鄭婷婷 李錦 賀良 楊冬 李笠 許保海 甄健存

摘 要 目的：探索臨床藥師在藥品預算管理中的作用，為合理用藥提供參考。方法：介紹我院自2016年開展的藥品預算管理創(chuàng)新實踐，描述臨床藥師在合理用藥管控中的職能作用，通過比較2014-2017年全院藥占比、均次藥費、處方合格率、藥品費用以及2017年藥事績效管理指標整體完成情況等，評價藥師在此管理中發(fā)揮作用的效果。結果：我院臨床藥師在藥品預算管理中的主要職能作用是審核藥品預算以突出合理用藥、審核藥品使用實行雙向管控、審核處方醫(yī)囑優(yōu)化藥物治療、參與動態(tài)監(jiān)測實施超常預警、公示用藥情況開展精準管控等。2014-2017年間，全院藥占比、均次藥費逐年下降，處方合格率逐年上升； 2017年全院藥占比、門急診均次藥費和住院例次藥費分別較2016年下降了11.37%（22.14% vs. 24.98%）、12.98%（191.95元 vs. 220.58元）、12.28%（3 464.40元 vs. 3 949.19元），處方合格率達到96.49%，藥事績效管理指標整體完成情況良好，全部達到了預期目標。結論：臨床藥師在藥品預算管理中發(fā)揮了重要作用，實現(xiàn)了有效控制醫(yī)院用藥成本，促進了臨床合理用藥。

關鍵詞 藥品預算管理；臨床藥師；合理用藥

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）21-3005-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.21.28

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore the role of clinical pharmacists in the drug budget management， provide the reference for rational drug use. METHODS： The practice of drug budget management innovation in our hospital since 2016 was introduced， and the role of clinical pharmacists in control of rational drug use was described. The role of pharmacists were evaluated by comparing drug proportion， average drug cost per time， the rate of qualified prescription， drug cost and the overall indicators of pharmaceutical performance management in our hospital during 2014-2017. RESULTS： Main functional role of clinical pharmacists in drug budget management of our hospital included checking drug budget to highlight rational drug use， implementing two-way control for drug checking， checking prescriptions and medical orders to optimize drug therapy， participating in dynamic monitoring to implement abnormal early warning， demonstrating drug use to carry out precise control， etc. During 2014-2017， drug proportion and average drug cost per time of hospital were decreased gradually， and the rate of qualified prescription was increased gradually. Compared with 2016， drug proportion， outpatient and emergency drug cost per time and inpatient drug cost per case were decreased by 11.37% （22.14% vs. 24.98%）， 12.98% （191.95 yuan vs. 220.58 yuan） and 12.28% （3 464.40 yuan vs. 3 949.19 yuan） in 2017， respectively； the rate of qualified prescription reached 96.49%. The overall indicators of pharmaceutical performance management were well achieved and all of them achieved the expected goals in 2017. CONCLUSIONS： The clinical pharmacists play the important role in the drug budget management， and it is effective means to administrate drug cost and to promote the rational drug use.

KEYWORDS Drug budget management； Clinical pharmacist； Rational drug use

2017年4月8日，北京市全面實施“醫(yī)藥分開綜合改革”[1]，合理降低藥品成本成為了眾多醫(yī)療機構管理者面臨的難題[2-4]。在此次醫(yī)藥分開綜合改革之前，我院已順勢先行，利用精準預算方法和科學管理手段，結合國內(nèi)藥品管理現(xiàn)狀，摸索總結出了“三審兩控一公開”的藥品預算管理辦法[5]。通過開展藥品預算管理創(chuàng)新實踐，特別是積極探索和充分發(fā)揮臨床藥師在合理用藥管控中的職能作用，實現(xiàn)了醫(yī)院藥占比、均次藥費下降，處方合格率上升，藥事績效管理指標整體提升的目標，為國內(nèi)醫(yī)院有效控制用藥成本、促進臨床合理用藥提供了重要的借鑒。本文將從臨床藥師在藥品預算管理中的作用方面進行介紹。

1 我院實施藥品預算管理的路徑

為了跳出用藥“怪圈”，實現(xiàn)用藥成本的有效控制，我院借鑒國外藥品管理經(jīng)驗[6-7]，制定了“三審兩控一公開”藥品預算管理實施路徑，并于2016年開始實施。藥品預算管理實施路徑見圖1。

“三審”即審核藥品預算、審核藥品使用和審核處方醫(yī)囑，這是藥品預算管理的關鍵所在：通過審核藥品預算可修正“源頭”，審核藥品使用可監(jiān)控“流量”，審核處方醫(yī)囑可關緊“閥門”，從而形成藥品預算管理的整套閉合回路?！皟煽亍笔侵缚刂朴盟幃惓Ｔ鲩L和控制輔助用藥。醫(yī)院通過動態(tài)監(jiān)測、嚴把關口、科學論證等各項措施，切實有效地控制不合理和不必要的用藥?！耙还_”是指按月公開用藥情況，并將用藥情況在全院范圍內(nèi)公示，使各科室知曉全院用藥情況，并及時知曉所在科室的藥品預算和藥品使用情況。

2 臨床藥師在藥品預算管理中的作用

2.1 審核藥品預算，突出合理用藥

首先，依據(jù)醫(yī)院績效與預算管理委員會規(guī)劃的醫(yī)院年度預算方案，藥學部制訂藥品預算整體方案，并根據(jù)各臨床科室用藥特點，為各科室劃定不同的合理用藥指標，這些指標包括：住院藥占比、門診藥占比、門診均次藥費、住院例次藥費、處方合格率、門診靜脈注射劑使用率、藥品預算金額等。然后，各科室臨床藥師根據(jù)藥品預算方案，在充分考慮科室用藥特點和臨床用藥實際的基礎上，根據(jù)用藥指標，按照“兩優(yōu)先”的原則，即優(yōu)先保證常見病種用藥、搶救用藥、危重患者治療用藥等臨床必需藥品，以及優(yōu)先滿足搶救藥品、國家基本藥物、證據(jù)級別高的指南推薦的一線用藥，初步審核所在臨床科室常用和重點藥品的年度預算；同時，對高價藥品使用的必要性和低價藥品使用的安全性、有效性進行論證，給出此類藥品是否為必要藥品的結論，協(xié)助臨床科室最終完成年度預算。最后，臨床藥師協(xié)助醫(yī)院及藥學部管理者完成對醫(yī)院整體藥品預算的審核。在醫(yī)院和藥學部制訂藥品預算整體方案時，臨床藥師其實也發(fā)揮著超前審核的作用：在年度預算方案制訂前，臨床藥師需要根據(jù)各科室具體用藥情況，多維度分析金額排名靠前的藥品中的輔助用藥、特殊管理級抗菌藥物以及藥品銷售金額排名異常、增長變化異常的藥物，為管理者提供充分的臨床用藥信息支持，最終醫(yī)院和藥學部管理者根據(jù)這些分析結果，制訂合理的停用或者限制使用相關藥品的方案，最終形成藥品預算實施方案。經(jīng)過臨床藥師參與預算前后的2次審核，可有效降低藥占比，節(jié)約藥品成本開支，促進合理用藥。

2.2 審核藥品使用，實行雙向管控

雙向管控即按藥品管控和按醫(yī)師管控。（1）按藥品管控，是指由臨床藥師定期匯總醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的常見問題，對臨床科室整體用藥情況進行分析，及時規(guī)范臨床合理用藥。例如，臨床藥師在審核住院醫(yī)囑過程中，發(fā)現(xiàn)骨科腰椎盤減壓、間盤切除、椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合術這一術種存在合并用藥多、某些藥超量使用以及使用較多價格昂貴藥品的情況，因此會有針對性地對合并用藥較多的神經(jīng)營養(yǎng)藥和止痛藥進行個體化評估，規(guī)范用藥；對普遍存在的超量使用藥物如神經(jīng)節(jié)苷脂和尖吻蝮蛇血凝酶進行重點審核，保證用藥劑量合理；此外，對于用量較大的價格昂貴藥品實行先評估后用藥的原則，在控制用藥成本的同時又保障臨床必需用藥。臨床藥師通過對上述術種用藥實行一系列管控措施后，該術種平均化學藥藥費從規(guī)范用藥前的16 015元，降至4 178元，降幅達73.91%。（2）按醫(yī)師管控，是指臨床藥師關注所在科室醫(yī)師的用藥特點，對于均次藥費等用藥指標顯著高于本科室平均水平的醫(yī)師進行重點關注，及時發(fā)現(xiàn)用藥的不均衡，協(xié)助所在科室的整體合理用藥指標達標。比如，臨床藥師通過處方點評篩選出均次藥費顯著高于本科室平均水平的醫(yī)師，然后再針對該醫(yī)師的門診均次藥費、門診藥占比等用藥指標匯總形成數(shù)據(jù)報告，反饋至臨床科室，由專人對當事醫(yī)師進行約談，并持續(xù)監(jiān)測該醫(yī)師的門診藥占比和均次藥費等指標，若之后仍顯著高于科室平均水平，則通過限制其掛號人次、設置均次藥費上限等手段控制其藥品費用。通過該項管理，曾被納入重點管控的醫(yī)師開具藥品金額逐月下降，如某醫(yī)師經(jīng)過1年的管控，均次藥費從347.34元下降至190.91元，降幅45.04%。

2.3 審核處方醫(yī)囑，優(yōu)化藥物治療

由臨床藥師全程參與三級處方點評與住院醫(yī)囑審核，以提高處方合格率，有效促進合理用藥[8]。對于門急診處方及住院醫(yī)囑，我院采用三級處方點評方式，每月點評1次，首先由合理用藥點評軟件進行數(shù)據(jù)初篩，然后對篩選出的不合理處方進行人工點評。第一級處方點評由處方點評藥師及各科室臨床藥師對處方進行點評，第二級處方點評由處方點評小組再次分析進行復評，第三級處方點評由處方點評專家組進行審核，并出具處方點評報告，將最終的處方點評結果反饋至各科室臨床藥師，并由醫(yī)務部通報各相關科室和醫(yī)師，隨后對問題處方中反復涉及的醫(yī)師、處方點評中均次藥費顯著高于本科室平均水平的醫(yī)師采用約談、重點審核、強化處方點評等措施進行管理。在這一過程中，通過臨床藥師協(xié)助醫(yī)師不斷優(yōu)化藥物治療方案，各臨床科室完成和優(yōu)化了績效管理指標。對于住院醫(yī)囑審核，臨床藥師可緊密結合患者生理病理特征及其病情變化，深入進行個體化醫(yī)囑審核。日常工作中，臨床藥師既對常規(guī)項目進行審核[9]，如用藥適應證、用法用量、相互作用、配伍禁忌、溶劑選擇、配制方法、滴注速度等，以及時發(fā)現(xiàn)并糾正用藥錯誤、完善用藥方案、保障用藥安全；又對用藥復雜的患者根據(jù)其病情和藥物治療的需要進行個體化藥物重整，使患者得到最適宜的藥物治療方案，最終使臨床科室整體用藥結構不斷優(yōu)化，實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟用藥。

2.4 參與動態(tài)監(jiān)測，實施超常預警

臨床藥師每月對全院藥品進行動態(tài)監(jiān)測分析，對輔助用藥、中藥注射劑、中成藥、抗菌藥物、自費藥等進行重點監(jiān)測，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有用量異常增長的藥品立即實施超常預警，并由臨床藥師以及相關專家對該藥品的用藥適應證、用法用量進行分析論證，對主要使用該藥品的科室進行合理限制，最終使超常預警藥品使用量大幅下降[10]。以控制腺苷鈷胺異常增長為例，經(jīng)臨床藥師進行的動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，2017年第3季度腺苷鈷胺使用金額排名大幅提高，較第2季度銷售金額上升了27.49%。因此，我院啟動超常預警，首先由臨床藥師對第3季度腺苷鈷胺的使用進行調(diào)查分析，調(diào)查內(nèi)容包括：（1）是否按腺苷鈷胺注射液的藥品說明書上的適應證使用。對使用注射用腺苷鈷胺的患者嚴格審查其適應證；（2）調(diào)查同類藥品的價格。在北京市醫(yī)藥陽光采購綜合管理平臺上，我院使用的注射用腺苷鈷胺價格為45元/支，一般用量為1支/d；與其同類的甲鈷胺注射液價格為14.19元/支，應用于周圍神經(jīng)病通常用量為1支/d或每次1支，3次/周；對比日均費用，使用注射用腺苷鈷胺日均費用為45元，甲鈷胺日均費用為6.08～14.19元；最終得出結論，無論在藥品用量還是價格方面，甲鈷胺注射液更具有優(yōu)勢。其次，在結束上述調(diào)查后，臨床藥師與習慣性開具注射用腺苷鈷胺的醫(yī)師進行一對一交流，對注射用腺苷鈷胺的替代藥品如甲鈷胺注射液、神經(jīng)妥樂平注射液、維生素B1注射液進行安全性、有效性及經(jīng)濟性分析，使醫(yī)師改變用藥習慣。最終經(jīng)上述干預后，第4季度注射用腺苷鈷胺使用金額排名較第3季度下降，從第14名下降至第27名，總用量下降56%，藥品費用減少14.9萬元。

2.5 公示用藥情況，開展精準管控

“一公開”是指按月公開用藥情況。醫(yī)院按月將使用金額排名前20位的藥品以及這些藥品中使用量排前三的科室名稱和醫(yī)師名單在全院范圍內(nèi)公示，使各科室知曉全院用藥情況，以根據(jù)藥品預算額度及時調(diào)整藥品使用優(yōu)先原則。對連續(xù)3個月“上榜”的科室和醫(yī)師，醫(yī)院指派包含臨床藥師在內(nèi)的專家組對該科室和醫(yī)師的用藥進行分析評估，并將評估結果納入績效管理中，責成整改，持續(xù)監(jiān)督，確保使用金額占比高、使用量大的不合理用藥得到有效管控。

3 效果評價

3.1 評價指標

評價指標包括藥占比、均次藥費、處方合格率（合格處方數(shù)/總處方數(shù)×100%）、門急診就診人次及藥品購入總金額、藥事績效指標整體完成情況。其中，醫(yī)管局數(shù)據(jù)來源于2014-2017年北京市醫(yī)管局市屬22家醫(yī)院處方點評結果以及2014-2017年北京市醫(yī)管局年終總結會議。

3.2 各指標結果

3.2.1 藥占比 2014-2017年我院藥占比相關指標結果見表1。

從表1可知，我院自2016年開始進行藥品預算管理后，藥占比呈逐年降低趨勢，且顯著低于北京市醫(yī)管局平均藥占比水平。其中，2017年全院藥占比為22.14%，較2016年24.98%下降了11.37%；2017年門診藥占比和住院藥占比，較2016年分別下降了8.74%和17.89%。

3.2.2 均次藥費 2014-2017年我院均次藥費情況見表2。

從表2可知，從2014-2017年，我院門急診均次藥費和住院例次藥費呈逐年降低趨勢。其中，2017年門急診均次藥費為191.95元，較2016年220.58元下降了12.98%；2017年住院例次藥費3 464.40元，較2016年 3 949.19元下降了12.28%。

3.2.3 處方合格率 2014-2017年處方合格率情況見表3。

從表3可知，從2014-2017年，我院處方合格率始終保持在較高水平，顯著高于北京市醫(yī)管局平均水平。其中，2016年我院處方合格率為96.18%，醫(yī)管局平均處方合格率為89.04%；2017年我院處方合格率為96.49%，醫(yī)管局平均處方合格率為96.08%。

3.2.4 門急診就診人次及藥品購入總金額 2014-2017年我院門急診就診人次及藥品購入總金額情況見表4。

從表4可知，2017年我院門急診就診人次201.30萬人，較2016年203.40萬人減少了1.03%；2017年藥品購入總金額4.26億元，較2016年4.69億元下降了9.17%，藥品購入總金額下降幅度顯著高于門急診就診人次減少幅度。

3.2.5 藥事績效管理指標 2017年我院藥事績效管理指標數(shù)據(jù)結果見表5。

由表5可見，2017年我院藥占比、處方合格率、門診抗菌藥物使用率、急診抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、每百床臨床藥師數(shù)、全年藥品預算、門診均次藥費以及住院例次藥費這一系列藥事績效管理指標均控制在目標值內(nèi)。

上述各指標結果表明，通過臨床藥師全程參與“三審兩控一公開”藥品預算管理，我院在藥占比、均次藥費、處方合格率、藥品費用以及藥事績效管理指標整體完成情況方面均取得了較好的成效。

4 討論

盡管我院臨床藥師參與“三審兩控一公開”藥品預算管理取了良好的成績，但是在這過程中還有諸多方面需要不斷優(yōu)化，以適應信息化藥品管理時代的到來[11-12]。如臨床藥師參與的處方點評，對于提高藥師事前審核處方和干預能力，以及推動合理用藥起到了至關重要的作用。且隨著處方點評模式在我院實踐應用中的不斷探索與優(yōu)化，已實現(xiàn)了科內(nèi)形成統(tǒng)一點評標準，點評結果有分析、有反饋，處方合格率不斷提高的良性循環(huán)。但是現(xiàn)有的處方審核與點評仍存在一定的問題，如審核內(nèi)容及審核精確度受限，無法根據(jù)年齡、體質(zhì)量等對用藥量進行實時審核；實時人工審核工作量巨大，難免出現(xiàn)疏漏；處方點評每月回顧性進行點評，事后點評對于問題的發(fā)現(xiàn)存在一定的滯后性[13]。應對這些存在的問題以及《北京市“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》[14]的要求，我院從2017年底開始全面鋪開處方前置審核系統(tǒng)，即對門急診既往的處方審核和干預問題進行匯總分析，并嵌入專業(yè)軟件，由軟件形成數(shù)據(jù)分析完成前置處方審核，也就是醫(yī)師在開具處方時會先由系統(tǒng)進行審核，如不合理會實時發(fā)送給藥師，與藥師進行實時線上溝通，最終患者的處方均為藥師確認過的合理處方。通過優(yōu)化既往處方審核與點評系統(tǒng)，開展處方前置審核，將會更有效地加強藥品合理使用管控，實現(xiàn)全處方點評，形成藥學服務和合理用藥管控的新模式[15]。

從我院臨床藥師參與“三審兩控一公開”藥品預算管理的實施結果來看，該項工作取得了良好效果，并經(jīng)北京市醫(yī)管局印發(fā)相關通知在市屬醫(yī)院范圍內(nèi)推廣此藥品預算管理方法。由此更利于各醫(yī)院在實踐中不斷交流經(jīng)驗，以逐漸形成統(tǒng)一的模式與標準，共同創(chuàng)新用藥管理思路，促進合理用藥。

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（收稿日期：2018-06-06 修回日期：2018-08-10）

（編輯：劉 萍）