季建紅 王芳 吳小麗

[摘要] 雖然研究已證實(shí)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)有降低重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者獲得性衰弱的發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間等作用，但是醫(yī)務(wù)人員常因諸多原因不敢或不愿實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)是ICU患者實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的開始，也是醫(yī)務(wù)人員傾向于選擇的方式。本文綜述了ICU患者床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)的概念、風(fēng)險(xiǎn)、方式、干預(yù)時(shí)機(jī)和開展早期床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)存在的障礙及對策，并對目前研究的不足之處提出展望。

[關(guān)鍵詞] ICU；早期康復(fù)；機(jī)械通氣；ICU獲得性衰弱

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0038-04

[Abstract] Early rehabilitation has been confirmed to be effective in prevention and treatment of Intensive Care Unit （ICU） acquired weakness， shorten the duration of mechanical ventilation and ICU stay. However， early rehabilitation， particularly the out-bed rehabilitation， is still not generally accepted by ICU medical staff for various reasons. In-bed rehabilitation is the beginning of the early rehabilitation for ICU patients， which is also the way that ICU medical staff tend to choose. This review summarizes the concept， potential risks， methods and the onset time of the early in-bed rehabilitation， as well as the possible obstacles and countermeasures in the performing procedure. Furthermore， the disadvantages of available research in this field are also presented.

[Key words] Intensive Care Unit； Early rehabilitation； Mechanical ventilation； ICU- acquired weakness

早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)不僅能預(yù)防和治療重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者獲得性衰弱，而且能縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低病死率[1]，但是醫(yī)務(wù)人員常因擔(dān)心病情以及認(rèn)知、人力和技術(shù)方面存在不足而不敢或不愿實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)[2-3]。國外一項(xiàng)多中心前瞻性調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)，即使在有專業(yè)康復(fù)師的情況下，也僅有16%的ICU患者進(jìn)行了早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，其中94.7%為床上活動(dòng)。ICU患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)分為床上運(yùn)動(dòng)和下床運(yùn)動(dòng)，床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)是ICU患者實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的開始，也是醫(yī)務(wù)人員傾向于選擇的方式。本文就ICU患者床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)務(wù)人員對ICU重癥患者進(jìn)行早期床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)提供借鑒。

1 床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的概念

目前“ICU早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)”的定義還不明確，其作為一種治療方式，理想的狀態(tài)是患者入ICU后，在保證安全的前提下，盡早選擇合適的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式達(dá)到最佳的治療劑量和強(qiáng)度，從而維持患者肌肉、骨骼和神經(jīng)的功能，最終延緩或避免制動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥[5]。“床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)”顧名思義就是在病床上或者類似于病床上進(jìn)行的有關(guān)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的治療方法。

2 床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)

ICU重癥患者實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)首先要預(yù)防各類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，主要包括病情變化、管道移位、軀體損傷和其它不適等方面。Pinheiro等[6]對35例鎮(zhèn)靜的感染性休克患者進(jìn)行早期上下肢手動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，干預(yù)前后患者的中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)等指標(biāo)均無顯著改變，僅心率較運(yùn)動(dòng)前稍有下降（平均95.6次/min和93.8次/min，P < 0.05）；Morisawa等[7]對心臟外科術(shù)后患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前后患者心率、呼吸和收縮壓也均無明顯改變。研究說明床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對患者風(fēng)險(xiǎn)較小，但是特殊患者床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)的安全性還需要更多的實(shí)踐論證。充分評估是保證安全的前提，最近國外有實(shí)踐指南提供了參考，它將ICU機(jī)械通氣患者床上運(yùn)動(dòng)和下床運(yùn)動(dòng)根據(jù)不同情況分為紅黃綠三色等級(jí)[8]：紅色意味著在此情況下禁止床上和（或）下床運(yùn)動(dòng)；黃色為可以運(yùn)動(dòng)，但要提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；綠色為可進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，一般無風(fēng)險(xiǎn)。

3 床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)的方式

ICU患者床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)三大類，各種運(yùn)動(dòng)方式在重癥患者疾病不同階段有著不同的優(yōu)勢，但適用范圍尚無統(tǒng)一推薦。

3.1 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

3.1.1 體位改變和良肢位擺放 這是ICU最簡單的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式。左右翻身不但能避免皮膚壓力性損傷，還能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和改善肺通氣/血流比。頭高位不僅能預(yù)防反流誤吸性肺炎，還能減少平臥引起的直立性低血壓。使用傾斜床[9]和Sara Combilizer輔助儀器[10]，可以幫助ICU患者處于被動(dòng)坐立或者站立姿勢。良肢位即肢體功能位擺放，有利于預(yù)防ICU患者關(guān)節(jié)脫位、足內(nèi)翻、足下垂、肌痙攣及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。

3.1.2 肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感覺重建，從而維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和身體平衡能力，為患者早期床邊活動(dòng)創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有人工和機(jī)械化兩種方式，各有優(yōu)劣勢：人工手動(dòng)運(yùn)動(dòng)耗時(shí)費(fèi)力，但能對損傷或痙攣的肢體提供較好的個(gè)體化康復(fù)；機(jī)械化運(yùn)動(dòng)裝置如機(jī)器人康復(fù)儀[11]、腳踏車[12]、震動(dòng)儀[13]等在患者肌力0級(jí)的情況下也能根據(jù)預(yù)設(shè)的頻率、幅度和時(shí)間要求完成目標(biāo)運(yùn)動(dòng)量，達(dá)到肌肉能量消耗的目的，避免或延緩了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松的發(fā)生，同時(shí)節(jié)約了醫(yī)務(wù)人員的工作量。

3.2 輔助運(yùn)動(dòng)

3.2.1 支點(diǎn)輔助型 臥位時(shí)難以形成運(yùn)動(dòng)支點(diǎn)，通過人為設(shè)立的支點(diǎn)有助于患者完成相應(yīng)的體位移動(dòng)。如患者自己拉住床欄完成側(cè)臥翻身是最簡單和常見的支點(diǎn)輔助方式。

3.2.2 力量輔助型 在重癥患者肢體力量不足以完成某項(xiàng)動(dòng)作時(shí)，給予其一定的力量協(xié)助其完成。如使用MOTOmed腳踏車[14]對肌力較低的神經(jīng)外科ICU患者進(jìn)行輔助自主踏車運(yùn)動(dòng)，使患者在床上不但能完成下肢運(yùn)動(dòng)，還能在運(yùn)動(dòng)中達(dá)到最大做功。

3.2.3 沖動(dòng)刺激型 神經(jīng)肌肉電刺激療法是最常見的沖動(dòng)刺激型運(yùn)動(dòng)，即在患者皮膚上放置電極，電極發(fā)放電刺激沖動(dòng)作用于皮下某個(gè)神經(jīng)引起相應(yīng)肌肉的收縮。研究顯示重癥患者使用神經(jīng)肌肉電刺激療法后實(shí)驗(yàn)側(cè)肢體肌肉的肌力、肌肉活檢厚度均明顯優(yōu)于無電刺激側(cè)肢體[15]。

3.3 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括患者自行在床上進(jìn)行翻身、床上（沿）坐起、橋式運(yùn)動(dòng)[16]和踩無阻力腳踏車等?？棺枇\(yùn)動(dòng)更有利于促進(jìn)肌肉纖維蛋白分解代謝和合成，所以對能耐受的患者應(yīng)盡量選擇。阻力的來源可以是患者自身的重量、阻力帶和可以疊加重量或者增加氣動(dòng)阻力的機(jī)器。彈力帶[17]和彈簧拉力器[18]是常用的簡易抗阻運(yùn)動(dòng)器材。最佳的抗阻力儀器應(yīng)該能根據(jù)患者耐受情況逐步調(diào)節(jié)個(gè)體化阻力（如多功能踏腳車），避免患者不適應(yīng)或者過度疲勞。吸氣肌鍛煉是對呼吸肌有效的抗阻運(yùn)動(dòng)方式，Bissett等[19]對撤機(jī)困難患者進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者的最大吸氣壓和生活質(zhì)量評分明顯高于對照組。具體方法是每次呼吸讓患者做50%最大吸氣壓的吸氣努力，然后以1～2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）壓力遞增至患者能耐受的最大限度，每日1次，每次數(shù)分鐘，持續(xù)2周。

4 床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)時(shí)機(jī)

床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的措施較多，程序難易不同，安全級(jí)別也不盡相同，所以干預(yù)時(shí)機(jī)也不一致。簡單的定時(shí)翻身和良肢位擺放在患者入ICU后即可納入常規(guī)護(hù)理工作，但是高水平康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)機(jī)卻很難統(tǒng)一。Hickmann等[20]通過團(tuán)隊(duì)合作能對入ICU 15～23 h的患者開始高水平康復(fù)運(yùn)動(dòng)，其中包括機(jī)械通氣、腎臟替代和升壓治療患者，中斷運(yùn)動(dòng)頻數(shù)僅占0.8%。腳踏車是研究較多的運(yùn)動(dòng)方式，干預(yù)時(shí)機(jī)有入ICU 1～3 d[21]和2～4 d[22]不等，但療效和安全性卻相似。

5 實(shí)施床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)患者相關(guān)障礙和對策

5.1 病情不穩(wěn)定

病情不穩(wěn)定是對ICU患者實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)最常見的顧慮。Brindle等[23]認(rèn)為真正因?yàn)椴∏椴环€(wěn)而禁止翻身的條件是：有惡性或明顯癥狀的心律失常，需要積極液體復(fù)蘇時(shí)，活動(dòng)性大出血，活動(dòng)后心率、血壓、指脈氧飽和度不能在10 min內(nèi)恢復(fù)到活動(dòng)前狀態(tài)。Machado等[12]認(rèn)為被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)的暫停標(biāo)準(zhǔn)為：平均動(dòng)脈壓<60或>125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指脈氧飽和度<88%，心率<40次/min或>130次/min，出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀，血管活性藥或鎮(zhèn)靜劑劑量有調(diào)整；《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(shí)》[24]暫停標(biāo)準(zhǔn)為：生命體征明顯波動(dòng)，有可能進(jìn)一步惡化危及生命時(shí)?？傊瑯?biāo)準(zhǔn)最好結(jié)合運(yùn)動(dòng)方式、醫(yī)護(hù)人力、支持設(shè)備和患者情況個(gè)體化制訂。

5.2 機(jī)械通氣

機(jī)械通氣患者因呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、管路連接等原因，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)常常不被考慮。Medrinal等[25]對19例機(jī)械通氣患者分別進(jìn)行4種床上運(yùn)動(dòng)方式的比較研究，發(fā)現(xiàn)手動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、腳踏車被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)肌肉電刺激療法后患者心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓無顯著變化，只有電刺激腳結(jié)合踏車運(yùn)動(dòng)后指標(biāo)顯著提高，考慮與此運(yùn)動(dòng)方式的強(qiáng)度高有關(guān)。Pohlman等[26]對有創(chuàng)機(jī)械通氣后1.5 d（1～2.1 d）的49例患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，90%住院日均能順利完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)，其中2/3為床上運(yùn)動(dòng)，另1/3為帶機(jī)下床活動(dòng)，干預(yù)方法包括患者每日10項(xiàng)禁忌證篩查，鎮(zhèn)靜劑中斷至清醒，保護(hù)人工氣道，移除不必要的設(shè)備和暫停腸內(nèi)營養(yǎng)等措施，僅有4%患者被迫提前停止運(yùn)動(dòng)，原因大多是發(fā)生人機(jī)拮抗。

5.3 中心血管置管

中心靜脈、動(dòng)脈置管具有監(jiān)測和治療目的，導(dǎo)管移位、打折、出血和感染是活動(dòng)后可能發(fā)生的問題。Toonstra等[27]對57例持續(xù)血液凈化治療患者實(shí)施268次康復(fù)運(yùn)動(dòng)，70%是床上被動(dòng)、主動(dòng)或踏車運(yùn)動(dòng)，30%能床沿坐起，不良事件（2.2%）僅為輕微的血壓波動(dòng)。Damluji等[28]對腹股溝置管患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的策略包括：排除存在導(dǎo)管鞘、凝血功能異?；颊撸桓深A(yù)前對相關(guān)不良事件的充分認(rèn)識(shí)；實(shí)施時(shí)康復(fù)師與護(hù)士合理分工；運(yùn)動(dòng)時(shí)暫時(shí)斷開某些導(dǎo)線，減少牽拉可能。

5.4 鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU常用的治療措施，也是ICU患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的障礙之一。為了促進(jìn)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，目前推薦對ICU患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略[29]。有研究[30]將早期運(yùn)動(dòng)結(jié)合最小鎮(zhèn)靜融入機(jī)械通氣患者的“ABCDE”管理策略中，最終降低了患者譫妄的發(fā)生率、縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

6 小結(jié)

總之，ICU患者床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)逐漸得到重視。被動(dòng)、輔助主動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)三類床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法的具體措施較多且各具特色，但是在最佳運(yùn)動(dòng)方式的選擇、時(shí)機(jī)、治療劑量、療程等方面尚未統(tǒng)一。目前對各種運(yùn)動(dòng)方式的研究大多限于安全性、可行性和局限效能等方面，大樣本、多中心的研究以及對ICU患者長期影響的研究還有待加強(qiáng)。從目前的研究結(jié)果來看，床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)是安全的，相關(guān)不良事件發(fā)生率較低，但臨床實(shí)施現(xiàn)狀并不理想。因此，期待今后的研究能夠著重于ICU患者床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的評估方案和實(shí)施策略，以形成統(tǒng)一的規(guī)范或指南，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的臨床實(shí)踐，從而提高早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)在ICU的執(zhí)行率。

[參考文獻(xiàn)]