張 良，陳 娜

臨床資料

患者，女，60歲。因鼻部起皮損伴潰瘍5年于2014年9月就診。5年前，無明顯誘因患者鼻部出現(xiàn)一丘疹，無明顯自覺癥狀，未予治療，皮損逐漸增大，且中央出現(xiàn)潰瘍，并向下潰爛，其上結(jié)厚痂皮。系統(tǒng)檢查：一般情況可，耳前、耳后、雙下頜淋巴結(jié)未觸及。皮膚科情況：鼻尖及鼻翼部可見一1.7 cm×1.5 cm大小斑塊，邊緣呈堤狀凸起，外側(cè)瘢痕形成及毛細血管擴張，中央厚痂，其下黏連緊密，撕開部分痂皮，可見潰瘍面，鼻孔近鼻尖已部分缺失（圖1）；頸部淋巴結(jié)無增大。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，肝腎功能無異常。淺表淋巴結(jié)彩色超生多譜勒示：雙下頜及頸部淋巴結(jié)無異常。鼻部計算機斷層掃描（CT）示：右側(cè)鼻下緣軟組織腫大影，部分缺如（圖2）。皮損組織病理：真皮內(nèi)及皮下組織腫瘤細胞呈大小不等的團塊狀浸潤，細胞形態(tài)一致，周邊細胞排列成柵欄狀，瘤體與周圍組織間有裂隙（圖3）。診斷：基底細胞癌。治療：因瘤體已累及鼻翼全層，癌細胞浸潤深，光動力治療深度在3 mm左右，無法作用于鼻翼全層，而放射治療不良反應(yīng)較大，因此選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法：患者取仰臥位，沿皮損邊緣及外擴3 mm標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉滿意后，先沿內(nèi)標(biāo)記線清除痂皮及上層組織，再沿外標(biāo)記線切除皮損，含部分鼻尖、鼻翼的皮下組織和軟骨，形成直徑2.5 cm的缺損面（圖4a）。切除組織分成4部分送冰凍切片，組織病理顯示邊緣已切凈。遂以帶耳郭復(fù)合游離組織移植閉合缺損面。先測量鼻軟骨缺失范圍，在同側(cè)耳部中上部局部浸潤麻醉后，楔形標(biāo)記，行全層切取相同大小的全層耳郭復(fù)合組織塊（圖4b），殘余缺損面分層對合單純閉合。將帶軟骨耳郭復(fù)合皮瓣移至鼻部缺損面，修復(fù)鼻翼游離緣，先縫合鼻孔內(nèi)側(cè)切口，中間軟骨間斷縫合，再縫合外層皮膚，殘余皮膚缺損行回切皮瓣閉合，復(fù)合組織打包固定（圖4c）。鼻孔采用帶碘伏紗條包繞的橡皮條作支撐，7 d開包，14 d拆線，皮瓣全部成活。術(shù)后1年復(fù)診，形態(tài)外觀滿意（圖4d）。

討論

基底細胞癌主要以老年人發(fā)生。此病好發(fā)于光暴露部位，尤以眼眥、鼻部，鼻唇溝和面頰多見?；准毎┦亲畛Ｒ姷钠つw腫瘤，發(fā)生率約為34.6%，占所有皮膚腫瘤首位[1]。特征性表現(xiàn)為珍珠樣隆起邊緣，組織病理特點為瘤細胞在瘤團塊周邊排列成柵欄狀，細胞核大，胞質(zhì)少，周圍有收縮間隙。治療上首選手術(shù)切除，不耐受手術(shù)者可選擇光動力或放射治療[2]。

圖1 基底細胞癌患者治療前鼻部皮損

圖2 基底細胞癌患者鼻部CT影像圖

圖3 基底細胞癌患者皮損組織病理

圖4 基底細胞癌患者術(shù)中及術(shù)后表現(xiàn)

鼻位于面正中部，鼻部缺損創(chuàng)面的修復(fù)效果直接影響面部形態(tài)結(jié)構(gòu)和美學(xué)效果。過去幾十年的發(fā)展，鼻修復(fù)從簡單覆蓋創(chuàng)面發(fā)展到保持鼻外形和功能正常化，以修復(fù)鼻軟組織和支持結(jié)構(gòu)，重建鼻功能、輪廓、色澤和質(zhì)地為首要目標(biāo)[3]。鼻部基底細胞癌切除后形成缺損面皮瓣閉合的方法包括單純閉合、鼻唇溝皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、雙葉皮瓣、回切皮瓣、額部皮瓣、植皮等[4]。該例患者皮損發(fā)生于鼻部，且已形成鼻尖、鼻翼連接部全層缺損。以上任何一種方法都有無法解決鼻部內(nèi)襯的問題，如果采用鼻唇溝皮瓣翻轉(zhuǎn)形成內(nèi)襯，但翻轉(zhuǎn)內(nèi)襯會導(dǎo)致鼻部臃腫，內(nèi)部缺少軟骨支撐而會顯得塌陷，外觀不甚理想。耳郭復(fù)合游離組織移植修復(fù)鼻部缺損，在色澤、質(zhì)地、組織結(jié)構(gòu)上均有明顯優(yōu)點。耳郭復(fù)合組織皮瓣有豐富的血管網(wǎng)，移植后易于從受區(qū)接受營養(yǎng)，增大復(fù)合組織塊與受區(qū)接觸面積及穩(wěn)妥的固定而有助于血運的建立。一般認為移植物的寬度不應(yīng)＞1.5 cm，此例患者缺損面積達2.5 cm，但其下軟骨缺損＜1.5 cm，故采取耳郭復(fù)合游離組織修復(fù)軟骨缺損部分，其余部分采取回切皮瓣閉合。

手術(shù)需注意以下幾點：①耳郭復(fù)合游離組織大小盡量＜1.5 cm；②移植時，應(yīng)先縫合內(nèi)層，再縫合軟骨，最后縫合最外層；③保證復(fù)合組織皮膚與軟骨貼合緊密；④打包縫合固定移植物，可增加成活率；⑤術(shù)后用碘伏紗條包繞的橡皮條支撐鼻孔，可達到有效塑性的目的。選擇耳郭復(fù)合游離組織移植修復(fù)鼻部缺損，美容效果好，操作簡單，是一種很好的修復(fù)鼻部缺損的方法，值得臨床推廣。