張苗苗 李道成

【摘要】隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險性前置胎盤合并胎盤植入的幾率也隨之增加，由于產(chǎn)時胎盤剝離困難，導致產(chǎn)后大出血，是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一。該文報道1例既往有剖宮產(chǎn)史患者，此次妊娠為前置胎盤，孕晚期出現(xiàn)無痛性陰道大量流血，急診行剖宮產(chǎn)手術，胎盤剝離處大量出血，出現(xiàn)失血性休克及DIC，術中止血均不能奏效，實施多學科協(xié)助搶救，最終切除子宮，術后轉(zhuǎn)入ICU。術后病理檢查提示子宮胎盤粘連并胎盤植入改變。雖然最終母女平安，但是患者卻因此切除了子宮，喪失了再生育能力。因此，對有高危因素的產(chǎn)婦，臨床醫(yī)師應提高警惕性，可由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行反復多方位檢查，做到早期診斷，減少漏診及誤診率。

【關鍵詞】兇險性前置胎盤；胎盤植入；大出血；DIC；子宮切除

【Abtract】The risk of pernicious placenta previa complicated with placenta accreta has been elevated along with the increase of cesarean section rate. Due to the difficulty of placental stripping， postpartum hemorrhage is one of the serious complications of obstetrics. In this article， we reported one case of placenta previa with a medical history of cesarean section. The patient presented with painless and massive vaginal bleeding during the late stage of pregnancy. She underwent emergent cesarean section. Intraoperatively， she suffered from massive bleeding， hemorrhagic shock and disseminated intravascular coagulation. Intraoperative massive bleeding could not be controled after multidisciplinary emergent treatment. Eventually， she had to undergo hysterectomy and was transferred to the intensive care unit. Postoperative pathological examination prompted the coexistence of placental adhesion and placenta accreta. The mother and infant were both safe. However， she lost the reproduction capability due to uterine removal. Consequently， extensive attention and comprehensive examinations should be performed by experienced obstetricians to make early diagnosis and reduce the missing and misdiagnosis rate of pernicious placenta pevia.

【Key words】Pernicious placenta previa； Placenta accreta； Massive hemorrhage； Disseminated intravascular coagulation； Hysterectomy

1993年Chattopadhyay等提出兇險性前置胎盤的概念，是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕處，伴或不伴胎盤植入。其胎盤粘連、植入發(fā)生率高，可引起致命性大出血，甚至危及生命。兇險性前置胎盤臨床處理需要多學科協(xié)助診治，早期診斷，盡早到有醫(yī)療條件的醫(yī)院住院、適時終止妊娠、做好圍生期的處理是預防產(chǎn)后大出血，保證母胎安全的重要條件。

病例資料

一、病史與體格檢查

患者女，34歲。因停經(jīng)37周，陰道流血半小時于2016年11月21日急診收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期30 d，持續(xù)7 d，末次月經(jīng)2016年3月5日，孕期無腹痛及陰道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超聲（彩超）提示NT值在正常范圍內(nèi)。2017年8月23日產(chǎn)科超聲示孕24周，胎盤位于后壁，胎盤下緣貼近宮內(nèi)口，提示胎盤低置狀態(tài)。2016年10月25日產(chǎn)科彩超：宮內(nèi)妊娠，33+周大小，胎盤面積大，部分性前置胎盤聲像（圖1A）。2017年11月11日產(chǎn)科彩超：宮內(nèi)妊娠，胎盤面積大，前置胎盤聲像（圖1B）?；颊呷朐寒斎障挛?點無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，色鮮紅，量約1 000 ml，無下腹痛，無陰道流液，自覺胎動正常。孕產(chǎn)史：孕3產(chǎn)1流產(chǎn)1，2009年因胎膜早破剖宮產(chǎn)1子。

入院檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/分，血壓132/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸20次/分。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性面容，表情痛苦，自動體位。神志清晰，精神狀態(tài)一般。呼吸運動未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心率80次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。?？茩z查：宮高34 cm，腹圍104 cm，胎方位左枕前，無子宮收縮，頭先露，已銜接，胎心音140次/分。

二、實驗室檢查

入院抽血急查血液分析：血紅蛋白122 g/L，活化部分凝血活酶時間（APTT）>180 s，凝血酶原時間（PT）25.9 s，國際標準化比率（INR）2.13，3P試驗（±）。血型：B型RH陽性。

三、診療經(jīng)過

患者入院后緊急予氣管插管、開通靜脈通道、頸靜脈穿刺深靜脈置管，排除手術禁忌證后行急診剖宮產(chǎn)術，娩出一活女嬰，外觀未見明顯畸形，1、3、5 min新生兒阿普加評分8、10、10分，體質(zhì)量3.01 kg，身長50 cm。羊水清，羊水量600 ml。臍帶無扭轉(zhuǎn)，無繞頸，嬰兒娩出后子宮肌內(nèi)注射縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盤附著子宮后壁，覆蓋子宮頸達前壁，出血多，徒手剝離胎盤，胎盤部分植入子宮下段，剝離不完整，剝離處出血兇猛。采取止血帶捆扎子宮下段，“8”字及“口”字縫合止血，結(jié)扎子宮動脈，填塞球囊壓迫子宮下段?；颊呤аs3 500 ml，血壓60/30 mm Hg，心率120次/分，予補充血容量、去甲腎上腺素及多巴胺等對癥處理后血壓、心率恢復正常?？紤]兇險性前置胎盤大出血、胎盤植入。因保守治療無效，與家屬交代病情并簽字后行子宮全切術。術中產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、檢驗科、輸血科、ICU多學科協(xié)助搶救，見膀胱后壁與宮頸粘連緊密，胎盤部分植入穿透宮頸，表面血管豐富怒張，予縫合止血。血液分析：紅細胞1.97×1012/L，血紅蛋白57 g/L，血小板21×109/L。凝血功能：PT 25 s，纖維蛋白原（FIB）0.35 g/L，凝血酶時間（TT）34.6 s，D-二聚體11.09 mg/L，3P試驗（±）。繼續(xù)補充紅細胞懸液、血小板、冷沉淀、血漿等血液制品。術后檢查標本見胎盤不完整；胎盤部分植入，上達膀胱腹膜反折，下達宮頸外口，前達宮頸前壁，穿透宮頸，兩側(cè)達宮頸側(cè)壁，植入深度約壁層1/2（圖2A、B）。病理示：子宮胎盤粘連并胎盤植入改變（圖2C）。

術中出血共8 000 ml，輸紅細胞懸液39 U，血漿1 800 ml，冷沉淀20 U，血小板1 U，輸晶體液3 500 ml，膠體液7 500 ml，尿管引流通暢，術中尿色清，尿量3 200 ml，術畢血壓120/72 mm Hg，脈搏81次/分。術后診斷：①經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切除術的分娩；②完全性前置胎盤伴出血；③胎盤植入；④失血性休克；⑤DIC；⑥瘢痕子宮；⑦盆腔粘連。

術后轉(zhuǎn)入ICU，留置經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，留置腹腔引流管。轉(zhuǎn)入ICU前DIC總分8分，予糾正DIC、預防感染、護胃、營養(yǎng)、補液等對癥支持治療。2016年11月23日患者各項指標基本恢復正常，轉(zhuǎn)出ICU。指導母乳喂養(yǎng)，囑產(chǎn)婦多下床活動。產(chǎn)后第8日，產(chǎn)婦無發(fā)熱等不適，雙乳脹，乳頭凸，泌乳量中，惡露量少，無異味。腹部切口已拆線，無紅腫及滲血、滲液，Ⅱ型傷口甲級愈合，予出院。

討論

本例患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，術后病理檢查提示子宮胎盤粘連并胎盤植入改變?；颊呷焉锲陂g陰道出血及腹痛等無特殊不適，產(chǎn)前檢查共4次，患者、超聲科及產(chǎn)科醫(yī)師均未予以重視，直至妊娠晚期出現(xiàn)無痛性陰道大量流血，急診入院時患者出血較多，抽血提示DIC，病情危重，急診行剖宮產(chǎn)手術，術中由于大量出血，出現(xiàn)失血性休克及DIC，積極聯(lián)系產(chǎn)科、ICU、麻醉科、輸血科等協(xié)助搶救，術中嘗試各種止血措施均不能奏效，最終切除子宮，術后轉(zhuǎn)入ICU。

雖然患者最終母女平安，是一個成功的案例，但是患者卻因此切除了子宮，喪失了再生育能力，我們對此也要進行一些反思及總結(jié)。胎盤植入發(fā)生率很低，卻可以導致產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴重的大出血危及生命，如果能在早期診斷，將會避免或減少妊娠不良結(jié)局，并節(jié)約醫(yī)療資源。胎盤植入通過結(jié)合患者的孕產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等可以初步診斷，最終診斷需依靠術中肉眼所見及術后病理檢查。產(chǎn)前診斷影像學方法有婦科彩超和MRI等，其中彩超簡單易行，臨床應用最為廣泛。韓新洪等[1]對289例前置胎盤患者行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，發(fā)現(xiàn)超聲診斷胎盤植入的符合率為85.7%。如果超聲顯示胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)，伴豐富血流信號，或伴膀胱壁連續(xù)性中斷，胎盤植入可能較大。子宮肌層變薄，厚度小于1 mm，胎盤和子宮分界不清也提示胎盤植入[2]。但胎盤植入并無明確的產(chǎn)前診斷方法，本例患者妊娠期間超聲檢查結(jié)果均未提示胎盤植入的可能，這就使患者和臨床醫(yī)師沒有給予足夠的重視，未對患者進行密切隨訪和產(chǎn)前教育。因此對有高危因素的產(chǎn)婦，超聲科醫(yī)師應提高警惕性，可由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行反復多方位檢查，做到早期診斷，減少漏診及誤診。

有報道，胎盤因素已經(jīng)取代子宮收縮乏力成為產(chǎn)后出血以及圍生期子宮切除的首要原因[3]。前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率約為1%～5%，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多而明顯增高。由于剖宮產(chǎn)切口處的子宮內(nèi)膜組織形成不良，出現(xiàn)瘢痕組織，再次受孕時，子宮內(nèi)膜缺失使胚胎不易著床，胎盤組織為獲取足夠多的養(yǎng)分，胚胎著床部位下移，由于蛻膜層發(fā)育不良，加之此處子宮肌層薄弱，使胎盤絨毛更易穿透子宮肌層，植入甚至穿透達漿膜層[4]。我國二孩政策的開放，首次剖宮產(chǎn)的婦女再次妊娠時多選擇再次剖宮產(chǎn)，這就使前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率大大增加，給產(chǎn)科醫(yī)師帶來巨大的挑戰(zhàn)。另外，瘢痕組織形成影響子宮的肌纖維收縮，產(chǎn)時子宮收縮不良，導致難以控制的持續(xù)出血，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

前置胎盤合并植入患者最顯著的特點是產(chǎn)后出血風險高，容易繼發(fā)感染和子宮穿孔[5]。極少數(shù)患者發(fā)生自發(fā)性子宮穿孔或破裂，胎兒由于缺血缺氧而胎死宮中，產(chǎn)婦出血不止，如不及時行子宮切除術將危及生命[6]。王馬列等[7]對38例兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局進行分析，結(jié)果顯示兇險型前置胎盤組的胎盤植入率、子宮切除率、出血量、產(chǎn)后出血率、輸血率、產(chǎn)婦轉(zhuǎn)ICU率均高于普通前置胎盤組。

DIC也是導致產(chǎn)后出血而行子宮切除術的原因，由子宮蛻膜和壞死絨毛組織合成和分泌的大量組織凝血活酶，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，消耗體內(nèi)大量凝血物質(zhì)，出血的機會大大增加。孫海霞等[8]進行的Logistic多因素回歸分析顯示，前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入和DIC是產(chǎn)婦子宮切除術的高危因素。

本例對于我們的啟示是：加強患者及家屬產(chǎn)前知識健康教育，對于前置胎盤或合并胎盤植入者，要密切進行定期產(chǎn)前檢查，彩超監(jiān)測子宮頸口與胎盤的位置關系，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷。如若有出血等情況，需到有輸血及搶救措施的醫(yī)院進行住院觀察。若臨近分娩，應及早住院觀察，適時終止妊娠。醫(yī)護人員要提高警惕，制定規(guī)范化與個體化方案。做到早準備，早治療。產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的高危因素，醫(yī)護人員要做好產(chǎn)前的教育宣傳工作，積極做好術前評估及準備，與患者及家屬交代病情，簽署各種知情同意書，包括輸血同意書、子宮切除知情同意書等。對產(chǎn)后出血風險高的患者做好充足備血，防患于未然。及時開通至少2條靜脈通道，若發(fā)生失血性休克，及時補液，補液原則為先晶體后膠體，先快后慢，必要時可使用血管活性藥物以維持生命體征的平穩(wěn)。適時終止妊娠，無癥狀的患者可等36周后終止妊娠，對有反復出血者，可進行促胎肺成熟后終止妊娠。術中手術醫(yī)師要果斷決策，一旦發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內(nèi)大量出血及保守治療失敗者，均應該立即進行子宮切除術，切莫猶豫不決延誤病情[9]。手術應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，子宮切口應避免胎盤附著處及大血管處，剝離胎盤時應輕柔，切勿暴力，胎盤剝離后檢查胎盤是否完整。術中可通過按摩子宮、宮紗填塞或球囊置入壓迫、結(jié)扎子宮動脈、髂內(nèi)動脈及子宮B-lynch 縫合止血，若失血仍不能控制，應與家屬交代病情，可考慮切除子宮。對于剖宮產(chǎn)手術的患者，給予縮宮素或聯(lián)合麥角新堿，加強子宮收縮，也可使用氨甲環(huán)酸等止血藥，減少術中出血量。若失血較多，術中應密切監(jiān)測血液分析、凝血功能、DIC，根據(jù)患者具體情況補充血液成分。各級醫(yī)院應該就前置胎盤所致產(chǎn)后出血的救治，對各級醫(yī)護人員進行專門的培訓，制定搶救預案，有條件的醫(yī)院成立搶救小組，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，立即啟動院內(nèi)搶救預案，進行藥物干預、血管栓塞、保守性手術等處理，若出血量多，行保守手術失敗者果斷行全子宮切除術，以挽救患者的生命。積極聯(lián)系麻醉科、ICU、新生兒科、輸血科等相關科室，共同救治。隨著二孩政策的全面放開，醫(yī)師應向產(chǎn)婦進行產(chǎn)科教育，做好避孕措施，避免宮腔操作的次數(shù)，鼓勵陰道分娩，減少剖宮產(chǎn)率，改善母胎結(jié)局。

參考文獻

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