潘卓 蘇卿 蘇晶晶

[摘要] 目的 探討單側(cè)輸卵管切除術(shù)對輸卵管妊娠患者卵巢儲備功能及生育功能的影響。 方法 選取2015年1月～2017年1月盤錦市人民醫(yī)院收治的60例輸卵管妊娠患者為研究對象，按不同手術(shù)方法分為試驗組（30例，行輸卵管切除術(shù)）和對照組（30例，行輸卵管切開取胚術(shù)）。比較兩組患者術(shù)后6個月卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）等性激素水平，以及抗苗勒氏管激素（AMH）水平及竇卵泡數(shù)（AFC），比較兩組術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況。 結(jié)果 與對照組比較，試驗組FSH、LH、E2均升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；試驗組AFC及AMH明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1年內(nèi)，兩組妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 單側(cè)輸卵管切除術(shù)可使輸卵管妊娠患者卵巢儲備功能降低，但對短期內(nèi)妊娠情況無明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 輸卵管切除術(shù)；卵巢儲備功能；抗苗勒氏管激素；竇卵泡數(shù)

[中圖分類號] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0092-03

[Abstract] Objective To explore the effect of unilateral salpingectomy on ovarian reserve function and reproductive function in patients with tubal pregnancy. Methods A total of 60 patients with tubal pregnancy were selected from Panjin People′s Hospital from January 2015 to January 2017. They were divided into two groups according to operation method， 30 patients with unilateral salpingectomy were selected as experimental group， 30 patients with salpingotomy were selected as control group. Six months post operation， levels of FSH， LH， E2， AFC and AMH were compared in both groups. Pregnancy rate was observed after one year. Results Compared with control group， the levels of FSH， LH and E2 increased in experimental group， but no significant differences were found （P > 0.05）， while AFC and AMH levels significantly decreased in experimental group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in pregnancy rate between the two groups at one year after operation （P > 0.05）. Conclusion Unilateral salpingectomy can lead to decrease the ovarian reserve function， while it exerts no significant effect on short-term pregnancy rate.

[Key words] Salpingectomy； Ovarian reserve function； AMH； AFC

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，嚴(yán)重威脅女性健康，其發(fā)病率為2%～3%，且呈上升趨勢[1]。其中輸卵管妊娠最為常見，約占異位妊娠的95%[2]。異位妊娠患者多為年輕有生育要求的育齡期女性，保護(hù)卵巢功能，提高輸卵管妊娠術(shù)后妊娠率，有重要的臨床意義。腹腔鏡輸卵管切除術(shù)及腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)是目前臨床常用的兩種術(shù)式。由于輸卵管動靜脈與卵巢動靜脈在輸卵管系膜內(nèi)形成吻合支[3]，因此，切除患側(cè)輸卵管是否會影響卵巢血液供應(yīng)，損傷患者卵巢功能及生育能力，成為臨床醫(yī)生關(guān)心的熱點問題，且目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。本研究以盤錦市人民醫(yī)院收治的60例輸卵管妊娠患者為研究對象，對單側(cè)輸卵管切除術(shù)后患者性激素及抗苗勒氏管激素（anti miillerian hormone，AMH）等卵巢儲備功能指標(biāo)進(jìn)行分析，以評估單側(cè)輸卵管切除術(shù)對育齡期婦女卵巢儲備功能及生育功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月盤錦市人民醫(yī)院收治的60例輸卵管妊娠患者為研究對象，根據(jù)囊胚著床部位、患者一般狀態(tài)及患者意愿。將30例行輸卵管切除術(shù)患者設(shè)為試驗組，年齡22～40歲，平均（32.5±1.3）歲；30例行輸卵管切開取胚術(shù)患者設(shè)為對照組，年齡24～39歲，平均（33.5±1.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次妊娠，符合輸卵管妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)；②月經(jīng)周期規(guī)律；③有生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有附件手術(shù)史；②有多囊卵巢綜合征及其他內(nèi)分泌疾病史。兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)盤錦市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行全麻處理，氣管插管后取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于患者臍上緣做一長約1 cm的橫行切口，穿刺建立CO2氣腹。試驗組患者實施腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，充分暴露患側(cè)輸卵管，雙極電凝輸卵管系膜至宮角處，切除患側(cè)輸卵管。對照組患者實施腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)，前期準(zhǔn)備工作相同，確定輸卵管妊娠部位并開窗將妊娠物取出。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后6個月進(jìn)行隨訪。月經(jīng)第3日清晨抽取外周血行黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平測定（Beckman ACOULTER Access全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒購自Beckman公司），以及AMH測定（Elecsys檢測）；Philip HDⅡ型超聲儀行陰道超聲（探頭頻率：3～7 MHz）檢查子宮、卵巢情況，測量竇卵泡數(shù)；觀察兩組1年內(nèi)妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢儲備相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較，術(shù)后6個月試驗組AMH水平明顯下降，卵巢AFC明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組FSH、LH、E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后1年內(nèi)妊娠率比較

試驗組術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠率（12/30，40.0%）與對照組（13/30，43.3%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

近年來，異位妊娠的發(fā)病率逐年增加，其中以輸卵管妊娠最為常見。且患者多為初次妊娠、有生育要求的年輕女性，使輸卵管妊娠治療中生育功能的保留受到極大關(guān)注。在術(shù)前超聲及血人絨毛膜促性腺激素等診斷技術(shù)的支持下，輸卵管妊娠早期診斷成為可能，而腹腔鏡也逐漸成為輸卵管妊娠診治的首選方法[4-5]。常見的腹腔鏡術(shù)式有輸卵管切除術(shù)及輸卵管切開取胚術(shù)，需根據(jù)患者狀態(tài)、病灶情況及患者的生育要求具體選擇[6-7]。輸卵管切開取胚術(shù)保留了輸卵管的完整性，為再次妊娠提供基礎(chǔ)，但術(shù)后持續(xù)性異位妊娠及再次異位妊娠的風(fēng)險增加；輸卵管切除術(shù)由于損傷了輸卵管系膜內(nèi)卵巢動脈與子宮動脈卵巢支的吻合血管弓，會對卵巢的血液供應(yīng)造成影響[8]。目前臨床上關(guān)于輸卵管切除術(shù)是否會造成卵巢功能受損的研究較多，但尚無一致性結(jié)論。Grynnerup等[9]研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管切除術(shù)由于對卵巢的血液供應(yīng)及回流造成影響，可能影響卵巢儲備功能。另有學(xué)者研究認(rèn)為，輸卵管切除對卵巢功能無顯著影響[10-13]。本研究通過對輸卵管切除術(shù)與輸卵管切開取胚術(shù)后卵巢功能相關(guān)指標(biāo)及妊娠率的比較，旨在揭示輸卵管切除術(shù)對異位妊娠患者卵巢儲備功能及生育功能的影響。

評價卵巢儲備功能的指標(biāo)包括E2、FSH、LH、AMH水平及AFC等[14-15]。國內(nèi)外許多學(xué)者報道，患者卵巢儲備功能和性激素水平密切相關(guān)，卵巢儲備功能下降時，E2、LH、FSH等指標(biāo)水平會隨之升高[11]。且E2的升高要早于FSH的升高。本次研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后FSH、LH及E2水平均較對照組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。考慮可能由性激素反映卵巢儲備功能具有延時性所致。卵巢儲備功能還受到AFC的影響，AFC即早卵泡期經(jīng)陰道超聲測量直徑2～9 mm的竇卵泡數(shù)，卵巢儲備功能隨AFC減少而下降[16]。AMH主要由竇前卵泡與小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，AMH水平在11～37歲女性中幾乎無變化[17]，且不受月經(jīng)周期及避孕藥影響[18-21]，由于其波動性小、敏感性及特異性均高，已成為目前臨床評價卵巢儲備功能的理想指標(biāo)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月，輸卵管切除術(shù)患者AMH水平及AFC水平均明顯低于輸卵管切開取胚術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與Ye等[22]研究結(jié)果一致?？紤]可能與輸卵管切除術(shù)使卵巢血液供應(yīng)減少，卵泡募集及生長受到影響，竇卵泡數(shù)減少，竇前卵泡與小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌AMH減少有關(guān)。

本研究還比較了輸卵管切除術(shù)與輸卵管切開取胚術(shù)對患者自然妊娠率的影響，通過1年隨訪，發(fā)現(xiàn)輸卵切除術(shù)患者與輸卵管切開取胚術(shù)患者術(shù)后妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），這與Yoon等[23]的Meta分析結(jié)果相似，而劉偉琴等[24-25]研究結(jié)果卻相反。

綜上所述，輸卵管妊娠患者行輸卵管切除術(shù)，可使卵巢儲備功能降低。分析原因，可能與輸卵管切除術(shù)減少輸卵管系膜內(nèi)卵巢血供有關(guān)。本研究中兩組患者術(shù)后妊娠率無明顯差異，但由于隨訪時間較短，長期有無影響尚需進(jìn)一步討論。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Weigert M，Gruber D，Pernicka E，et al.Previous tubal ectopic pregnancy raises the incidence of repeated ectopic pregnancies in vitro fertilization-embryo transfer patients [J]. J Assist Reprod Genet，2009，26（1）：13-17.

[2] 謝興，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

[3] Xi WY，Gong F，Tang Y，et al. Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy [J]. Int J Gynecol Obstet，2012，116（6）：93-96.

[4] 農(nóng)煒煜，劉朝輝.異位妊娠輸卵管部分切除和全部切除對卵巢功能影響的研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，5（9）：28.

[5] 姚賽君，黃桂蓉.探討對輸卵管妊娠患者采用腹腔鏡保守手術(shù)治療的臨床效果及其對受孕的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（33）：116-119.

[6] 廖燦.腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的處理方式研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（34）：96-98.

[7] 張又紅，佘玲娜.雙側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)差異診斷輸卵管妊娠的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（6）：537-539.

[8] 蘇麗芬，洪宇.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療輸卵管妊娠致腹腔內(nèi)大出血的效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（8）：81-83.

[9] Grynnerup AG，Lindhard A，Sorensen S. Anti-Müllerian hormone levels in salpingectomized compared with nonsalpingectomized women with tubal factor infertility and women with unexplained infertility [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（11）：1297-1303.

[10] Demir B，Bozdag G，Sengul O，et al. The impact of unilateral salpingectomy on antral follicle count and ovarian response in ICSI cycles：comparison of contralateral side [J]. Gynecol Endocrinol，2016，32（9）：741-744.

[11] Kotlyar A，Gingold J，Shue S，et al. The effect of salpingectomy on ovarian function [J]. J Minim Invasive Gynecol，2017，24（4）：563-578.

[12] Mohamed AA，Yosef AH，James C，et al. Ovarian reserve after salpingectomy：a systematic review and meta-analysis [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2017，96（7）：795-803.

[13] Dar P，Sachs GS，Strassburger D，et al. Ovary function before and after salpingectomy in artificial reproductive technology patients [J]. Hum Reprod，2005，15（1）：142-144.

[14] Ni L，Sadiq S，Mao Y，et al. Influence of various tubal surgeries to serum antimullerian hormone level and outcome of the subsequent IVF-ET treatment [J]. Gynecol Endocrinol，2013，29（4）：345-349.

[15] 蔡克影，車建華，王紅梅，等.輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)、藥物保守治療的療效及其對輸卵管再通的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（3）：276-279.

[16] 江依群，馮愛輝，周曄，等.宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)治療不孕癥的臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（2）：248-250.

[17] Andersen CY，Rosendahl M，Byskov AG. Concentration of anti-Müllerian hormone and inhibin-B in relation to steroids and age in follicular fluid from small antral human follicles [J]. Clin Endocrinol Metab，2008，93（6）：2344-2349.

[18] Tsepelidis S，Devreker F，Demeestere I，et al. Stable serum levels of anti-müllerian hormone during the menstrual cycle：a prospective study in normo-ovulatory women [J]. Hum Reprod，2007，22（6）：1837-1840.

[19] Hehenkamp WJ，Looman CW，Themmen AP，et al. Anti-Müllerian hormone levels in the spontaneous menstrual cycle do not show substantial fluctuation [J]. Clin Endocrinol Metab，2006，91（10）：4057-4063.

[20] Streuli I，F(xiàn)raisse T，Pillet C，et al. Serum anti-Müllerian hormone levels remain stable throughout the menstrual cycle and after oral or vaginal administration of synthetic sex steroids [J]. Fertil Steril，2008，90（2）：395-400.

[21] Somunkiran A，Yavuz T，Yucel O，et al. Anti-Müllerian hormone levels during hormonal contraception in women with polycystic ovary syndrome [J]. Eur J Obstet Gynecil Reprod Biol，2007，134（2）：196-201.

[22] Ye XP，Yang YZ，Sun XX. A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum anti-Müllerian hormone level and ovarian reserve [J]. Am J Obstet Gynecol，2015， 212（1）：53.e1-e10.

[23] Yoon SH，Lee JY，Kim SN，et al. Does salpingectomy have a deleterious impact on ovarian response in in vitro fertilization cycle [J]. Fertil Steril，2016，106（5）：1083-1029.

[24] 劉偉琴，江敏，任婧婧，等.不同手術(shù)方式對輸卵管妊娠術(shù)后再次妊娠的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（8）：812-815.

[25] 周志君，梁偉國.腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)治療輸卵管異位妊娠的效果及對輸卵管和生殖潛能的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（3）：391-393，397.

（收稿日期：2018-05-08 本文編輯：任 念）