遙散合甘麥大棗湯加減。

1.3 案3：郁證納呆

胡某，女，44歲，2016年3月15日就診于我院。主訴：食欲減退數(shù)月。平素心悸多夢，乏力，自訴有家庭感情糾紛及癌癥恐懼，精神壓力大，平素憂愁多慮，悲傷欲哭（曾自測焦慮和抑郁量表有抑郁和焦慮傾向，服用抗抑郁藥奧沙西泮后諸癥有所減輕，但納差無明顯改善），舌淡紅，苔薄，脈細弦偏數(shù)。中醫(yī)診斷：郁證性納呆；證屬肝郁氣滯，心神不安；治以疏肝解郁、鎮(zhèn)靜養(yǎng)心安神。處方：柴胡12 g、半夏12 g、黃芩12 g、黨參12 g、甘草12 g、桂枝15 g、白芍12 g、淮小麥50 g、大棗10枚，生鐵落15 g（先煎）、生龍牡各30 g、遠志9 g、菖蒲12 g、百合30 g、棗仁15 g。服用此方計6周，期間奧沙西泮減為1/4片。胃納增加，心悸減輕，睡眠改善。

按語：小柴胡湯證之“默默不欲飲食”正指郁證性納呆，病機涉及肝氣郁結(jié)或化火、肝木克土肝胃不和、心脾郁結(jié)以及食郁痰滯血瘀等端[10]。本案以柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減。本案抗抑郁西藥已服用多時依然納差，服中藥期間抗抑郁西藥進一步減量，食欲反增，可知是中藥從郁論治的結(jié)果。

1.4 案4：郁證泄瀉

姚某，男，22歲，2014年1月17日就診于我院。主訴：腹瀉3月余。食后5～10 min即瀉1～2次，便質(zhì)松散或水樣瀉，便前腹痛，近2周平躺覺腹不適，腸鳴，入睡難，舌淡紅，苔薄，脈細弦。2010年時曾患十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：泄瀉；證屬脾陽不足；治以溫陽健脾止瀉、養(yǎng)心安神。處方：白芍30 g、炙甘草12 g、炒白術(shù)12 g、茯苓15 g、炮姜12 g、烏梅12 g、夜交藤30 g、連翹20 g，7劑。

二診（1月24日）：腹部不適減輕，但大便次數(shù)反增多（3次/d），質(zhì)松散成形，無腹痛，睡眠改善。原方白芍減至15 g，加焦山楂15 g、肉豆蔻2 g，14劑。

三診（2月7日）：服藥2周內(nèi)有4次餐后腹瀉，較前無明顯變化。詳細問診得知：患者性格內(nèi)向，曾于華山醫(yī)院行心理咨詢被診斷為焦慮癥、恐懼癥，予以口服賽樂特已4年。服用3個月后，軀體癥狀包括泄瀉有所減緩，隨即自行停藥后或減量至每日1/6片，現(xiàn)隔日服1/2片?；颊呙恐芪鍙拇髮W回家后必會發(fā)生腹瀉，因害怕單獨坐車回家。處方：柴胡12 g、郁金12 g、香附12 g、玫瑰花6 g、當歸6 g、白芍12 g、黨參12 g、炒白術(shù)12 g、茯苓15 g、焦山楂9 g、炮姜9 g、夜交藤20 g，7劑。

四診（2月14日）：1周內(nèi)未出現(xiàn)腹瀉，原方7劑以資鞏固。

按語：本案在初期判為非郁證性泄瀉，主用健脾止瀉法無效。三診時經(jīng)過詳細問診方始了解到本案屬于郁證范疇。由此可知蔣健教授所提出的所謂“隱性郁證”[11]是臨床客觀存在的事實，臨床容易漏診誤診。蔣健教授指出，郁證性泄瀉有怒泄、驚泄、肝泄以及心勞、脾勞、肺勞泄瀉等類型[12]。本案一是周五場景式泄瀉，顯為情志因素所致；二是泄瀉服用賽樂特（5-羥色胺再攝取劑）有效而過分減量后又泄瀉腹痛。三診時改用逍遙散為主治療后，療效立竿見影，驗證了郁證性泄瀉之客觀存在。

2 討論

2.1 蔣健教授關(guān)于郁證性脾胃病的診斷思路

郁證性脾胃病的診斷可以根據(jù)論述作出綜合判斷[1]。①脾胃病類癥狀多為“外感性”或氣郁質(zhì)稟賦之“內(nèi)生性”情志致病因素所誘發(fā)或加重，后者而多表現(xiàn)為屬隱性郁證[11，13-14]，如案1噯氣和案4每周五則泄瀉。②脾胃病類癥狀兼有情志類臨床表現(xiàn)。如案3憂郁多慮、悲傷欲哭。若脾胃病類癥狀兼有情志類癥狀，或脾胃病類癥狀同時伴見情志類癥狀及脾胃病類以外的癥狀，可擬診郁證性脾胃病；若僅見脾胃病類或伴脾胃病類以外的癥狀，而情志類癥狀不顯著，不能排除隱性郁證（如案4）。尤其如果伴有“怪癥”，則屬郁證可能性極大。蔣健教授所稱怪癥的定義是指一是怪異有如鬼神之癥，二是癥狀本身并不怪異，但其出現(xiàn)不合邏輯或不合常情[14-15]。③郁證性脾胃病可表現(xiàn)為噯氣、反酸等單一的脾胃病類癥狀，更可同時兼見多個脾胃病類癥狀，甚至伴隨紛繁復雜的多臟腑多系統(tǒng)軀體癥狀，如案2伴有心悸、乏力、失眠，案3伴隨多夢、心悸、乏力，案4伴見失眠，等等。這些癥狀其實都是郁證性病證（癥）。非郁證性脾胃病通常以脾胃病表現(xiàn)為主，少見或罕見上述廣泛多樣的伴隨癥狀。④應(yīng)排除器質(zhì)性胃腸病，或器質(zhì)性胃腸病無法合理解釋患者臨床表現(xiàn)。若現(xiàn)代醫(yī)學輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)對于解釋病情處于兩可之間，需要作出綜合判斷。⑤從郁論治或輔助從郁論治有效。經(jīng)一般辨證治療久治效果不佳者，需高度謹慎郁證性脾胃病，不妨可試用從郁論治；若經(jīng)治癥狀得以緩解，便可診斷為郁證性脾胃病。具備上述前4項中的任何一項，可初步擬診；具備二項，可基本擬診；具備第5項可以確診。

2.2 蔣健教授關(guān)于郁證性脾胃病的治療四原則

蔣健教授認為郁證性脾胃病的治療大法為從郁論治，臨證需遵循以下四個原則[1]。①藥物從郁論治結(jié)合情志療法，尤應(yīng)重視心理療法。上述案例在診療過程中均不同程度結(jié)合運用了安慰、解釋、勸說等方法。②解郁治療郁證之本，并根據(jù)郁證病變臟腑側(cè)重解肝郁、心郁、脾郁。解肝郁包括疏肝理氣解郁、清瀉肝熱肝火、柔肝益肝，解心郁包括補益心氣、益陰養(yǎng)血、養(yǎng)心安神定志、清瀉心火、交通心腎，解脾郁包括健脾益氣、補養(yǎng)心脾等。有時需要數(shù)臟合治。③從郁辨證論治與辨證論治（脾胃病主癥選方或加減用藥）相結(jié)合。如案4泄瀉配合運用黨參、白術(shù)、茯苓之類。④從郁論治、從痰論治、從瘀論治相結(jié)合。基于歷來“怪癥從痰論治”“怪癥從瘀論治”之說，蔣健教授認為“郁證多怪癥”，因而在此基礎(chǔ)上又提出“怪癥從郁論治”的學術(shù)觀點，并提出“怪癥從痰論治”與“怪癥從瘀論治”隸屬于“怪癥從郁論治”的范疇[16-18]。

2.3 蔣健教授關(guān)于郁證性脾胃病治療的標本觀

縱觀郁證性脾胃病的因機證治，脾胃類癥狀只是“標”而已，郁證氣機郁滯才是“本”。因此，郁證性脾胃病的治療亦分標本：從郁論治（包括非藥物情志療法）為治其本，針對主要癥狀的治療為治其標；治病必求其本，至少標本兼治，不可舍本求末只治其標。當郁證性脾胃病的情志病因去除之后和脾胃病郁證氣機郁滯的病機解除之后，脾胃病的癥狀表現(xiàn)自然得以逐漸改善或消除。郁證性脾胃病緣于情志及氣郁質(zhì)稟賦內(nèi)傷，臟腑病位主要在肝、脾（心）、心，病機涉及肝氣郁結(jié)、肝火亢盛、肝陰/血不足、心氣血不足、心火郁結(jié)、心神失養(yǎng)、心脾虛怯、心脾血虛、心脾郁結(jié)、心脾虛火等，從郁論治主要包含（但不限于）包括疏肝解郁、清肝瀉火、補益肝陰/血、補養(yǎng)心血、清心解郁、養(yǎng)心安神、補心益脾、行氣開郁、調(diào)脾抑火以及化痰化瘀等。至于病郁同存，則需要治郁與治病并舉；治郁與治病都需要辨證論治。

2.4 “腦腸互動紊亂”是郁證性脾胃病的現(xiàn)代醫(yī)學詮釋

2016年《羅馬Ⅳ》給功能性胃腸?。‵GIDs）提出了腸-腦互動異常的全新闡述[19]。心理社會因素通過腸-腦雙向調(diào)節(jié)變化可致胃腸道功能異常[20]，而腦腸肽是腦-腸軸的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，其功能異?？芍虑榫w異常和胃腸道不適[21-22]。應(yīng)激和其他心理社會因素可通過中樞調(diào)節(jié)及情緒喚起環(huán)路輸出信號影響胃腸道的運動、免疫和屏障功能；胃腸的功能失調(diào)也可通過交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)傳入腦內(nèi)的自我調(diào)節(jié)傳入系統(tǒng)引起內(nèi)臟感覺異常而致胃腸道癥狀[23]。羅馬Ⅳ指出FGIDs的心理治療方法，包括認知治療、行為治療、暴露治療、放松訓練、催眠、正念冥想、精神動力人際心理治療，具有其適宜的患者并提出患者轉(zhuǎn)診精神心理科醫(yī)生的指南和警示；經(jīng)一線治療方案不見療效并且生活質(zhì)量明顯下降的中重度FGIDs患者可選擇三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等抗抑郁藥物以及抗抑郁藥的增效劑[19]。以上都是蔣健教授“郁證脾胃病論”學說的現(xiàn)代科學依據(jù)。

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（收稿日期：2018-03-29 本文編輯：張瑜杰）