張崢 翟生 劉大鵬

[摘要] 目的 探討應(yīng)用長型肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)（PHILOS）治療復(fù)雜性骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折的臨床效果。 方法 選擇2014年7月～2017年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的28例肱骨干骨折 （AO分型：B型9例，C型19例）患者，所有患者均應(yīng)用有限切開長型PHILOS鋼板插入治療，術(shù)后通過X線評估骨折愈合及內(nèi)固定情況，肩、肘關(guān)節(jié)功能分別采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（UCLA）和Mayo評分評價。 結(jié)果 術(shù)后隨訪骨折都順利愈合，術(shù)后無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，骨折愈合時間12～36周[平均（22.5±6.8）周]。肩關(guān)節(jié)外展80°～110°[平均（102.2±3.2）°]，后伸20°～40°[平均（38.0±1.1）°]，前屈150°～170°[平均（165.3±2.1）°]；肘關(guān)節(jié)伸直-5°～10°[平均（8.0±0.9）°]，屈曲120°～140°[平均（132.2±2.4）°]。肩關(guān)節(jié)功能UCLA評分為優(yōu)26例，良2例。肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分為優(yōu)26例，良2例。 結(jié)論 有限切開長型PHILOS是治療復(fù)雜性、骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折的一種有效、安全的方法。

[關(guān)鍵詞] 鋼板內(nèi)固定術(shù)；肱骨干骨折；長型肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)；骨質(zhì)疏松

[中圖分類號] R658.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0071-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of long proximal humeral locking system （PHILOS） in the treatment of complex osteoporotic humeral shaft fractures. Methods From July 2014 to March 2017， in Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， 28 patients with humeral shaft fractures （AO type： 9 cases of type B， 19 cases of type C） treated with limited incision and long type PHILOS plate insertion were selected. The fracture healing and internal fixation were evaluated by X-ray， and the function of shoulder and elbow joint was evaluated by University of California at LosAngeles （UCLA） score and Mayo score respectively. Results All fractures healed smoothly. There was no iatrogenic radial nerve injury. The healing time was 12-36 weeks [by an average of （22.5±6.8） weeks]. Abduction of shoulder joint ranged 80°-110° degrees [by an average of （102.2±3.2）°]， extending 20°-40° degrees [by an average of （38.0±1.1）°]， and flexion 150°-170° [by an average of （165.3±2.1）°]. The elbow joint extends -5°-10° [by an average of （8.0±0.9）°]， and the flexion was 120°-140° [by an average of （132.2±2.4）°]. The shoulder joint function， 26 cases were excellent and 2 cases were good according to UCLA criteria. For the elbow joint function， 26 cases were excellent and 2 cases were good according to Mayo criteria. Conclusion Limited open long PHILOS is an effective and safe method for the treatment of complex and osteoporotic humeral shaft fractures.

[Key words] Plate fixation； Humeral shaft fractures； Long proximal humeral locking system； Osteoporosis

肱骨干骨折是臨床常見的骨折之一，約占全身骨折總數(shù)的1.31%[1]。大多數(shù)情況下肱骨干骨折可采取行保守治療，且療效滿意[2-3]，但是在多發(fā)損傷、多段粉碎性骨折、病理性及開放性骨折等情況下，仍需手術(shù)治療[4-6]。近年來隨著對骨折局部生物學(xué)環(huán)境的重視，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）在臨床上的應(yīng)用逐漸增多[7]。本研究回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用有限切開長型肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)（PHILOS）鋼板治療復(fù)雜性、骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折28例的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2017年3月我院采用有限切開長型PHILOS鋼板治療復(fù)雜性、骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折28例。其中男11例，女17例；年齡55～73歲；右側(cè)10例，左側(cè)18例；傷因：車禍傷12例，跌倒摔傷16例；按骨折形狀分型，均為粉碎性骨折；AO分型：B型9例，C型19例，其中C1型6例，C2型7例，C3型6例；肱骨干骨折伴有同側(cè)肱骨近端骨折4例，5例骨折線延伸至肱骨近端；合并傷：顱腦外傷3例，同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折3例，橈神經(jīng)損傷4例，多發(fā)性肋骨骨折3例，股骨頸骨折2例，跖骨骨折1例。入院后對所有患者常規(guī)行骨密度檢測，骨密度值均在-2.5 SD以上。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下手術(shù)，患者取仰臥位、患側(cè)肩部墊高。近端切口行三角肌胸大肌間溝入路長5～8 cm，分離頭靜脈，將胸大肌連同頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，將三角肌拉向外側(cè)鈍性剝離，術(shù)中避免骨折周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜和骨膜等軟組織的過度剝離，選擇合適長度的PHILOS鋼板，利用PHILOS斜坡狀設(shè)計的圓形頂端，順骨干向遠(yuǎn)端作骨膜外隧道鈍性分離，牽引復(fù)位C形臂下透視再次確定鋼板長度及遠(yuǎn)端切口范圍。自肘窩上5 cm在遠(yuǎn)端皮膚外側(cè)作3～4 cm的接應(yīng)切口，遠(yuǎn)端窗口沿肱二頭肌外側(cè)緣進(jìn)入仔細(xì)游離保護(hù)橈神經(jīng)，縱行劈開肱肌顯露鋼板遠(yuǎn)端。以肱二頭肌結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志鋼板近端置于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)止點頭側(cè)5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)端10 mm，用克氏針臨時固定。C形臂下透視內(nèi)置物鋼板與肱骨軸線一致，與骨干近端完全貼服時，先用1枚普通皮質(zhì)骨螺釘固定。在側(cè)位上再次確定內(nèi)置物與肱骨的長軸平行、軸線滿意后，安裝近端導(dǎo)向器在肱骨近端擰入第2個鎖定螺釘。肱骨近端固定滿意后，遠(yuǎn)端骨折塊靠鋼板維持軸線，C形臂下透視骨折端復(fù)位滿意后以遠(yuǎn)折斷近端擰入第1枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘。再次確定內(nèi)置物鋼板軸線滿意、骨折端復(fù)位良好后，遠(yuǎn)近端增加鎖定螺釘固定，被動活動肩、肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)肩、肘關(guān)節(jié)活動良好，內(nèi)固定牢固后逐層縫合切口，術(shù)后常規(guī)放置引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)引流量，24～48 h后拔除引流管。采用肩肘固定帶于肘關(guān)節(jié)屈曲90°懸吊保護(hù)4～6周。術(shù)后1周內(nèi)建議患者臥床時行肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動并逐漸增加活動范圍；2周后于健側(cè)上肢輔助情況下行術(shù)肢肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動；3周后于健側(cè)上肢輔助情況下行術(shù)肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋動作；4～6周后經(jīng)X線片證實骨痂出現(xiàn)后，在術(shù)肢不負(fù)重情況下逐漸加強肩、肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉；2個月后逐漸加強術(shù)側(cè)上肢力量訓(xùn)練及上肢肩、肘關(guān)節(jié)各方向主、被動活動，逐漸增加活動范圍。術(shù)后1、2、3、6、12個月定期隨訪，以后每年隨訪1次。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后通過X線評估骨折愈合及內(nèi)固定情況，肩、肘關(guān)節(jié)功能分別采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（UCLA）[8]（總分為35分。優(yōu)：34～35分；良：29～33分；差：<29分）和Mayo評分[9]（總分為100分。優(yōu)：≥90分；良：75～89分；中：60～74分；差：<60分）評價。

2 結(jié)果

術(shù)后全部患者傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪11～32個月，平均（15.6±4.1）個月。骨折愈合時間為12～36周，平均（22.5±6.8）周。無螺釘松動、折斷等內(nèi)固定失效征象。術(shù)后無一例出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，原有4例橈神經(jīng)損傷均在術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)伸腕、指功能，術(shù)后5個月肌力達(dá)5級。肩關(guān)節(jié)功能UCLA評分優(yōu)26例，良2例；肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分優(yōu)26例，良2例。術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能運動描述詳見表1。典型病例詳見圖1。

3 討論

肱骨干骨折是臨床常見的一類骨折，也是老年人常見的骨折部位。隨著人口老齡化的不斷進(jìn)展，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢。對于復(fù)雜性、骨質(zhì)疏松型肱骨干骨折考慮仍需行手術(shù)治療。治療方法包括傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定及髓內(nèi)釘固定等[10-12]，但術(shù)后效果均不甚理想。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨干骨折需要廣泛的暴露及軟組織剝離，進(jìn)而加大對骨折斷端的血運破壞使骨折不愈合明顯增加，同時會潛在地增加橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的風(fēng)險[13-14]。近年來隨著髓內(nèi)釘軸心固定技術(shù)成為治療肱骨干骨折的熱點主流，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)逐漸被廣大術(shù)者所摒棄，但是其理論上的優(yōu)勢并未在臨床中完全體現(xiàn)出來。髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的臨床結(jié)果在既往文獻(xiàn)報道中存在很大差異[15-16]，骨折不愈、畸形愈合、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、術(shù)中再骨折及術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[17-18]，這些原因使得鋼板治療重新得到提倡[19]。因此采用何種更有效、安全的鋼板固定方式治療肱骨干骨折成為大家探索的新方向。

隨著生物學(xué)固定理念的發(fā)展和進(jìn)步，采用MIPO技術(shù)治療四肢骨折成為趨勢，且逐漸在肱骨干骨折中得到應(yīng)用。這一技術(shù)特點為：對骨折斷端采取間接方法進(jìn)行復(fù)位，然后通過肌下隧道將鋼板插入橋接固定骨折端。橋接鋼板把鋼板作為髓外夾板，固定兩個主要骨折端，而骨折區(qū)域不予干預(yù)，肱骨干骨折不必解剖復(fù)位，因此可以避免大面積的軟組織切開及骨膜剝離，保留軟組織的連續(xù)，有效地保護(hù)了骨折端血供，使骨折愈合的可能性增加。對于這種彈性固定方式，為使固定強度最大化，應(yīng)盡可能使用長板、少釘增加力臂，建議螺釘與鋼板孔比值<0.5。Fern？觃ndez Dell′Oca[20]通過肌下間隙插入鋼板間接復(fù)位橋接固定21例肱骨近端及肱骨干骨折，均獲得了良好的臨床結(jié)果，無重要并發(fā)癥發(fā)生。Numbela等[21]、Ziran等[22]報道采用MIPO技術(shù)治療四肢骨折治愈率高、并發(fā)癥少。

長型PHILOS（鎖定加壓鋼板）是國際內(nèi)固定研究學(xué)會（AO/ASIF）根據(jù)生物學(xué)固定（BO）理念及肱骨局部解剖特點、生物力學(xué)特性研究設(shè)計的新一代接骨鋼板。具有以下特點：①解剖型設(shè)計。鋼板與骨質(zhì)貼附緊密，術(shù)中可通過鋼板對骨折端進(jìn)行性間接復(fù)位。②成角穩(wěn)定性。鋼板螺釘為一個整體，具有較強的抗拔出力及錨合力，特別適用于骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)較差的患者，且可早期行功能鍛煉。③鋼板強度大。對于粉碎性及缺少內(nèi)側(cè)支撐的肱骨干骨折仍能夠提供足夠的穩(wěn)定性。④縫合孔設(shè)計。對于波及肱骨近端的骨折可進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位及肩袖修補。⑤內(nèi)固定支架設(shè)計。骨膜外固定結(jié)合MIPO技術(shù)，使得肱骨干骨折的治療效果更為突出[23-25]。

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨代謝疾病[26-27]，繼發(fā)骨折是其嚴(yán)重的并發(fā)癥。對于老年人或骨質(zhì)疏松人群，由于骨質(zhì)條件較差，單純的低能量損傷即可造成骨折。肱骨干骨折現(xiàn)已成為第三常見的骨質(zhì)疏松性骨折，調(diào)查研究顯示，在所有肱骨骨折中，60歲以上的患者占70%，且該年齡組的發(fā)病率在近30年內(nèi)增長迅速[28]。隨著我國老齡化社會的到來，老年人骨質(zhì)疏松癥患者的數(shù)量也在不斷增加，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病人數(shù)越來越多。對于骨質(zhì)疏松性骨折，由于骨質(zhì)疏松的存在，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療，需廣泛地切開及骨膜外剝離，對軟組織血供破壞較大，且醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷風(fēng)險亦較高，使骨折不愈、延期愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的發(fā)生率會更高。根據(jù)BO理念，采用有限切開鋼板插入骨膜外橋接彈性固定原則、結(jié)合鎖定鋼板穩(wěn)定性的生物學(xué)優(yōu)勢，一方面使鋼板不接觸骨折端骨膜，保護(hù)骨折端血運；另一方面鎖定鋼板更好的把持力及對抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力有利于術(shù)后早期功能鍛煉。PHILOS成角穩(wěn)定特性可在骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)中產(chǎn)生較強的錨合力，本組中未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者經(jīng)PHILOS固定后出現(xiàn)退釘或內(nèi)固定松動現(xiàn)象。因此對于復(fù)雜性、骨質(zhì)疏松型肱骨干骨折患者更應(yīng)該提倡采用有限切開長型PHILOS鋼板插入治療，減少內(nèi)固定不牢靠及骨折延期愈合、骨折不愈的風(fēng)險。

綜上所述，本研究提示，有限切開長型PHILOS鋼板是治療復(fù)雜性骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折的一種有效、安全的方法。但由于本組病例數(shù)較少，PHILOS鋼板在骨折治療方面的優(yōu)勢和缺點有待于大宗病例數(shù)長時間隨訪和觀察。

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