毛岳峰，羅衡桂，王力

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院 普通外科，湖南 湘潭 411100）

膽石性腸梗阻是腸梗阻中比較特殊的一種類型，屬于機(jī)械性腸梗阻的范疇，但由于其發(fā)病機(jī)制有多種原發(fā)因素，對于膽石性腸梗阻進(jìn)行深入的研究，歸納和總結(jié)，對于實(shí)際臨床工作中碰到這一類患者時(shí)具有重大的指導(dǎo)意義。本文就我院2013年1月—2017年6月進(jìn)行手術(shù)治療的16例膽囊十二指腸內(nèi)瘺并發(fā)膽石性腸梗阻的患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

膽囊十二指腸內(nèi)瘺并發(fā)膽石性腸梗阻患者16例中，男7例，女9例；年齡40～75歲，中位年齡55歲。既往發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石病史的7例，病程≥20年者2例，病程≥15年者2例，病程≥5年者2例，其中既往有膽囊炎發(fā)作史的4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組臨床表現(xiàn)主要為腹痛16例（100.0%），腹脹16例（100.0%），肛門停止排氣排便14例（87.5%），嘔吐或進(jìn)食后嘔吐14例（87.5%），貧血4例（25%），發(fā)熱2例（12.5%）， 病程為2～14 d，平均6 d。

1.3 輔助檢查

所有患者術(shù)前均行全腹部CT增強(qiáng)及腹部彩超檢查，其中7例術(shù)前行胃鏡檢查，6例術(shù)前行全消化道造影（泛影蒲胺或碘海醇）。14例腹部CT結(jié)果可見明顯的小腸擴(kuò)張并積氣積液（圖1A），其中考慮高位梗阻的6例，低位梗阻8例。2例腹部CT結(jié)果可見十二指腸球降部梗阻（圖1B）。腹部CT提示膽囊十二指腸內(nèi)瘺的8例，提示胃潴留的5例。腹部彩超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的7例，但膽囊內(nèi)結(jié)石均≤1 cm，發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸內(nèi)瘺的2例，膽囊周圍顯示不清的5例。胃鏡檢查懷疑膽囊十二指腸內(nèi)瘺并看到瘺口的5例，未看到明確瘺口的2例，發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍、胃潰瘍的5例。全消化道造影提示小腸梗阻4例，十二指腸梗阻2例，其中完全梗阻5例，不全梗阻1例。

圖1 膽結(jié)石并小腸梗阻CT表現(xiàn) A：小腸擴(kuò)張并積氣積液；B：十二指腸球降部梗阻Figure 1 CT manifestations of gallstone ileus A: Dilation of the small bowel with gas and fluid collections; B: Obstruction at the descending part of the duodenal bulb

2 結(jié) 果

2.1 診斷

術(shù)前14例診斷均為小腸梗阻、2例診斷為十二指腸梗阻，其中術(shù)前明確為膽囊十二指腸內(nèi)瘺、膽石性腸梗阻8例，術(shù)前診斷合并膽囊結(jié)石膽囊炎7例，合并十二指腸潰瘍、胃潰瘍的5例。8例患者于術(shù)中探查明確診斷為膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻。

2.2 手術(shù)方式

16例患者均進(jìn)行手術(shù)治療，其中行小腸切開取石+胃大部切除術(shù)（Billroth II式）+空腸Braun吻合術(shù)7例，行小腸切開取石+胃大部切除術(shù)（Billroth II式）3例，行胃竇部切開取石+胃大部切除術(shù)（Billroth II式）+空腸Braun吻合術(shù)2例，行小腸切開取石+膽囊切除+十二指腸瘺修補(bǔ)+十二指腸造瘺+空腸造瘺術(shù)4例。12例行胃大部切除術(shù)的患者因膽囊區(qū)嚴(yán)重粘連未進(jìn)行膽囊十二指腸瘺口修補(bǔ)。

2.3 治療結(jié)果

手術(shù)時(shí)間85～130 min，平均115 min；住院天數(shù)5～14 d，平均8 d；術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間2～14 d，平均9 d。通過手術(shù)取出的引起腸梗阻膽結(jié)石，其中直徑≥5 cm者3個(gè)，≥4 cm～＜5 cm 者7個(gè)，≥3.5 cm～＜4 cm者 3個(gè)，≥3 cm～＜3.5 cm者 3個(gè)，術(shù)后常規(guī)使用抗生素、抑酸、營養(yǎng)支持等治療。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及處理

全組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥16例。其中肺部感染4例（4/16，25.0%），十二指腸瘺2例（2/16，12.5%），經(jīng)負(fù)壓引流后治愈，未出現(xiàn)吻合口漏。術(shù)后吻合口出血1例（0.06%），經(jīng)止血等保守治療后治愈，切口感染3例（18.7%），經(jīng)傷口換藥后治愈。無消化道梗阻病例，無死亡病例。

2.5 隨訪

所有患者出院后均隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，本組手術(shù)患者術(shù)后癥狀均消失。

3 討 論

膽囊十二指腸內(nèi)瘺是指由于膽囊結(jié)石的壓迫、炎癥以及組織壞死而導(dǎo)致的膽囊與十二指腸形成的內(nèi)瘺[1]，多發(fā)生在膽囊底部與十二指腸第一段之間[2-3]。多見于老年患者，尤其是女性，好發(fā)年齡50～70歲[4]。膽囊十二指腸內(nèi)瘺多因癥狀不明顯而容易被忽視，故漏診和誤診率較高[5-6]。該病是膽囊結(jié)石少見的一種并發(fā)癥，約占膽腸內(nèi)瘺的80%。臨床上膽囊十二指腸內(nèi)瘺多因膽囊結(jié)石通過瘺管進(jìn)入十二指腸或小腸引起腸梗阻而被發(fā)現(xiàn)，故稱之為膽石性腸梗阻。膽石性腸梗阻是機(jī)械性腸梗阻中比較少見的一種類型，發(fā)生率低于1%，是導(dǎo)致1%～4%小腸梗阻的原因[7]。因其需要多種條件同時(shí)具備，才能導(dǎo)致發(fā)病，所以筆者對這類腸梗阻特點(diǎn)及手術(shù)治療方式進(jìn)行歸納總結(jié)，以幫助臨床醫(yī)生做出正確的判斷和采取正確的治療方式。

首先，對于膽囊十二指腸內(nèi)瘺并發(fā)膽石性腸梗阻的診斷，既往病史及輔助檢查起到了關(guān)鍵的作用。如本組資料顯示，此類膽石性腸梗阻患者很多既往有有癥狀或無癥狀的膽結(jié)石病史。膽囊十二指腸內(nèi)瘺伴膽石性腸梗阻術(shù)前確診率低，多在術(shù)中確診[2]，其原因主要是影像學(xué)上對本病的認(rèn)識較少，對其CT診斷價(jià)值的研究在此類患者的術(shù)前診斷中起到了至關(guān)重要的作用[8]。以往文獻(xiàn)[9]報(bào)道膽石性腸梗阻的CT特征性表現(xiàn)為Rigler三聯(lián)征：⑴ 腸袢積氣、擴(kuò)張、積液；⑵ 下腹部異常鈣化影；⑶ 膽囊或膽管內(nèi)積氣。CT診斷膽囊十二指腸內(nèi)瘺伴膽石性腸梗阻的直接征象有[10]：⑴ 瘺口，位于膽囊與十二指腸之間，尤以十二指腸球部比較常見，本組患者瘺口多發(fā)生于膽囊體部與十二指腸球部或球部與降部交界處，這是因?yàn)槟懩殷w部與十二指腸球部緊密相鄰，膽囊內(nèi)的結(jié)石壓迫膽囊壁及鄰近的十二指腸壁，導(dǎo)致組織缺血壞死進(jìn)而形成瘺口。⑵ 膽石位于梗阻段腸腔內(nèi)，膽石表現(xiàn)為腸管內(nèi)橢圓形、圓形或不規(guī)則形影，密度可以為高密度、低密度或混雜密度，以混雜密度最常見，且常呈同心圓狀。術(shù)前B超檢查應(yīng)列為常規(guī)，本組有5例患者術(shù)前行腹部彩超檢查時(shí)就發(fā)現(xiàn)既往膽囊內(nèi)較大的結(jié)石消失了，此時(shí)需高度懷疑膽囊內(nèi)瘺的發(fā)生，能幫助臨床醫(yī)師對病情做出正確的判斷。胃鏡檢查及全消化道造影多可看到或顯示膽囊十二指腸瘺口，也可發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸的潰瘍，對做出正確的診斷有重要的幫助。

其次，手術(shù)方式選擇多樣化。國內(nèi)文獻(xiàn)[11-14]報(bào)道顯示，對于膽囊十二指腸內(nèi)瘺合并腸梗阻的患者，手術(shù)方式有多種，根據(jù)患者的全身狀況和術(shù)中具體情況而有所不同，主要分為開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)[12,15-18]兩種，亦可分兩期手術(shù)完成，手術(shù)原則主要是取出結(jié)石、解除梗阻、修補(bǔ)瘺口、切除膽囊。對于采取何種手術(shù)方式，通過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和根據(jù)手術(shù)中實(shí)際情況，膽囊十二指腸內(nèi)瘺的形成是一個(gè)緩慢的炎癥病變過程，甚至有癌變的可能，膽囊周圍多數(shù)粘連嚴(yán)重，局部解剖結(jié)構(gòu)不甚清楚，如果強(qiáng)行進(jìn)行分離，可能導(dǎo)致結(jié)腸、十二指腸、胃、肝臟等其他臟器損傷[19]，帶來更多的手術(shù)并發(fā)癥，且此類患者多為急性起病，常合并上消化道潰瘍，所以本組多采用的是胃大部切除術(shù)（Billroth II式）+空腸Braun吻合術(shù)，切除了潰瘍的好發(fā)部位，同時(shí)進(jìn)行十二指腸的曠置及食物的轉(zhuǎn)流，避免了食物對膽囊的長期刺激作用，減少癌變的可能，術(shù)后患者恢復(fù)良好也證實(shí)了此手術(shù)方式的安全有效性。對于膽囊炎癥輕微的患者，則可考慮行膽囊及十二指腸內(nèi)瘺切除+十二指腸瘺修補(bǔ)+十二指腸造瘺+空腸造瘺術(shù)，此手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)是一期切除了病理膽囊及取出結(jié)石，達(dá)到了治愈的效果，不需要再行二次手術(shù)。需要特別指出的是本組2例患者為十二指腸球降部的結(jié)石梗阻，尚未進(jìn)入小腸，因右上腹膽囊十二指腸區(qū)域粘連嚴(yán)重，筆者采取的是胃竇切開取石，避免了分離嚴(yán)重粘連的組織，造成不必要的副損傷，減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)順利，預(yù)后良好。

最后，此類疾病重在預(yù)防，以及需要重視對術(shù)后并發(fā)癥的處理。根據(jù)本組術(shù)中取出的引起腸梗阻的膽結(jié)石直徑大小，可以得出結(jié)論，引起腸梗阻的膽囊結(jié)石直徑都＞3 cm，有文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道，進(jìn)入腸道的膽石絕大部分通過糞便排出，僅10%～15%直徑＞2.5 cm的膽石可引起腸梗阻，說明只有較大的膽結(jié)石才能引起腸梗阻，且多數(shù)患者膽囊結(jié)石病程時(shí)間較長，最長大于20年，但患者直到引起膽石性腸梗阻才到醫(yī)院就診。從這方面來說，膽石性腸梗阻與普通腸梗阻不同之處在于，可以預(yù)防膽石性腸梗阻的發(fā)生，及早的干預(yù)。對于有膽囊結(jié)石病史的患者，特別是病程較長、膽結(jié)石較大的患者，應(yīng)適時(shí)手術(shù)切除膽囊，避免膽囊十二指腸內(nèi)瘺的形成，從而避免了膽石性腸梗阻的發(fā)生。本組患者術(shù)后出現(xiàn)2例十二指腸漏，通過積極通暢引流、胃腸減壓，抑酸、抑酶、抗感染及腸外營養(yǎng)支持等保守治療后治愈，十二指腸瘺會(huì)導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重感染與腐蝕性出血，甚至死亡[22]，因此對于十二指腸瘺的預(yù)防應(yīng)引起足夠的重視。手術(shù)操作過程需輕柔，以避免腸管壁損傷導(dǎo)致瘺口擴(kuò)大及過度干擾，腸管全層間斷縫合，必要時(shí)可將大網(wǎng)膜覆蓋于瘺口處，十二指腸造瘺減壓等對于減少十二指腸漏的發(fā)生均有重要作用[23]。術(shù)后吻合口出血多因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底，或術(shù)后吻合口愈合不良及潰瘍，需要在術(shù)中仔細(xì)檢查吻合口有無活動(dòng)性出血，必要時(shí)吻合口全層加固縫合，術(shù)后糾正低蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)吻合口愈合，并予以制酸、輸血及藥物止血治療，必要時(shí)亦可內(nèi)鏡下止血治療。此外因?yàn)榇祟愂中g(shù)為可能污染或污染手術(shù)，術(shù)后常導(dǎo)致肺部感染及切口感染，需要術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，放置腹腔引流，術(shù)后使用抗生素及切口換藥減少感染的發(fā)生。

綜上所述，只有對膽囊十二指腸內(nèi)瘺引起的膽石性腸梗阻有深入的認(rèn)識，才能做出正確的診斷，采取適合的手術(shù)方式，取得滿意的手術(shù)效果。