查麗 胡金繪 朱紅利

[摘要] 目的 探討血清胰石蛋白（PSP）對(duì)早發(fā)型新生兒敗血癥（EONS）的早期診斷價(jià)值。 方法 選擇2014年1～6月入住淮安市婦幼保健院具有細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素或有疑似細(xì)菌感染征象且于出生后24 h內(nèi)入院的新生兒90例，根據(jù)是否符合EONS的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為敗血癥組（33例）和非敗血癥組（57例）。選擇20例同期出生一般情況好，沒有感染中毒癥狀的新生兒作為對(duì)照組。分別在兩組新生兒生后第1、3和7天留取外周血標(biāo)本，測(cè)定血清中PSP和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，并對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 三組血清PSP水平在生后第1、3和7天比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。其中敗血癥組新生兒PSP水平在生后第1、3和7天均高于非敗血癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；敗血癥組新生兒血清PSP水平在生后0～3 d呈上升趨勢(shì)，生后3～7 d呈下降趨勢(shì)。生后第1天血清PSP水平診斷EONS的曲線下面積為0.802（95%CI：0.700～0.903，P < 0.01）。生后第3天血清PSP水平診斷EONS的曲線下面積為0.836（95%CI：0.743～0.930，P < 0.01）；聯(lián)合生后第1天血清PSP水平與生后第1天血清IL-6水平診斷EONS的ROC曲線下面積為0.879（95%CI：0.804～0.953，P < 0.01）。 結(jié)論 新生兒血清PSP水平對(duì)早期診斷EONS具有一定的臨床價(jià)值。聯(lián)合檢測(cè)出生后1 d血清PSP和IL-6水平能提高EONS的診斷敏感性并降低漏診率。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；早發(fā)型敗血癥；胰石蛋白；白介素-6

[中圖分類號(hào)] R722.131 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0088-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of serum pancreatic stone protein （PSP） for the early diagnosis of early-onset neonatal sepsis （EONS）. Methods Ninety neonatal with infectious risk factors or infectious symptoms admitted to the Huai′an Maternity and Child Healthcare Hospital Affiliated to Yangzhou University Medical Academy within 24 h after birth from January to June 2014 were enrolled. They were divided into sepsis group （33 cases） and non-sepsis group （57 cases） depending on whether the diagnostic standard of early-onset neonatal sepsis was met. Twenty neonatal with good general situations admited at the same time without infection poisoning manifestation were treated as the control group. The blood samples were obtained from children on 1， 3 and 7 d after birth. The levels of serum PSP and IL-6 were measured， and the data was statistical analyzed. Results There were statistically significant among three groups at all time points （all P < 0.01）， and the levels of serum PSP on 1， 3 and 7 d after birth in sepsis group were all higher than those of the non-sepsis group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Levels of serum PSP showed upward trend during d1-d3 after birth， and downward trend during d3-d7. Area under the curve （AUC） of ROC of PSP at 1 d after birth in the diagnosis of sepsis was 0.802 [95%CI： 0.70-0.90， P < 0.01]， 3 d after birth was 0.836 （95%CI 0.74-0.93， P < 0.01）， the AUC of the combination of PSP and IL-6 in the diagnosis of sepsis at 1 d after birth was 0.879 （95%CI： 0.80-0.95， P < 0.01）. Conclusion The level of serum PSP of neonatal has certain clinical value in early diagnosis of EONS. Combination detection of serum PSP and IL-6 in the diagnosis of sepsis at 1 d after birth can improve the sensibility to diagnose early-onset neonatal sepsis and reduce the rate of missed diagnosis.

[Key words] Neonate； Sepsis； Pancreatic stone protein； Interleukin-6

敗血癥是由于各種病原微生物侵入機(jī)體血液循環(huán)，在其生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素從而導(dǎo)致膿毒血癥和全身感染[1]。國(guó)外常將新生兒敗血癥分為早發(fā)型組（出生≤72 h發(fā)生敗血癥）和晚發(fā)型組（出生>72 h發(fā)生敗血癥）[2]。目前早發(fā)型新生兒敗血癥（early-onset sepsis，EONS）的發(fā)病率和死亡率仍較高，尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒[3]。早期診斷、合理治療至關(guān)重要。胰石蛋白（pancreatic stone protein，PSP）主要由胰腺腺泡細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的蛋白質(zhì)。有研究表明其可用于臨床感染性疾病的判斷及病情評(píng)估[4-5]。本研究通過(guò)觀察具有細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素或有疑似細(xì)菌感染征象的新生兒血清PSP水平的變化，探討PSP對(duì)EONS的早期診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1～6月住揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）具有細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素和疑似細(xì)菌感染征象且出生后24 h內(nèi)入院的新生兒90例。其中男52例，女38例；早產(chǎn)兒22例，足月兒68例。入選標(biāo)準(zhǔn)：具有感染危險(xiǎn)因素（早產(chǎn)、出生時(shí)有復(fù)蘇史、胎膜早破>18 h、羊水污染、產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎）和疑似細(xì)菌感染征象，如呼吸困難，抽搐，低血壓，少吃，少動(dòng)，嘔吐，喂養(yǎng)不耐受，黃疸消退延遲，體溫不升（體溫<35℃）或發(fā)熱（體溫>37.5℃）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患遺傳代謝性疾病及先天性畸形；合并重度缺血缺氧性腦病、嚴(yán)重創(chuàng)傷及溶血性貧血的新生兒；入院前使用過(guò)激素、抗生素及免疫調(diào)節(jié)劑者。在入院72 h內(nèi)，根據(jù)是否符合EONS的診斷標(biāo)準(zhǔn)將新生兒分為敗血癥組和非敗血癥組。另選擇20名同期出生健康新生兒作為對(duì)照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，告知家屬所采用的研究和治療方法，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]。滿足以下任意一條者，敗血癥確診：

1.2.1.1 具有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌。

1.2.1.2 具有臨床表現(xiàn)，如血培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另一份血或無(wú)菌體腔內(nèi)或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

1.2.2 臨床診斷：病史中有感染的高危因素，存在一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床癥狀或體征，血培養(yǎng)陰性，但是具備下列兩條中任何一條：

1.2.2.1 非特異性檢測(cè)≥2條：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)減少：白細(xì)胞總數(shù)<5×109/L，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（≤3 d，>25×109/L；>3 d，WBC>20×109/L）；血小板計(jì)數(shù)減少：≤100×109/L；白細(xì)胞分類異常：桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞（I/T）≥0.16；血清降鈣素原≥2 μg/L；血沉≥15 mm/h；C-反應(yīng)蛋白升高>8 mg/L；

1.2.2.2 血培養(yǎng)標(biāo)本DNA檢測(cè)或病原菌抗原陽(yáng)性。

1.3 抗菌藥物治療

所有入選新生兒均在入院后立即給予抗菌藥物治療，敗血癥組至少治療7 d以上；非敗血癥組根據(jù)感染情況抗菌藥物治療1～3 d。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

留取新生兒出生后第1、3、7天外周血2 mL，置于無(wú)菌真空采血管中，3500 r/min離心10 min，收集血清分裝入試管，置于-80℃超低溫冷凍儲(chǔ)藏箱凍存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清PSP和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平（美國(guó)R﹠B公司生產(chǎn)的試劑盒）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單項(xiàng)方差分析，其組間多重比較采用LSD法，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制PSP與IL-6水平對(duì)EONS診斷的受試者工作特征（ROC）曲線，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共90例新生兒入選，均治愈出院，無(wú)1例死亡。敗血癥組33例，非敗血癥組57例。兩組新生兒男性占比、胎齡、早產(chǎn)兒占比、出生體重、低出生體重兒占比、剖宮產(chǎn)占比、產(chǎn)前發(fā)熱占比、胎膜早破占比、胎兒心動(dòng)過(guò)速占比、產(chǎn)前使用抗菌藥物比例和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 新生兒血清PSP水平的變化

敗血癥組新生兒PSP值生后第1、3、7天各時(shí)間點(diǎn)總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），生后第1、7天兩組新生兒PSP值與本組生后第3天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；生后第1、3、7天非敗血癥組和對(duì)照組血清PSP水平組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；生后第1、3、7天，三組新生兒PSP值比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 新生兒血清PSP和IL-6水平診斷EONS的ROC曲線分析

新生兒生后第1天血清PSP水平對(duì)EONS有較高的診斷價(jià)值（P < 0.05），即血清PSP水平越高，敗血癥的可能性越大，根據(jù)約登指數(shù)確定生后第1天血清PSP水平的最佳界值為13.78 ng/mL；生后第3天血清PSP水平對(duì)EONS有診斷價(jià)值（P < 0.01），最佳界值為16.91 ng/mL；生后第1天血清IL-6水平對(duì)EONS有診斷價(jià)值義（P < 0.01），最佳界值為40.92 ng/L；聯(lián)合生后第1天血清PSP+IL-6水平對(duì)EONS有極高的診斷價(jià)值（P < 0.01），且敏感性和特異性均有所提高。見表3和圖1。

3 討論

EONS是指新生兒生后7 d內(nèi)發(fā)生的敗血癥，其主要強(qiáng)調(diào)細(xì)菌來(lái)源于宮內(nèi)和產(chǎn)時(shí)。由于延遲抗生素治療可能與神經(jīng)功能缺損和死亡率增加有關(guān)[7-8]，臨床為減少嚴(yán)重感染及并發(fā)癥的發(fā)生，往往經(jīng)驗(yàn)性地選擇廣譜抗生素，此時(shí)可造成浪費(fèi)和耐藥菌株的增加[9-10]。目前EONS尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，迫切需要尋找一種可靠、敏感，能早期診斷EONS的理想指標(biāo)。研究表明[11]，新生兒敗血癥患兒血中IL-6明顯升高，且血中IL-6水平與感染嚴(yán)重程度相符合，故可作為早期診斷指標(biāo)。但血清IL-6在感染早期達(dá)到高峰后，在循環(huán)中很快代謝消失[12]，故其診斷價(jià)值受到時(shí)間限制，影響其診斷敏感度。

PSP是分子量為16 kD的蛋白，由再生基因編碼，主要是由胰腺腺泡合成、分泌，是胰腺應(yīng)激蛋白家族成員之一，屬于鈣依賴植物凝集素家族。有研究[13-14]認(rèn)為，PSP對(duì)細(xì)菌有特異性凝集作用，在多種感染性疾病患者循環(huán)血中呈高表達(dá)，被認(rèn)為是判斷感染嚴(yán)重程度的新型指標(biāo)。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血清PSP水平升高伴隨胰腺炎、敗血癥、創(chuàng)傷和多器官功能衰竭等不同疾病[15]；研究[16]顯示，敗血癥新生兒的PSP水平（11.3 ng/mL）高于非敗血癥新生兒的PSP水平（7.5 ng/mL）。本研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥組新生兒PSP值在生后第1、3、7天3個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于非敗血癥組新生兒對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，敗血癥組內(nèi)新生兒PSP值在生后第1、3、7天3個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且血清PSP水平在生后0～3 d呈上升趨勢(shì)，生后3～7 d呈下降趨勢(shì)。提示新生兒早期（3 d內(nèi)）血清PSP水平對(duì)敗血癥診斷有價(jià)值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)水平變化診斷價(jià)值更大。

本研究結(jié)果提示生后3 d內(nèi)血清PSP水平對(duì)EONS的診斷有價(jià)值。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，生后1 d血清PSP水平診斷EONS的ROC曲線下面積大于IL-6，聯(lián)合兩項(xiàng)指標(biāo)診斷EONS的ROC曲線下面積為0.879（95%CI：0.804～0.953），且其敏感性（93.94%）和特異性（96.49%）均有所提高，提示聯(lián)合出生后1 d血清PSP和IL-6水平在診斷EONS時(shí)具有更高的價(jià)值。

綜上所述，新生兒血清PSP水平是一個(gè)具有早期診斷EONS的高度特異性和敏感性的指標(biāo)。因此，有必要在新生兒學(xué)科內(nèi)進(jìn)行深入的多中心臨床研究，PSP將有可能成為新生兒敗血癥的診斷指標(biāo)而常規(guī)應(yīng)用于臨床。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Santos RP，Tristram D. A practical guide to the diagnosis，treatment，and prevention of neonatal infections [J]. Pediatr Clin North Am，2015，62（2）：491-508.

[2] Simonsen KA，Anderson-Berry AL，Delair SF，et al. Early-onset neonatal sepsis [J]. Clin Microbiol Rev，2014，27（1）：21-47.

[3] Stafford IA，SteStewart RD，heffield JS，et al. Efficacy of maternal and neonatal chemoprophylaxis for early-onset group B streptococcal disease [J]. Obstet Gynecol，2012， 120（1）：123-129.

[4] Schlapbach LJ，Graf R，Woerner A，et al. Pancreatic stone protein as a novel marker for neonatal sepsis [J]. Intensive Care Med，2013，39（4）：754-763. DOI：10.1007/s00133-012-2798-3.

[5] Gukasjan R，Raptis DA，Schulz HU，et al. Pancreatic stone protein predicts outcome in patients with peritonitis in the ICU [J]. Crit Care Med，2013，41（4）：1027-1036. DOI：10.1097/CCM0b013e3182771193.

[6] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[7] Bassler D，Stoll BJ，Schmidt B，et al. Using a count of neonatal morbidities to predict poor outcome in extremely low birth weight infants：added role of neonatal infection [J]. Pediatrics，2009，123（1）：313-318.

[8] Kermorvant-Duchemin E，Laborie S，Rabilloud M，et al. Outcome and prognostic factors in neonates with septic shock [J]. Pediatr Crit Care，2008，9（2）：186-191.

[9] Cotton CM. Antibiotic stewardship：reassessment of guidelines for managemet of neonatal sepsis [J]. Clin Perinatol，2015，42（1）：195-206.

[10] Soni S，Wadhwa N，Kumar R，et al. Evaluation of CD64 expression on neutrophils as an early indicator of neonatal sepsis [J]. Pediatr Infect Dis J，2013，32（1）：e33-e37.

[11] 張文靜.血清CRP、IL-6、PCT的檢測(cè)在新生兒敗血癥中的診斷價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（6）：786-787.

[12] 戴標(biāo).IL-6、CRP和CD64在新生兒感染性疾病診斷中的價(jià)值[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，22（5）：434-436.

[13] García de Guadiana-Romualdo L，Berger M，Jiménez-Santos E，et al. Pancreatic stone protein and soluble CD25 for infection and sepsis in an emergency department [J]. Eur J Clin Invest，2017，47（4）：297-304.

[14] Palmiere C，Augsburger M. Pancreatic stone protein as a postmortem biochemical marker for the diagnosis of sepsis [J]. Leg Med（Tokyo），2015，17（1）：9-13.

[15] Jií，Kyr M，Vav？倀ina M，et al. Pancreatic stone protein-possible bio-marker of multior-gan failure and mortality in childrensepsis [J]. Cytokine，2014，66（2）：106-111.

[16] Schlapbach LJ，Graf R，Woerner A，et al. Pancreatic stone protein as a novel marker for neonatal sepsis [J]. Intensive Care Med，2013（S3），39：754-763.

（收稿日期：2018-05-10 本文編輯：任 念）