劉媛媛 劉元獻 熊雅嵐 洪冬冬 鄒練強

腺樣體肥大是耳鼻咽喉科的常見病，在兒童中的發(fā)病率為9.9%～29.9%[1]。由于生理結(jié)構(gòu)特性，兒童鼻咽腔較成人狹小，若出現(xiàn)腺樣體肥大，則極易堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，由此可引起局部和全身癥狀，局部癥狀見鼻塞流涕，鼻音嚴重，睡眠打鼾，耳鳴，聽力下降，咽喉炎等，并可出現(xiàn)腺樣體面容，如上頜骨變長，硬腭高拱，齒列不齊，唇厚，缺乏表情等癥；全身癥狀見全身發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)差，睡眠多夢易醒，磨牙，反應遲鈍、注意力不集中和性格暴躁等[2]；甚至出現(xiàn)認知功能障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）。目前腺樣體肥大治療的主要方式是手術(shù)切除，有學者建議首選等離子低溫消融術(shù)[3]，但由于腺樣體是免疫器官組成部分，手術(shù)切除可能影響免疫功能，有學者建議手術(shù)治療應慎重[4]。且一些特殊類型的腺樣體肥大（如過敏因素引起的），手術(shù)效果不佳。其他治療方式中，有報道糠酸莫米松鼻噴霧劑配合孟魯司特鈉片使用對輕中度腺樣體肥大患兒效果較好[5]。中醫(yī)藥治療方面，尚未出現(xiàn)統(tǒng)一確切的治療方式。劉元獻教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，采用補肺健脾散結(jié)法治療肺脾氣虛型兒童腺樣體肥大，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組72例均為2015年11月～2017年4月廣州中醫(yī)藥大學第四臨床學院深圳市中醫(yī)院耳鼻咽喉科門診治療的腺樣體肥大的患者，其中男40例，女32例，按就診順序編碼，并以隨機數(shù)字法分為治療組（38例）、對照組（34例）。治療組男21例，女17例，平均病程（16.35±9.41）個月；對照組男 21例，女13例，平均病程（17.29±11.38）個月。

1.2 診斷標準

根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應證》[6]有關(guān)標準：白天時有嗜睡，夜間睡眠時伴打鼾或張口呼吸，嚴重者可伴有呼吸暫停；?？茩z查：扁桃體Ⅰ°～Ⅱ°腫大；輔助檢查：電子鼻咽鏡檢查，可將腺樣體劃分為4度:Ⅰ度阻塞:腺樣體阻塞后鼻孔25%以下；Ⅱ度阻塞:腺樣體阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔51%～75%；Ⅳ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔76%～100%。Ⅲ度以上伴有臨床癥狀為腺樣體肥大[7]。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合診斷標準；②3歲≤入組年齡≤15歲；③征得家屬同意參與臨床觀察。排除標準：①急性上呼吸道感染者；②伴急性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等其他引起鼻部阻塞的疾病患者；③患有變態(tài)反應性鼻炎、哮喘的患者；④慢性扁桃體炎急性發(fā)作者或扁桃體Ⅲ°腫大者；⑤合并急性中耳炎的患者。

2 治療方法

治療組予健脾化痰散結(jié)中藥，遣方如下：黨參、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、山藥、海螵蛸、佛手、砂仁、昆布、威靈仙、甘草，藥物用量根據(jù)患者年齡及病情加以調(diào)整。加減變化：鼻塞甚者，加辛夷、白芷；易感冒者，可加黃芪、防風；易出汗者，加牡蠣、麻黃根；納差者，加凈山楂、建曲、雞內(nèi)金；眠差者，加合歡花、遠志。以上藥物每日1劑，水煎2次，混勻后，分2次服，配合糠酸莫米松鼻噴霧劑（浙江仙琚制藥股份有限公司），每側(cè)鼻孔1噴（每噴為50μg），每日1次；孟魯司特鈉片（0.1g／片，魯南貝特制藥有限公司），每日1次，每次1片，每個療程4周，共3個療程。對照組予糠酸莫米松鼻噴霧劑、孟魯司特鈉片（用法用量療程同治療組）。囑患者每晚睡前1～2h禁食。

3 療效觀察

3.1 癥狀評分標準

參照相關(guān)文獻[8，9]進行癥狀評分：①打鼾程度：打鼾明顯（連續(xù)觀察7日，每日均打鼾），計3分；打鼾（連續(xù)觀察7日，至少出現(xiàn)3天打鼾，并非每天有），或僅平臥時打鼾，計2分；平時不打鼾，其他因素（感冒、變應性鼻炎等）誘發(fā)打鼾，計1分；無打鼾，計0分。②鼻塞程度：持續(xù)性鼻塞，鼻音明顯計3分；鼻塞時間較長，睡覺呼吸音重，講話輕微鼻音，計2分；時有鼻塞，睡覺輕微呼吸音，計1分；無鼻塞，計0分。③張口呼吸程度：持續(xù)性張口呼吸，計3分；張口呼吸較長，并非持續(xù)性，計2分；偶有張口呼吸，常因其他因素誘發(fā)，計1分；無張口呼吸，計0分。④呼吸暫停程度：連續(xù)觀察5日，每晚均有呼吸暫停，或多次憋醒，計3分；連續(xù)觀察5日，呼吸暫停2～5日，或偶爾憋醒，計2分；連續(xù)觀察5日內(nèi)呼吸暫停次數(shù)≤2日，無憋醒，計1分；無呼吸暫停計0分。觀察治療前后鼻塞、打鼾、張口呼吸、呼吸暫停程度的變化情況。

3.2 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的療效評定標準[10]進行療效評定：①顯效：治療后臨床癥狀、體征均改善，有誘發(fā)因素時出現(xiàn)鼻塞、打鼾、張口呼吸、呼吸暫停，癥狀積分減少率＞70%；②有效：治療后臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，鼻塞、打鼾、張口呼吸、呼吸暫停明顯減少，癥狀積分減少率30%～69%；③無效：治療后臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，鼻塞、打鼾、張口呼吸、呼吸暫停未見好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少率＜30%。證候積分減少率計算采用尼莫地平法，證候積分減少率（%）=（[治療前積分-治療后積分）／治療前積分]×100%。

3.3 電子鼻咽鏡積分判定

腺樣體IV度肥大占據(jù)鼻咽腔全部3/4以上，后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均被遮擋，計4分；腺樣體III度肥大占據(jù)鼻腔上部，腺樣體擴展到鼻腔后端，阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口，計3分；腺樣體II度肥大占據(jù)鼻腔上部，計2分；腺樣體I度肥大占據(jù)鼻咽腔上部以下，后鼻孔通暢，計1分。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，同組治療前后的比較采用配對t檢驗，治療后組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1 治療過程中，治療組脫落4例，對照組脫落3例。

2 治療組和對照組性別、年齡、病程比較（表1），P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。兩組在性別、年齡、病程無明顯差異，兩組可以進行比較。差異無統(tǒng)計學意義。

3 兩組治療前后鼻塞、打鼾、張口呼吸、呼吸暫停程度積分對比（表2），與治療前相比，鼻塞、打鼾、張口呼吸、呼吸暫停均有明顯改善（P＜0.01），鼻塞與呼吸暫停癥狀的改善治療組優(yōu)于對照組（P＜0.01），打鼾與張口呼吸兩組癥狀改善基本一致（P＞0.05），兩組治療前后癥狀改善差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1治療組和對照組性別、年齡、病程比較

4 電子鼻咽鏡積分兩組治療后與治療前相比評分均下降（表 3）（P＜0.01）；治療后兩組對比，治療組療效優(yōu)于對照組（P=0），兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義。

表2兩組治療前后鼻塞、打鼾、張口呼吸、呼吸暫停程度積分比較

5 兩組治療前后癥狀評分雷達圖如圖1、圖2所示：圖1中藍線包圍的面積代表治療組治療前癥狀評分情況，紅線包圍的面積代表治療組治療后評分情況，其中藍線包圍面積明顯大于紅線包圍面積，提示治療組在治療后癥狀明顯改善，統(tǒng)計學檢驗后P＜0.01；圖2中紅線包圍的面積代表對照組治療前癥狀評分情況，綠線包圍的面積代表對照組治療后評分情況，其中紅線包圍面積大于綠線包圍面積，提示對照組在治療后癥狀有改善，統(tǒng)計學檢驗后P＜0.01；表4提示治療組復發(fā)率低于對照組（P＜0.01），表5治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，提示治療組療效優(yōu)于對照組。

圖1治療組治療前后癥狀評分比較

表3兩組電子鼻咽鏡評分比較

圖2對照組治療前后癥狀評分比較

表4兩組治療前后癥狀評分、復發(fā)率比較

6兩組治療總有效率對比，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義，其中治療組總有效率91.18%，對照組總有效率83.87%，治療組總有效率明顯高于對照組，提示治療組的治療效果明顯優(yōu)于對照組。

討論

本病在中醫(yī)學中并無直接對應的病名，古代中醫(yī)經(jīng)典著作中記載的“頏顙不開”、“鼻窒”、“鼾眠”、“痰核”等病證與本病有相似之處，如《靈樞·憂恚無言第六十九》云：“頏顙者，氣分之所泄也……故人之鼻洞涕出不收者，頏顙不開，分氣失也?！鳖@顙者，即鼻咽部。劉元獻教授認為本病之中醫(yī)病名為“痰核”，病因為“痰”。認同《丹溪心法·痰十三》中描述的：“凡人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！碧邓诓课挥绊懺摬课还δ埽蟊憩F(xiàn)為不同的證型。

小兒臟腑嬌嫩，形氣尚未充盈，各項功能不強，肺臟為水之上源，受邪后易導致肺氣虛弱，調(diào)節(jié)水液的功能減弱，脾氣運化至肺部的水液集聚，脾喜燥惡濕，地處濕熱之地，本就易感受濕邪，加之飲食嗜涼傷脾致脾氣虛弱，脾不燥濕，濕濁凝聚而生痰，凝聚日久成腫。病因不除，腫脹不止，堵塞氣道、咽鼓管咽口等，從而出現(xiàn)鼻塞、呈交替性間斷性，涕清稀或白黏，咳嗽，張口呼吸，打鼾等癥狀。上述癥狀為腺樣體肥大肺脾氣虛型，治以補肺健脾散結(jié)。

上方中黨參、白術(shù)、茯苓取四君子湯之益氣健脾之意，黨參代人參，益氣健脾養(yǎng)胃，更有黨參主歸肺脾二經(jīng)，補肺脾之氣，白術(shù)燥濕健脾，去除濕氣的同時補益脾氣，增強脾臟運化水谷之力，法半夏、陳皮相須為用，合茯苓取二陳湯之化痰理氣之功，體現(xiàn)出“氣順則痰消”之意，海螵蛸、佛手、砂仁同用，乃劉元獻經(jīng)驗用藥，旨在固護脾胃，理氣止酸，昆布消痰軟堅散結(jié)，威靈仙軟堅散結(jié)祛濕，甘草調(diào)和諸藥。全方共筑補肺健脾散結(jié)之意。

糠酸莫米松是糖皮質(zhì)激素類藥物，由于增生的腺樣體組織中有多量的糖皮質(zhì)激素受體，因此糠酸莫米松可以有效抑制腺樣體中淋巴細胞的活性，從而縮小腺樣體。白三烯的釋放與聚集可刺激腺樣體增殖，與白三烯受體結(jié)合后引起氣道炎癥反應，造成腺樣體肥大[11]。孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑，孟魯司特可以阻斷白三烯與受體的結(jié)合，阻斷炎癥反應的發(fā)生，緩解腺樣體的增殖。

表5兩組治療后總有效率的比較（例，%）

本次臨床研究表明，治療組與對照組相比較，兩組治療前后鼻塞、打鼾、張口呼吸、呼吸暫停癥狀改善，其中治療組改善明顯，電子鼻咽鏡評分兩組均下降，治療組優(yōu)于對照組，從有效率看，治療組明顯高于對照組，復發(fā)率低于對照組，表明健脾化痰中藥聯(lián)合西藥治療腺樣體肥大療效優(yōu)于單純西藥治療。

在治療兒童腺樣體肥大這一疾病時，不單單以四診合參來辨證，更是從小兒先天稟賦、體質(zhì)、飲食、環(huán)境各方面綜合辨病，從而總結(jié)出兒童腺樣體肥大的治療不僅要注重局部散結(jié)化痰，更要注重補肺健脾以補后天之本。這是因為：①小兒先天脾常不足，易脾陽虛弱，運化無力，水谷之精不足致體虛易感邪毒。②深圳地處嶺南地區(qū)，飲食文化豐富，喜甜食，嗜湯水，甜易生痰，湯易化水濕，脾不燥濕，運化失司，長期使得脾虛不耐甜，脾虛不受湯水。③深圳沿海，氣候濕熱，濕熱水氣經(jīng)皮膚九竅即可進入臟腑，濕邪易襲脾臟，致脾氣虛弱。④囑患者睡前1～2h禁食，可減輕夜間脾胃運化的重擔，使得脾陽得以補充，減少痰液滋生堆積，并降低痰液由食道倒流至鼻咽部而致病情加重或反復。本研究臨床療效明確，對于兒童腺樣體肥大肺脾氣虛型治療有效，此法可供本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)學者們交流學習。