張思思 林川耀 陸玲 張小莉 劉晶 錢曉云 佘萬東

真菌性外耳道炎是現(xiàn)在耳鼻咽喉科門診常見的一種耳科疾病，且易反復(fù)?；颊咭话阌胁粷嵉牟啥⑼诙炔涣夹l(wèi)生習(xí)慣或游泳洗澡導(dǎo)致耳道進(jìn)水，使外耳道處于潮濕環(huán)境，有利于真菌繁殖生長，引起炎癥[1]。臨床癥狀可以表現(xiàn)為耳癢、耳漏、耳悶脹感、耳鳴、聽力下降等。耳內(nèi)鏡檢查在門診已經(jīng)普遍使用，是臨床診斷真菌性外耳道炎的一種快捷簡便的方法[2]。耳內(nèi)鏡下清理外耳道真菌病變后，使用曲安奈德益康唑乳膏等涂抹病變區(qū)域，已在臨床常用，取得了較好的效果[3]，但是臨床如何方便局部涂布抗真菌藥膏，利于病人和門診的復(fù)診隨訪，現(xiàn)我們將診斷為真菌性外耳道炎的90例患者（132耳），采用3種不同給藥頻率治療，觀察臨床療效，報(bào)告如下。

治愈：患者臨床癥狀消失，內(nèi)鏡下外耳道無充血紅腫，外耳道清潔，無分泌物、結(jié)痂，真菌鏡檢陰性。

好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀明顯改善，內(nèi)鏡下外耳道稍充血或紅腫，外耳道可見少許分泌物或結(jié)痂，但真菌鏡檢陰性。

無效：患者臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡下外耳道仍充血紅腫，外耳道仍伴有分泌物或結(jié)痂，真菌鏡檢陽性。

總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%

資料與方法

1 臨床資料

選擇我院2016年1月～2017年1月期間門診就診的90例（132耳）真菌性外耳道炎的患者作為研究對象，按給藥頻率分成三組，A組30例，男性14例，女性 16例，年齡 12～75歲，平均（45.0±6.89）歲，平均病程（2.7±0.4）周，單耳 17例，雙耳 13例（共43耳）；B組30例，男性18例，女性12例，年齡19～70歲，平均（48.9±5.43）歲，平均病程（3.1±0.3）周，單耳15例，雙耳15例（共45耳）；C組30例，男性 16例，女性 14例，年齡 23～82歲，平均（43.5±6.8）歲，平均病程（2.9±0.5）周，單耳 16 例，雙耳 14例（共44耳）。所有患者為初次到我院門診就診、并排除中耳炎等其他疾病影響因素，為單純真菌性外耳道炎患者，且外耳道分泌物真菌鏡檢或培養(yǎng)陽性。三組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

三組患者在治療前，均先在耳內(nèi)鏡下將外耳道分泌物清理干凈，充分暴露鼓膜，然后在耳內(nèi)鏡下用麥?zhǔn)香Q夾取沾有曲安奈德益康唑乳膏的細(xì)小棉花球伸入外耳道內(nèi)，確保外耳道及鼓膜表面病變區(qū)域被藥膏均勻涂抹到。整個(gè)操作均由同一個(gè)醫(yī)生完成。A組2天涂抹一次，B組4天涂抹一次，C組7天涂抹一次。三組患者治療2周后，觀察臨床療效。所有患者在治療過程中，告知勿挖耳，避免外耳道進(jìn)水等影響治療效果的因素發(fā)生。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有患者均完成3月以上的隨訪。應(yīng)用SPSS 22軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 耳內(nèi)鏡下三組患者臨床療效

90例患者均完成了本次治療和隨訪，隨訪期在3～6月。治療結(jié)束后，三組患者涂抹曲安奈德益康唑乳膏治療真菌性外耳道炎的療效觀察，A組治愈33耳，好轉(zhuǎn)8耳，無效2耳，總有效率95.35%；B組治愈31耳，好轉(zhuǎn)9耳，無效5耳，總有效率88.89%；C組治愈18耳，好轉(zhuǎn)19耳，無效7耳，總有效率84.09%。經(jīng)兩兩比較，A組與B組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.362，P＞0.05），A 組與 C 組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.755，P＜0.05）,B 組與 C 組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.343，P＜0.05），A 組與 B 組療效優(yōu)于C組，三組均未見明顯的不良反應(yīng)，見表1。3個(gè)月內(nèi)治愈者均未見復(fù)發(fā)，有效的患者繼續(xù)給予局部清洗耳道和涂布該藥1～2次，無效者則改用繼續(xù)雙氧水和康復(fù)新液洗耳，直至干耳。

表1三組患者臨床療效比較（n=132）

2 典型病例

病例1

圖1中治療前耳內(nèi)鏡下可見外耳道真菌性分泌物（圖1-a），治療2天復(fù)查發(fā)現(xiàn)大部分患者的藥膏并沒有完全吸收，外耳道深部及鼓膜表面仍殘留少量的藥膏（圖1-b），治療2周復(fù)查，外耳道無充血紅腫，外耳道清潔，無分泌物、結(jié)痂（圖1-c）。

病例2

圖2中治療前耳內(nèi)鏡下可見外耳道真菌性分泌物（圖2-a），治療4天復(fù)查，外耳道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，藥膏吸收完全（圖2-b），治療2周復(fù)查，外耳道無充血紅腫，外耳道清潔，無分泌物、結(jié)痂（圖2-c）。

病例3

圖3中治療前耳內(nèi)鏡下可見外耳道真菌性分泌物（圖3-a），治療7天復(fù)查，外耳道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，藥膏吸收完全，但是內(nèi)鏡下可以發(fā)現(xiàn)外耳道深部伴有菌絲生長（圖3-b），治療2周復(fù)查，外耳道無充血紅腫，外耳道基本清潔，無分泌物、結(jié)痂（圖3-c）。

討論

現(xiàn)在真菌性外耳道炎在我科就診的有著相當(dāng)高的比例。人的正常外耳道是處于略偏酸性的環(huán)境，如果耳道進(jìn)水未及時(shí)處理，潮濕環(huán)境使得外耳道的pH值發(fā)生改變，真菌得以滋生。其他的發(fā)病原因還包括耳道不當(dāng)?shù)挠盟?、中耳炎的膿液刺激、機(jī)體的抵抗力下降、全身大劑量使用了抗生素、全身性慢性疾病等等[1-4]。

真菌性外耳道炎也可以沒有癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。部分患者對該疾病并不重視，所以導(dǎo)致病情加重。大多數(shù)患者有耳部不適、脹痛、奇癢、阻塞感、外耳道潮濕或者聽覺障礙等癥狀才到醫(yī)院就診，門診通過耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)外耳道有菌絲生長，可立即確診，非常方便快捷，診斷率超過90%[2]。分泌物涂片、真菌培養(yǎng)可以幫助判斷真菌感染的種類，當(dāng)然也是金標(biāo)準(zhǔn)。感染真菌的種類不同，耳內(nèi)鏡下的表現(xiàn)也不同。外耳道感染真菌的種類有很多，其中約為80%及以上為曲霉菌感染（包括土曲霉、黑曲霉、黃曲霉等等）[6-8]。鏡下分別可見白色絲狀、黑色球形、黃色球形等菌絲。門診通常在耳內(nèi)鏡下結(jié)合外耳道吸引，將鏡下可見的痂皮、分泌物、真菌絲清洗干凈。

目前用于治療真菌性外耳道炎的藥物種類繁多，如水楊酸、曲安奈德益康唑乳膏等，均取得良好的治療效果[5]。真菌性外耳道炎容易復(fù)發(fā)的最主要原因就是用藥不到位，因?yàn)槎赖纳硇元M窄，導(dǎo)致患者自行涂抹藥膏不到位，鼓膜表面及前下夾角內(nèi)的真菌未徹底治愈[3]。水楊酸的75%乙醇溶液，具有防腐、止癢、抑制真菌生長及溶解皮膚角質(zhì)的作用，主要用于治療真菌性外耳道炎及局部角質(zhì)增生。水楊酸可以滴入外耳道深部，以達(dá)到治療鼓膜表面的真菌，但是水楊酸局部刺激較為明顯，多數(shù)患者依從性差，往往會自行停藥，導(dǎo)致療效下降，真菌復(fù)發(fā)[5]。而且臨床中用過水楊酸所產(chǎn)生的外耳道分泌物，類似于膏狀的質(zhì)地，非常難清理干凈。曲安奈德益康唑乳膏作為一種外用的復(fù)合制劑，它的成分主要有0.1%的曲安奈德和1%的硝酸益康唑[7]。曲安奈德是中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏、抗?jié)B出、止癢等功效，能夠迅速改善患者不適癥狀。而硝酸益康唑是一種屬于咪唑類的廣譜抗真菌藥。曲安奈德益康唑乳膏涂抹外耳道刺激小，起效快，不良反應(yīng)少[5]。

在我們實(shí)際操作中，初診患者耳內(nèi)鏡下見到外耳道真菌感染的病灶后，就在鏡下先用耳科吸引頭接負(fù)壓吸引器，清除外耳道分泌物、痂皮、真菌團(tuán)塊，后用麥?zhǔn)香Q夾取沾有曲安奈德益康唑乳膏的小棉球深入耳道涂抹，做到外耳道、鼓膜表面及前下夾角內(nèi)都涂抹到藥膏，囑患者避免耳道進(jìn)水，保持耳道干燥。麥?zhǔn)香Q夾取小棉球涂抹不僅可以涂抹到位，而且在涂抹過程中可以起到一個(gè)2次清潔，進(jìn)一步將吸引器無法清理的部位清理干凈，部分患者涂完藥膏以后會稍伴有耳癢感、耳悶感，但是都在1～2天后消失。

本研究中，治療2周后，A組與B組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明2天涂抹一次和4天涂抹一次療效無明顯差異。A組與C組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組療效差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明7天涂抹一次療效較2天涂抹和4天涂抹療效差。耳內(nèi)鏡下用曲安奈德益康唑乳膏給藥治療外耳道真菌病療效顯著，安全性好。治療外耳道真菌病的過程中將藥膏涂抹到位尤為重要。

臨床上耳內(nèi)鏡下一部分患者真菌感染表現(xiàn)為外耳道可見干性痂皮，表面伴有白色粉末狀、黃色或黑色顆粒狀、絨毛樣絲狀的真菌絲，一部分患者表現(xiàn)為外耳道腫脹伴大量濕性真菌團(tuán)塊，鼓膜充血伴肉芽生長。在治療過程中我們也發(fā)現(xiàn)，A組與B組療效雖無顯著差異，但是2天涂藥需要患者高度的依從性，且每次復(fù)查發(fā)現(xiàn)大部分患者的曲安奈德益康唑乳膏并沒有完全吸收，外耳道深部及鼓膜表面仍殘留少量的藥膏，每次復(fù)查則需要將殘余的藥膏清理后再重新上藥，造成不必要的浪費(fèi)。4天涂藥一次，藥膏吸收較完全，在2周診療中涂藥約3～4次，治療效果較為滿意。7天涂藥一次，對于一部分外耳道表現(xiàn)為干性真菌性分泌物的患者也能達(dá)到良好的治療效果，但是較A組及B組療效差，是因?yàn)榱硪徊糠滞舛腊橛袧裥哉婢置谖铮彝舛滥[脹，鼓膜充血伴肉芽的患者，在用藥2周后，內(nèi)鏡下外耳道仍稍充血或紅腫，外耳道可見少許分泌物或結(jié)痂，并見菌絲。

綜上所述，門診醫(yī)生可以根據(jù)外耳道真菌感染的表現(xiàn)情況，適當(dāng)?shù)貙⒛ㄋ庮l率由2天一次改為4天一次或7天一次，不僅提高了患者的依從性，還節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了治愈率。對于外耳道腫脹，鼓膜伴有肉芽的真菌感染，4天涂抹一次的效果要優(yōu)于7天一次的，如果患者無法4天復(fù)診一次，可以在2周療程后，再多涂抹藥膏1～2次，也能起到較好的治療效果。對于干痂皮伴有真菌的患者，7天一次涂抹藥膏2周就能取得較好的治療效果。