樓毅 陳鳳梅 張寅權(quán)

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)后沖擊波治療的臨床效果。 方法 回顧性分析2015年10月～2016年12月上海東方肝膽外科醫(yī)院骨科診治的80例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后角紅白交界區(qū)半月板撕裂傷患者，根據(jù)不同治療方式分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各40例。實(shí)驗(yàn)組采用膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后2周進(jìn)行患處沖擊波治療至術(shù)后6周；對照組采用單純膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)。采用Lysholm和紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS評分）及影像學(xué)評價(jià)，比較術(shù)前和術(shù)后6周兩組患者半月板愈合及患膝功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 術(shù)后6周，兩組患者的Lysholm和HSS評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而實(shí)驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)Lysholm和HSS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組Lysholm和HSS評分的優(yōu)良率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；MRI顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6周損傷半月板高信號影明顯低于對照組。 結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)后沖擊波治療創(chuàng)傷小，安全性高，副作用少，能在一定程度上促進(jìn)半月板損傷的修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 半月板；膝關(guān)節(jié)鏡；沖擊波；軟骨

[中圖分類號] R684.76 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0079-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of shock wave treatment after meniscus repair under arthroscopy. Methods From October 2015 to December 2016， in Department of Orthopedics， Shanghai Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， 80 patients with meniscus laceration in the red and white junction area of medial posterior horn of knee joint were analyzed retrospectively， according to different treatment， they were divided into experiment group and control group， with 40 cases in each group. The experiment group was given knee arthroscopic meniscus repair， after the operation 2 weeks， the shock wave treatment was conducted at the affected area until after operation for 6 weeks； the control group was given simple knee arthroscopic meniscus repair. According to Lysholm and Hospital for Spcial Surgery （HSS） scores and imaging data were used to evaluate， the meniscus healing and knee function recovery situation in the two groups before and after operation for 6 weeks were compared. Results After operation for 6 weeks， the Lysholm and HSS scores in the two groups were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）； moreover， the Lysholm and HSS scores in experiment group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the excellent and good rates of Lysholm and HSS scores in the experiment group were all higher than those of control group （P < 0.05）. MRI showed that the hyperintense of injured meniscus in experiment group after operation for 6 weeks was significantly lower than that of the control group. Conclusion Shock wave treatment after knee arthroscopic meniscus repair has high safety and less side effects， to some extent， it can promote the repair of meniscus injury and improve joint function.

[Key words] Meniscus； Arthroscopy； Radial shock wave； Cartilage

半月板為新月形軟骨[1-2]，具有保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、承重、減震、均勻散布滑液、協(xié)同關(guān)節(jié)活動(dòng)等作用[3-5]，但其血液供應(yīng)極差，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，個(gè)體差異較大，故一旦出現(xiàn)損傷，手術(shù)難度很大，且預(yù)后較差。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐步成為治療半月板損傷的主要術(shù)式之一，但其不能促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生。沖擊波是一種高電壓、高強(qiáng)度、寬頻率脈沖聲波，由電磁、液電、氣壓彈道等發(fā)生器產(chǎn)生。因其直接作用于損傷部位的機(jī)械沖擊力以及由此帶來的間接空化作用，能有效促進(jìn)損傷機(jī)體組織細(xì)胞的修復(fù)，從而達(dá)到治療目的。本研究選擇上海東方肝膽外科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科診治的半月板損傷患者作為研究對象，探討膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)后沖擊波的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2016年12月我院骨科收治的膝關(guān)節(jié)半月板內(nèi)側(cè)后角紅白交界區(qū)全層撕裂傷患者（MRI表現(xiàn)為半月板內(nèi)側(cè)后角線性高密度影）123例，其中完整病例資料并獲得隨訪者80例。80例患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為行走疼痛、彈響、關(guān)節(jié)交鎖，其中男46例，女34例；左膝半月板損傷37個(gè)，右膝半月板損傷43個(gè)；年齡36～52歲；病程9～12個(gè)月。根據(jù)治療方案的不同將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組40例。兩組患者性別、年齡、病程、損傷部位及程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①具有膝關(guān)節(jié)外傷史；②關(guān)節(jié)間隙有固定性疼痛及壓痛；③麥?zhǔn)希∕cMurray）試驗(yàn)、研磨實(shí)驗(yàn)陽性；④影像學(xué)表現(xiàn)：根據(jù)半月板在磁共振上的表現(xiàn)，將半月板損傷分為4級：0級，未見半月板內(nèi)高信號影；Ⅰ級，半月板內(nèi)見點(diǎn)狀或球狀高信號影，未累及關(guān)節(jié)緣和關(guān)節(jié)面；Ⅱ級，半月板內(nèi)見線狀、條狀高信號影，可達(dá)關(guān)節(jié)緣，但未累及關(guān)節(jié)面；Ⅲ級，異常高信號影累及關(guān)節(jié)面。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史及臨床檢查符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MRI表現(xiàn)單純內(nèi)側(cè)后角Ⅲ級撕裂傷；③非手術(shù)治療無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①患膝關(guān)節(jié)MRI上顯示半月板0、Ⅰ、Ⅱ級損傷患者，表明半月板未撕裂或只存在半月板退變、變性，可進(jìn)行保守治療，即可獲得癥狀緩解；②膝關(guān)節(jié)感染；③關(guān)節(jié)骨內(nèi)瘤樣病變；④凝血功能異常；⑤下肢靜脈血栓。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)：麻醉后常規(guī)消毒、鋪單、上止血帶；探查見關(guān)節(jié)腔內(nèi)明顯滑膜充血增生，半月板內(nèi)側(cè)后角Ⅲ級斜形撕裂，邊緣毛糙，前后交叉韌帶未見明顯松弛及斷裂；予以清理增生滑膜組織及修整半月板邊緣，將fast-fix[8-9]縫針帶套管置入撕裂半月板邊緣處，取出套管，縫針開口向下，沿半月板內(nèi)緣刺入后翻轉(zhuǎn)90°，繼續(xù)向前刺入直至出現(xiàn)突破感（縫針T1位于半月板與關(guān)節(jié)囊相連處）。緩慢退出縫針，牽拉縫合套件，推按錨槍側(cè)方開關(guān)，將縫針T2前置，在撕裂半月板另一側(cè)刺入T2，方法同T1，平穩(wěn)退出器械后，牽拉縫線，緊密縫合，切斷線尾；退出關(guān)節(jié)鏡，吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)生理鹽水，縫合包扎切口。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)同上，在此基礎(chǔ)上，在術(shù)后2周開始每周2次沖擊波（RSWT）治療：在患膝關(guān)節(jié)周圍，均勻涂抹凝膠，采用德國Zimmer 2.0沖擊波治療儀，持續(xù)模式，強(qiáng)度每次3.0 bar，頻率10 Hz，先在患膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行治療，每次1000脈沖，放松，然后將治療頭重按膝關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)及半月板縫合處，每次擊打2500脈沖，10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后6周予以患膝關(guān)節(jié)磁共振檢查，評估半月板情況：采用美國GE公司生產(chǎn)的1.5T磁共振成像儀，患者取仰臥位，去除一切金屬物質(zhì)，將線圈中心與膝關(guān)節(jié)中心相平行，進(jìn)行掃描（其中線圈為專用膝關(guān)節(jié)表面線圈）。

術(shù)后隨訪：術(shù)后6周，對患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)、電信、門診復(fù)查等各種形式隨訪； 采用Lysholm[10]和紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS評分）[11]進(jìn)行評估；其中Lysholm評分包括跛行（5分）、關(guān)節(jié)支撐度（5分）、關(guān)節(jié)交鎖（15分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度（25分）、疼痛度（25分）、腫脹程度（10分）、爬樓梯（10分）、下蹲（5分）8個(gè)方面，總分100分；各項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重程度扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)后，再進(jìn)行疊加，得到相應(yīng)分?jǐn)?shù)，即為膝關(guān)節(jié)整體功能狀態(tài)。HSS評分包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動(dòng)度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）、減分項(xiàng)目（-8分）共7項(xiàng)，總分100分；各項(xiàng)目根據(jù)相應(yīng)情況得到對應(yīng)分?jǐn)?shù)，再進(jìn)行疊加，得到的總分即為髕股關(guān)節(jié)及股脛關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)情況；其中Lysholm和HSS的總分越低，則關(guān)節(jié)功能越差。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)前、術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)磁共振情況以及采用Lysholm和HSS評分對膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)。磁共振顯示原半月板損傷處高信號影消失，則說明半月板已愈合。分別根據(jù)Lysholm評分和HSS評分對患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行療效評價(jià)。Lysholm評分：<50為不合格，50～74分為合格，75～89分為良，90～100分為優(yōu)；HSS評分：<60分為不合格，60～69分為合格，70～84分為良，85～100分為優(yōu)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm功能評分比較

術(shù)前，兩組患者Lysholm各項(xiàng)功能評分及總的功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后，除對照組跛行功能與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P > 0.05），兩組其他各項(xiàng)評分術(shù)后均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HSS評分比較

術(shù)前，兩組患者疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性及總的功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后，兩組各項(xiàng)評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

實(shí)驗(yàn)組Lysholm評分和HSS評分的優(yōu)良率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6周影像學(xué)資料

術(shù)后6周，兩組患膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后角半月板信號影均較術(shù)前不同程度降低；而實(shí)驗(yàn)組半月板內(nèi)側(cè)后角已無高信號影，對照組仍可見一定程度高信號影，說明對照組損傷半月仍未完全愈合。見圖1。

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板撕裂傷[12]加快關(guān)節(jié)退變，增加骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率；而治療的關(guān)鍵是盡可能地修復(fù)損傷部位，最大程度地保留半月板并促進(jìn)軟骨再生[13-15]。膝關(guān)節(jié)鏡下半月板fast-fix縫合術(shù)因操作簡單，固定強(qiáng)度高而廣泛應(yīng)用于臨床，但其無促進(jìn)軟骨再生功能，故有一定的局限性[16-18]；因此有必要重建接近完整的半月板纖維軟骨結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)外部干擾，促進(jìn)半月板愈合。

沖擊波是一種與日常生活緊密相伴的聲波，在一些自然現(xiàn)象（如雷雨聲、爆炸聲）中，均扮演著重要的角色。研究表明[19-21]，沖擊波具有逆轉(zhuǎn)人體骨骼肌肉及內(nèi)臟組織病理性病變的作用，故越來越受到醫(yī)學(xué)研究人員的關(guān)注；近30年來，已成功地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域：如體外沖擊波碎石技術(shù)；對骨不連、假關(guān)節(jié)、肩周炎、網(wǎng)球肘及其他骨科疾病的治療，用于馬、犬等動(dòng)物的跟腱、韌帶和骨損傷的治療等。

本研究中，兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能及疼痛方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而術(shù)后6周，膝關(guān)節(jié)功能、疼痛評分比較，同組患者明顯優(yōu)于術(shù)前；且實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組患者在Lysholm評分和HSS評分方面優(yōu)良率均高于對照組（P < 0.05）；說明關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)后沖擊波治療效果確切，優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)。其原因主要是：①?zèng)_擊波的應(yīng)力，作用于組織細(xì)胞的張應(yīng)力和壓應(yīng)力引起組織間的松懈、細(xì)胞的彈性變形，以及病灶組織細(xì)胞的物理變化，產(chǎn)生毛細(xì)血管微循環(huán)加速、細(xì)胞吸氧功能增強(qiáng)等一系列生理變化，從而達(dá)到治療的目的；②沖擊波的空化效應(yīng)在骨組織及軟組織病的治療時(shí)，病灶范圍內(nèi)產(chǎn)生大量氣泡，打通生理性關(guān)閉的微血管，松解關(guān)節(jié)軟組織粘連，由副作用變成了治療作用。

研究表明[22-23]沖擊波還能促進(jìn)生長因子、整合蛋白和細(xì)胞基質(zhì)的相互作用，影響軟骨細(xì)胞有絲分裂，從而加快軟骨細(xì)胞增殖與分化。此外沖擊波還能抑制前列腺素合成與釋放，減輕炎性反應(yīng)等作用，故將沖擊波運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者，理論上能達(dá)到更好的臨床效果；而本研究結(jié)果證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6周在Lysholm、HSS評分、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及影像學(xué)資料上，均明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）；究其原因?yàn)?，fast-fix縫合術(shù)使撕裂半月板兩端形成解剖對合，為軟骨細(xì)胞的爬行創(chuàng)造了有利條件，而沖擊波發(fā)出的震波，刺激血管再生及成骨活性因子的表達(dá)，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)撕裂半月板修復(fù)。

綜上所述，沖擊波具有操作簡單、促細(xì)胞再生能力強(qiáng)、非侵入性、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)；而膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)后沖擊波治療能在一定程度上促進(jìn)半月板修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但由于本研究納入的研究對象較少，年齡跨度較大，以及隨訪時(shí)間短，故研究結(jié)論及機(jī)制仍亟待后續(xù)的多中心臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-04-11 本文編輯：蘇 暢）