耿宇寧 吳玉梅

[摘要] 早期宮頸癌患者首選手術(shù)治療，傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)包括廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，該術(shù)式不可避免地造成盆腔自主神經(jīng)損傷，導(dǎo)致盆底器官功能障礙。保留神經(jīng)功能的宮頸癌根治術(shù)成為早期宮頸癌手術(shù)治療的發(fā)展趨勢。隨著保留神經(jīng)功能手術(shù)的安全性和可行性不斷得到驗(yàn)證，該術(shù)式逐漸被接受。近年來，保留神經(jīng)的術(shù)式經(jīng)歷了不斷的演變和發(fā)展，與保留神經(jīng)相關(guān)的手術(shù)解剖學(xué)也有相應(yīng)的進(jìn)展。單孔腹腔鏡、機(jī)器人、迷你腹腔鏡等手術(shù)操作系統(tǒng)也被應(yīng)用于保留神經(jīng)的根治術(shù)中。由于盆腔自主神經(jīng)呈網(wǎng)狀分布肉眼識別困難，術(shù)中不能確切保留神經(jīng)，從而制約了手術(shù)的規(guī)范化及推廣。術(shù)中神經(jīng)電生理技術(shù)的應(yīng)用可能成為保留神經(jīng)手術(shù)的一個(gè)新的發(fā)展方向。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；保留神經(jīng)功能；術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0034-04

[Abstract] Early stage cervical cancer is mainly treated by radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection. Extensive pelvic surgery can damage innervation of the pelvic organs resulting in urinary，rectal and sexual disorders. Nerve-sparing radical hysterectomy （NSRH） was introduced as one of the treatment option for cervical cancer patient suffer from postoperative complains. Substantial progress has been made in understanding the neuroanatomy of the antonomic pelvic plexus. Nerve sparing technique in laparoendoscopic single-site radical hysterectomy， robotic-assisted radical hysterectomy，minilaparoscopic radical hysterectomy and has made grate progress. Because the nerve fibers of pelvic plexue are distributed in a network，it is difficult to identify with the naked eyes. The inaccuracy of nerve preservation restricts the standardization and promotion of surgery. Intraoperation neurelectrophysiological monitoring may be a new development direction of nerve-sparing hysterectomy.

[Key words] Cervical cancer； Nerve-sparing radical hysterectomy； Intraoperation neurelectrophysiological monitoring

宮頸癌是世界范圍內(nèi)排名第二位的女性惡性腫瘤，WHO報(bào)道全球每年新發(fā)病例50萬，27萬死于宮頸癌[1]，2015年我國宮頸癌新發(fā)病例9.89萬，死亡3.05萬[2]；近年來宮頸癌發(fā)病趨于年輕化，有超過50%的宮頸癌患者發(fā)病年齡小于50歲[3]，嚴(yán)重危害女性健康。目前宮頸癌早期以手術(shù)治療為主，其中廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。若無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者5年生存率可達(dá)90%[4]。因此，宮頸癌根治術(shù)后的生活質(zhì)量越來越受到人們的重視。然而傳統(tǒng)根治術(shù)不可避免的導(dǎo)致一些臟器功能障礙，如膀胱功能障礙、結(jié)直腸蠕動紊亂、性功能障礙等等，其中膀胱功能障礙最為常見，表現(xiàn)為下尿路功能異常，如尿意喪失、儲尿和排尿異常、逼尿肌不穩(wěn)定、尿失禁等，發(fā)生率為5%～76%[5]，嚴(yán)重困擾著術(shù)后患者的正常生活。目前認(rèn)為這些并發(fā)癥的發(fā)生是由于下腹下叢（inferior hypogastric plexus，IHP）及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（pelvic splanchnic nerve，PSN）發(fā)出的膀胱支損傷導(dǎo)致的結(jié)果。因此，如何在術(shù)中既最大限度按照標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式切除腫瘤，又盡可能保留盆腔自主神經(jīng)的功能成為進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)技術(shù)的熱點(diǎn)問題。

1 保留神經(jīng)術(shù)式的提出和發(fā)展

1921年，日本婦科專家Okabayashi對Wertheim術(shù)式進(jìn)行改良，進(jìn)一步擴(kuò)大了手術(shù)范圍，不但要近盆腔根部切除主韌帶和骶韌帶，還需要打開膀胱宮頸韌帶后葉，完全游離輸尿管，廣泛切除膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織及足夠長度的陰道，創(chuàng)立了岡林術(shù)式，奠定了日本式Ⅲ型廣泛子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)。該術(shù)式中輸尿管的完全游離降低了輸尿管損傷的概率，但術(shù)后膀胱功能障礙仍未解決，作者認(rèn)為與術(shù)中損傷了支配膀胱的神經(jīng)有關(guān)，并預(yù)言保留神經(jīng)是今后宮頸癌根治術(shù)發(fā)展的方向和面臨的挑戰(zhàn)。20世紀(jì)60年代，東京大學(xué)Kobayashi[6]首先提出了宮頸癌根治術(shù)同時(shí)需要保留支配膀胱的副交感神經(jīng)，并對岡林術(shù)式進(jìn)行了改良。1983年，F(xiàn)ujiwara[7]提出了保留下腹下神經(jīng)叢中的膀胱支的重要性。20世紀(jì)90年代，Yabuki等[8]首次系統(tǒng)描述了保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）的概念。2008年，Querleu和Morrow在Lancet Oncology上發(fā)表了根治性子宮切除術(shù)的新分型，其中增加了保留神經(jīng)和宮旁淋巴結(jié)切除的內(nèi)容[9]。

歐洲最先開始NSRH手術(shù)是在1998年，H？觟ckel等[10]強(qiáng)調(diào)分離主韌帶中的脂肪組織，辨認(rèn)其中的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。2001年Trimbos等[11]主張分離保留宮骶韌帶外側(cè)的腹下神經(jīng)（hypogastric nerve，HN）和下腹下叢（inferior hypogastric plexus，IHP）的近端神經(jīng)纖維。2003年H？觟ckel等[12]提出子宮全系膜切除（total mesometrial resection，TMMR）的新概念，認(rèn)為近端陰道、宮體、雙側(cè)子宮系膜、子宮骶韌帶都屬于苗勒結(jié)構(gòu)，術(shù)中可整體切除；而盆腔自主神經(jīng)不屬于苗勒結(jié)構(gòu)，可解剖游離并完整保留。隨后H？觟ckel等[13]又報(bào)道了TMMR術(shù)式的最新成果和胚胎學(xué)證據(jù)。認(rèn)為廣泛切除解剖學(xué)定義上最先轉(zhuǎn)移的組織，能夠局部控制腫瘤，有利于保留自主神經(jīng)，減少輔助性放療。2017年Lucidi等[14]報(bào)道了46例腹腔鏡下子宮全系膜切除術(shù)（L-TMMR），與傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)比較，全系膜切除術(shù)者尿失禁和膀胱感覺異常的排空障礙發(fā)生率明顯較低，但便秘和排便困難發(fā)生率較高。

2 手術(shù)器械發(fā)展

1998年，H？觟ckel和其團(tuán)隊(duì)[10]應(yīng)用吸脂術(shù)輔助保留神經(jīng)的擴(kuò)大根治性手術(shù)獲得成功，提高了內(nèi)臟神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢的辨識度。單孔超聲吸脂術(shù)應(yīng)用于NSRH手術(shù)中，更容易辨認(rèn)血管和神經(jīng)的位置。但吸脂術(shù)設(shè)備可能引起腫瘤的擴(kuò)散，此方法未能得到肯定。近年來，超聲乳化吸引刀（CUSA）可加快宮旁組織的分離，縮短手術(shù)時(shí)間。2000年以來，腹腔鏡下保留神經(jīng)功能的手術(shù)（laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH）逐步開展，腹腔鏡可以放大局部，提高了手術(shù)可視性，可以更加安全地分離和鑒別內(nèi)臟神經(jīng)。2005年達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci surgical system）被美國FDA批準(zhǔn)用于婦科手術(shù)后，機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)在婦科腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。機(jī)器人系統(tǒng)的三維立體術(shù)野圖像和多維度的操作臂更有利于術(shù)者清晰地辨認(rèn)盆腔解剖結(jié)構(gòu)且操作靈活方便。2013年美國報(bào)道28例機(jī)器人輔助保留神經(jīng)ⅠB1～ⅡA2宮頸癌根治術(shù)[15]。2014年P(guān)untambekar等[16]報(bào)道了一項(xiàng)機(jī)器人輔助的NSRH臨床研究，納入12例ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌患者，采用經(jīng)典Querleu-Morrow分類C1型手術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后患者的膀胱功能完全恢復(fù)，平均住院天數(shù)為3（2～6）d；中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)病例。國內(nèi)學(xué)者也相繼報(bào)道了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。但是機(jī)器人技術(shù)由于設(shè)備高端，造價(jià)昂貴，學(xué)習(xí)曲線較長，普及該技術(shù)尚有較大困難。

3 保留神經(jīng)手術(shù)的效果

2016年，一項(xiàng)Meta分析比較NSRH手術(shù)和傳統(tǒng)根治術(shù)的研究顯示，術(shù)后2、3、5年總生存率沒有差異，其風(fēng)險(xiǎn)比分別是1.02（95%CI：0.99～1.05，n = 879）、1.01（95%CI：0.95～1.08，n = 1324）、1.03（95%CI：0.99～1.08，n = 638）。2、3、5年無瘤生存率無明顯差異，其風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.01（95%CI：0.95～1.05，n = 1175）、0.99（95%CI：0.94～1.03，n = 1130）、1.00（95%CI：0.95～1.06，n=933）[18]，保留雙側(cè)神經(jīng)者膀胱功能好于保留一側(cè)者和失敗者[19]，至少一側(cè)自主神經(jīng)被保留就可以維持正常的排尿功能。

4 保留神經(jīng)手術(shù)的發(fā)展方向

4.1 保留神經(jīng)的宮頸根治術(shù)

保留神經(jīng)的手術(shù)也用于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者。保留生育功能的宮頸根治術(shù)中保留下腹下叢神經(jīng)的子宮支。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)腹的保留神經(jīng)宮頸根治性切除術(shù)28例與77例保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)比較，局部復(fù)發(fā)率，無瘤生存率及總生存率沒有顯著差異，術(shù)后隨訪47.3～51.8個(gè)月，總?cè)焉锫蕿?2.9%[20]。

4.2 局部晚期宮頸癌保留神經(jīng)手術(shù)

近10余年來，國內(nèi)外專家學(xué)者開始對局部晚期宮頸癌進(jìn)行保留神經(jīng)功能手術(shù)的嘗試，并對該術(shù)式在局部晚期腫瘤患者中的可行性進(jìn)行了初步的驗(yàn)證[21]。但多數(shù)樣本量較少，且缺乏長期生存率的比較。由于局部晚期腫瘤病灶較大，術(shù)中易出血，給保留神經(jīng)的精細(xì)操作帶來困難，術(shù)中多有僅保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)病例，術(shù)后膀胱功能仍好于不保留神經(jīng)的傳統(tǒng)手術(shù)。為此一些學(xué)者提出對局部晚期宮頸癌患者新輔助化療后行腹腔鏡下NSRH[22]。迷你腹腔鏡下NSRH機(jī)器人NSRH手術(shù)均有手術(shù)可行性和有效性的報(bào)道。近期歐洲的一項(xiàng)病例對照研究中對局部晚期宮頸癌分別進(jìn)行腹腔鏡下NSRH和腹腔鏡下傳統(tǒng)根治術(shù)，其5年生存率無顯著差異[23]。對于局部晚期宮頸癌保留神經(jīng)手術(shù)的安全性還是有爭議的，文獻(xiàn)報(bào)道，局部腫瘤<2 cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況下腫瘤的噬神經(jīng)生長發(fā)生率低[24]，對于局部晚期腫瘤是否適合保留神經(jīng)的手術(shù)需要更大的樣本量的研究和遠(yuǎn)期的觀察來證明手術(shù)的安全性。

4.3 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（intraoperation neuromonitoring，IONM）的進(jìn)展

腹腔鏡下神經(jīng)導(dǎo)航（laparaoscopic Nerto-Navigation，LANN）技術(shù)：在腹腔鏡下用雙極或單極鉗進(jìn)行電生理刺激，方波脈沖電流，持續(xù)時(shí)間250 ms，頻率35 Hz，電壓12 V。微型探針傳感器置于直腸、膀胱及尿道分別記錄直腸括約肌收縮及術(shù)中膀胱及尿道內(nèi)壓力的變化。腹腔鏡下刺激S3神經(jīng)時(shí)肉眼可見臀溝加深或變平以及大腳趾的跖屈。刺激S2神經(jīng)可見大腿的外旋、足部的跖屈以及由前到后的肛門括約肌的收縮。沿骶神經(jīng)根前面可以暴露盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，從盆壁到直腸旁間隙可以暴露下腹下神經(jīng)叢的不同解剖學(xué)路徑。通過刺激骶尾部神經(jīng)根的骨骼肌表現(xiàn)確定骶2～3神經(jīng)的位置，沿骶神經(jīng)根向下找到盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，再通過神經(jīng)電刺激記錄膀胱、直腸內(nèi)壓力變化來定位膀胱支和直腸支并加以保留。應(yīng)用腹腔鏡下神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)減低術(shù)后并發(fā)癥，在近期的Possover等[25]的研究中報(bào)道，其原理通過電刺激分離內(nèi)臟神經(jīng)，從而確定內(nèi)臟神經(jīng)的路徑。Katahira等[26]也在根治性手術(shù)中刺激并確認(rèn)內(nèi)臟神經(jīng)。術(shù)中膀胱內(nèi)注射生理鹽水100 mL，雙極電刺激盆腔內(nèi)臟神經(jīng)根部、膀胱宮頸韌帶后葉和韌帶背側(cè)，監(jiān)測膀胱內(nèi)壓變化來辨認(rèn)內(nèi)臟神經(jīng)的位置。膀胱內(nèi)壓力增加超過3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）為保留神經(jīng)有效的標(biāo)準(zhǔn)。2009年，國內(nèi)研究者[27]報(bào)道了在系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的根治術(shù)中應(yīng)用術(shù)中電刺激技術(shù)識別并確認(rèn)副交感神經(jīng)通路，成功預(yù)測患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況。研究者將參考電極置于一側(cè)大腿肌肉豐富處，記錄電極置于膀胱逼尿肌上。術(shù)中找到保留的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)后將刺激電極置于盆腔內(nèi)臟神經(jīng)主干的根部，給予頻率為10 Hz，時(shí)限為1 ms的雙向直角脈沖電流誘發(fā)膀胱逼尿肌收縮產(chǎn)生肌電位，反映膀胱逼尿肌功能，從而精準(zhǔn)、直接、有效地監(jiān)測保留副交感神經(jīng)功能的效果。神經(jīng)電生理設(shè)備已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科的手術(shù)中，該項(xiàng)技術(shù)具有準(zhǔn)確直觀的優(yōu)勢，在婦科保留神經(jīng)的手術(shù)中具有較大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2008年保留神經(jīng)手術(shù)被列入宮頸癌根治術(shù)新分型中的C1型術(shù)式。保留神經(jīng)功能的宮頸癌根治手術(shù)不斷研究進(jìn)展，一方面手術(shù)器械的不斷精細(xì)化，腹腔鏡、單孔腹腔鏡、迷你腹腔鏡、機(jī)器人等手術(shù)操作系統(tǒng)的發(fā)展，極大地增加了操作的靈活性和手術(shù)的可視性；另一方面，超聲刀、超聲乳化吸引刀的應(yīng)用使術(shù)者更安全地完成宮旁組織的精細(xì)解剖。人們對宮頸周圍組織的認(rèn)識越來越清晰，使得保留神經(jīng)的效果不斷的提高。但由于盆腔自主神經(jīng)呈網(wǎng)狀分布，與局部纖維結(jié)締組織不易區(qū)分，術(shù)中神經(jīng)辨認(rèn)困難，手術(shù)技術(shù)相對復(fù)雜，可重復(fù)性差等問題限制了該術(shù)式的普及。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，另外甲狀腺切除術(shù)中保留喉返神經(jīng)的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測也已經(jīng)有了成熟的操作指南。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測儀通過直接刺激支配特定肌肉的神經(jīng)，同時(shí)探測肌肉的動作電位并實(shí)時(shí)記錄，設(shè)置不同的音調(diào)和聲音提示，辨別肌電圖（EMG）活動和刺激的情況，協(xié)助醫(yī)生在手術(shù)中探查神經(jīng)位置，監(jiān)測神經(jīng)功能，判斷損傷發(fā)生的部位推測損傷的原因，從而達(dá)到術(shù)中精準(zhǔn)保護(hù)神經(jīng)功能的目的。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)其操作簡便、并可記錄客觀電生理指標(biāo)，該技術(shù)將成為婦科廣泛性子宮切除術(shù)中保留神經(jīng)功能手術(shù)的一個(gè)新的發(fā)展方向。

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（收稿日期：2018-05-11 本文編輯：任 念）