黃愛軍 靳松 林昆

【摘要】目的探討后路經椎弓根次全椎體截骨術（PSO）治療胸腰椎陳舊性椎體骨質疏松性骨折的效果及安全性。方法采用后路PSO治療12例胸腰椎陳舊性椎體骨質疏松性骨折患者，術后定期隨訪，比較手術前及術后12個月時Cobb角、視覺模擬量表（VAS）、日本骨科學會（JOA）評分，并使用過屈過伸位X線片和CT掃描觀察植骨融合情況。結果12例患者均順利完成手術，無發(fā)生死亡、大血管損傷和截癱等嚴重并發(fā)癥。術后11例獲隨訪，該11例在術后12個月均達骨性融合，未見假關節(jié)形成，其胸腰段局部后凸Cobb 角（12.6±2.5）度，VAS及JOA評分分別為（3.9±1.2）、（4.3±1.4）分，均比術前改善（P均<0.001）。結論后路PSO治療胸腰段陳舊性椎體骨質疏松性骨折安全、有效、并發(fā)癥少，是一種比較理想的治療方法。

【關鍵詞】胸腰段；骨質疏松；陳舊性骨折；椎體壓縮性骨折；經椎弓根次全椎體截骨術

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of posterior pedicle subtraction osteotomy （PSO） in the treatment of old thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture. MethodsTwelve patients diagnosed with old thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture underwent posterior PSO. During postoperative follow-up， Cobb angle， visual analogue scale （VAS） and Japanese Orthopaedic Association （JOA） scores were evaluated before and 12 months after PSO. X-ray film and CT scan were performed to assess the status bone fusion. ResultsAll 12 patients successfully underwent PSO without severe postoperative complications， such as death， great vascular injury or paraplegia， etc. Among them， 11 patients were subject to postoperative follow-up. Bone fusion was obtained in all 11 cases at postoperative 12 months. No signs of pseudarthrosis were observed. The Cobb angle of the thoracolumbar segment was （12.6±2.5）， the VAS and JOA scores were （3.9±1.2） and （4.3±1.4） points， which were significantly improved compared with preoperative values （all P<0.001）. ConclusionPosterior PSO is an efficacious and safe approach in the treatment of old thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture with slight postoperative complications.

【Key words】Thoracolumbar segment； Osteoporosis； Old fracture； Vertebral compression fracture； Pedicle subtraction osteotomy

胸腰椎陳舊性椎體骨質疏松性骨折患者往往因受傷時未進行有效治療及臥床休息，導致椎體壓縮明顯，或伴有骨折不愈合，臨床上表現(xiàn)為伴隨體位改變時的背部、腰部疼痛，椎體后凸畸形及神經損害癥狀，可導致患者胸腔容積減小、呼吸受限、缺氧、心肺功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[1]。這類型的骨折處理起來具有一定難度，治療原則為減壓復位、解除壓迫和重建脊柱的穩(wěn)定性。目前臨床上應用的治療方法有前路、前后路聯(lián)合、后路手術。

前路手術應用較早，通過剝開胸膜腹膜，顯露脊柱前方及側方，通過前方減壓解除對脊髓的壓迫，并通過內固定的支撐作用、植骨、放置鈦網等恢復椎體高度，既解除了脊髓壓迫又恢復椎體高度[2]。然而，單純前路固定很難恢復脊柱正常脊柱序列，且前路手術創(chuàng)傷大，出血多，手術時間長，術后易并發(fā)血氣胸、腸粘連等，老年患者難以耐受手術。前后路聯(lián)合手術對骨折椎體周圍攣縮的前縱韌帶、纖維環(huán)以及增生的骨痂、后方脊上棘間棘帶和黃韌帶切除徹底，松解完全，在不易損傷脊髓的情況下矯正了畸形，手術更安全、有效，但由于需要術中改變體位，而且前后路手術2個切口，手術創(chuàng)傷相對較大，手術時間可能延長，治療費用增加，限制了其在臨床的推廣與應用[3]。對于僅存在脊柱不穩(wěn)而無明顯畸形的患者，可單純行后路植骨融合術以恢復脊柱的穩(wěn)定性。此種方法簡單，安全，可重建脊柱穩(wěn)定性，從而解決疼痛，但不能解決后凸所引起的下腰椎過度前凸造成退行性變的問題[4]。對于后凸畸形較嚴重及存在神經壓迫癥狀的患者，可采取后路減壓截骨矯形的手術方法。我科近年采用后路經椎弓根次全椎體截骨術（PSO）治療12例胸腰椎陳舊性椎體骨質疏松性骨折的患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一﹑研究對象

2012年7月至2016年7月在我院住院的胸腰椎陳舊性椎體骨質疏松性骨折患者12 例，患者均有輕微外傷后出現(xiàn)胸或腰部疼痛病史，傷后未嚴格臥床休息，為單個胸（腰）椎體壓縮骨折（新鮮/陳舊性），雙能X線骨密度檢查顯示骨質疏松，因患者存在頑固性疼痛，體位改變時明顯，保守治療無效，X線片可見脊柱呈后凸畸形?；颊呔虿荒苋淌芴弁匆筮M行手術治療。12例患者均無馬尾神經損傷或截癱的臨床表現(xiàn)或體征；術前行全身骨發(fā)射型計算機斷層掃描儀（ECT）檢查，排除腫瘤等其他疾病。其中男2例、女10例，年齡62～80歲、中位年齡68歲。骨折節(jié)段為胸（T）10 1例、T11 3 例、T12 2 例、腰（L）1 3 例，L2 2例，L3 1例。

二﹑手術方法

以L1為例，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉完成后，C型臂X光機透視確認以L1為中心，作后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織至腰背筋膜，經棘突左、右側入路剝離顯露椎板至關節(jié)突關節(jié)和橫突。在腰椎上選擇“人字嵴”為椎弓根螺釘進釘點，在胸椎選擇橫突上1/3水平、上關節(jié)突外緣的垂直線交界處為進針點，用開口器開口后，用硬探針徒手或錘擊的方法，經開口處沿左側椎弓根向T11、T12、L2、L3椎體各打入探針，探查確認通道四壁完整，未穿出椎體后安放定位針；同法經右側椎弓根向T11、T12、L2、L3椎體各打入探針后，探查通道四壁及底部后分別插入定位針。用C型臂X光機經正側位透視檢查各定位針位置，評估其深度。拔除定位釘，選擇合適長度的椎弓根螺釘攻入。同法在T11、T12、L2、L3右側置入椎弓根釘；切除L1椎的棘突、椎板及雙側上下關節(jié)突、橫突，顯露椎弓根外側，操作前要在對側椎弓根釘上安放工作棒，以免椎體切除過程中椎體塌陷對脊髓或神經造成壓迫，另外一側沿椎體外側面在骨膜下填塞紗條行鈍性分離椎旁組織直至椎體前緣，分離過程中注意避免損傷椎體前外側血管及神經，手術過程要結扎椎旁節(jié)段動脈。用刮勺刮除椎體內松質骨；探查上、下終板完整性，予保留，切除增厚的后縱韌帶，將殘留的薄層皮質刮除。放松工作棒，抬高手術床頭及床尾使脊柱過伸，使用工作棒進行加壓使椎體切除后殘余終板相互靠近接觸，操作時注意保護神經根，避免加壓時造成神經根損傷，待合攏后觀察脊柱輪廓將工作棒換為正式固定棒完成進一步矯形，如將兩側橫突及關節(jié)突關節(jié)骨面鑿成毛糙面，植入準備好的條狀或顆粒狀骨（圖1）。傷口內留置橡皮引流管，分層縫合傷口。

三﹑術后處理

術后均預防性使用抗生素預防感染，術后3 d使用糖皮質激素減輕水腫，并用鮭魚降鈣素、骨化三醇、鈣劑抗骨質疏松治療[6]。術后次日撥除尿管，36～48 h（引流量小于50 ml）拔除引流管；術后5 d內進行床上腰背肌功能鍛煉，5 d后嚴格佩戴胸腰骶支具（德林定制夾克式背架）下地活動，避免彎腰負重和腰部旋轉活動。術后支具常規(guī)佩戴3個月，期間臥床去除支具進行腰背肌功能鍛煉。術后定期隨訪，記錄術后12個月時患者視覺模擬量表（VAS）、日本骨科學會（JOA）評分、傷椎后凸Cobb角。術后12個月使用過屈過伸位X線片及CT掃描觀察植骨融合情況，以有明確骨小梁通過、局部椎體活動度<4度作為植骨融合的標準。

四﹑統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0處理數(shù)據。計量資料以±s表示，手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、后路PSO手術情況

12例患者均順利完成手術，無1例發(fā)生死亡、大血管損傷和截癱等嚴重并發(fā)癥。手術時間210～330 min、中位時間257 min；術中出血量600～1 700 ml、中位出血量920 ml。術后出現(xiàn)下肢神經根性癥狀2例，經保守治療4～6周后癥狀緩解；出現(xiàn)腦脊液漏1 例，給予局部加壓、改俯臥位后自行愈合。其中1例65歲陳舊性L1椎體壓縮性骨折伴后凸畸形女性患者在PSO前后的X線檢查結果對比見圖2。

11 例獲隨訪，隨訪時間12～24個月、中位時間16個月。術后12 個月，11例均達骨性融合，未出現(xiàn)假關節(jié)形成。其中1 例患者最上端固定節(jié)段2 枚椎弓根釘在術后2周時部分松動拔出，考慮患者未嚴格佩帶支具所致，予臥床1個月后給予嚴格支具外固定至術后6個月，術后12個月時達骨性融合；其余患者未出現(xiàn)內固定物移位或失效等并發(fā)癥。

三、后路PSO前后患者的Cobb角、VAS及JOA評分改善情況

術后12個月，11例PSO患者的胸腰段局部后凸Cobb角、VAS及JOA評分均比術前改善（P均<0.001），見表1。

討論

胸腰段脊柱一般指T11～L2脊柱，因脊柱由運動度較小的胸段移行為運動度較大的腰段，且形表1后路PSO前后患者的Cobb角、VAS及JOA評分改善情況（±s）時間例數(shù)Cobb角（度）VAS（分）JOA評分 （分）手術前1145.4±5.57.9±1.213.3±2.4手術后1112.6±2.53.9±1.24.3±1.4t值19.5513.2715.73P值<0.001<0.001<0.001成生理后凸，以維持脊柱的矢狀位平衡，胸腰段的解剖結構導致胸腰段容易受損傷。胸腰段陳舊性椎體骨質疏松性壓縮性骨折是指在骨質疏松的基礎上發(fā)生的椎體壓縮性骨折超過4周，因未行合理的治療而發(fā)生局部不穩(wěn)定、脊柱后凸畸形、甚至脊髓受壓等臨床癥狀及體征的綜合征。本組患者均為老年人，存在著骨質疏松，受外力影響后出現(xiàn)胸腰段椎體壓縮性骨折，老年人由于自身的特點，出現(xiàn)骨質疏松性椎體壓縮性骨折后不重視，繼續(xù)起床活動，導致椎體壓縮不斷加重，直至脊柱出現(xiàn)明顯后凸畸形。

本組患者的臨床表現(xiàn)為頑固性的胸腰段脊柱的疼痛。疼痛的原因主要為脊椎后凸畸形造成的不穩(wěn)定。脊柱后凸改變了上半身重力的傳導，為了維持脊柱平衡與穩(wěn)定，脊柱后柱承受的張力及前柱承受的壓力均明顯增大，遠遠超過脊柱所能承受的正常負荷，后凸椎體是這種離心載荷的應力集中點，長期的超負荷應力集中使脊椎楔形變畸形加重，導致脊柱后凸畸形形成，脊柱后凸使脊柱及其附著的軟組織長期超負荷，從而出現(xiàn)與活動有關的頑固性背痛。生理狀態(tài)下能維持椎體的相對穩(wěn)定，不會出現(xiàn)脊柱變形、疼痛和神經根損害是穩(wěn)定脊柱的基本要求。脊柱不穩(wěn)定包括：①損傷后立即出現(xiàn)的急性不穩(wěn)定；②晚期以神經損害、脊柱疼痛、畸形為表現(xiàn)的慢性不穩(wěn)定。慢性不穩(wěn)定的患者腰痛通常出現(xiàn)在后凸畸形的頂椎區(qū)，體位改變時明顯，臥床休息后緩解，有一部分患者會存在不穩(wěn)定情況，表現(xiàn)為前屈或后伸時自感異常聲響出現(xiàn)；有部分患者因骨折處的椎管狹窄，或者是后凸畸形導致下腰椎代償性前凸增加而表現(xiàn)為下腰痛。

對于以椎體壓縮性骨折所成的后凸畸形，外科治療的目的是重建脊柱穩(wěn)定及矯正后凸畸形。對于后凸畸形的糾正，可以通過以下2種方法：①恢復頂椎前中柱的高度，如椎體切除、鈦籠或人工椎體置換；②后路截骨術，通過縮短脊柱后柱以獲得矯形。許多學者認為，后路的椎體楔形截骨術對于骨質疏松性骨折比恢復椎體高度更為可靠，因為截骨后一方面可以矯正脊柱后凸畸形，獲得滿意的椎管內減壓，另一方面截骨和愈合有利于恢復脊柱的穩(wěn)定性；還能減少損傷前方血管的危險[7-8]。脊柱凸柱會引起椎間盤、椎間小關節(jié)、刺突及周圍軟組織的僵硬。Basu等[9]認為，需要恢復脊柱正常的生理彎曲才能避免發(fā)生神經并發(fā)癥。椎體截骨因能有效矯正脊柱畸形，松解了椎板、關節(jié)突關節(jié)、棘突和周圍軟組織，尤其適用于僵硬性脊柱側凸患者[10]。PSO切除脊柱后柱結構后再經椎弓根區(qū)域對病變椎體進行楔形截骨，通過縮短脊柱減少了對脊柱前方血管和內臟的牽拉， 同時更大的截骨面使矯形效果更佳，閉合后也利于骨性融合，單節(jié)段PSO可矯正30～45度[11]。本組患者行后路PSO糾正脊柱后凸效果明顯，患者背部疼痛癥狀明顯緩解，無發(fā)生明顯并發(fā)癥，表明后路截骨對陳舊性骨質疏松性壓縮性骨折安全、有效。

PSO術中應注意以下幾點：①置入椎弓根釘后必須安放工作棒，特別在截除一側椎弓根及部分椎體后，以避免椎體的突然塌陷導致脊髓受壓[12]。雙側椎弓根截除后應因椎體后壁皮質較硬，在截除過程中應保證骨皮質向后方折壓，后方皮質的截除要足夠，因為前縱韌帶會有一定的堆積，所以必須保證骨性椎不凸入椎管內，避免造成醫(yī)源性的脊髓壓迫。②合攏截骨區(qū)時，應通過體位的閉合而非加壓椎弓根釘?shù)姆绞剑蚧颊弑旧泶嬖诠琴|疏松，椎弓根釘?shù)陌殉至π?，如果通過椎弓根釘加壓會導致椎弓根釘松動、撥出，正常的方法是截骨完成后，安放好椎弓根螺釘連接棒，然后抬高手術床頭及床尾，通過脊柱背伸的方法以閉合截骨區(qū)，然后鎖緊雙側連接棒[13]。③截除后關節(jié)突及部分椎弓根后，應通過填塞紗塊的方式剝離椎體雙側方的軟組織，顯露截骨區(qū)，對于軟組織出血可以采用雙極電凝止血和包裹止血紗的明膠海綿壓迫止血，對于截骨時松質骨內的滲血，可以通過血液回收機進行自體血的回收。

總之，后路PSO治療胸腰段陳舊性椎體骨質疏松性骨折可糾正椎體壓縮性骨折造成的后凸畸形、穩(wěn)定脊柱，緩解背部疼痛的臨床癥狀，截骨面融合率高，并發(fā)癥少。但本研究樣本量少，手術時機不統(tǒng)一，隨訪時間短，結果具有一定的局限性，日后將擴大病例數(shù)以獲得更多關于并發(fā)癥、手術效果等方面的臨床資料。

參考文獻

[1]吳瑞，楊永軍，姚樹強，周紀平，譚遠超.陳舊性胸腰椎骨折治療進展.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（4）：78-80.

[2]蔣偉宇，王欣，趙劉軍，馬維虎，徐榮明.前路支撐植骨治療不伴神經癥狀的胸腰段陳舊性骨折. 中國骨傷，2011，24（7）：560-563.

[3]馮皓.前后路聯(lián)合手術治療陳舊性胸腰椎骨折36例臨床療效觀察.中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（19）：51.

[4]傅一山，徐建廣，趙必增，周蔚，張濤，孔維清.前后路手術治療陳舊性胸腰椎骨折的優(yōu)越性比較.中國矯形外科雜志，2012，20（8）：748-749.

[5]Li XF， Liu ZD， Hu GY， Chen B， Zhong GB， Zang WP， Wang HT. Posterior unilateral pedicle subtraction osteotomy of hemivertebra for correction of the adolescent congenital spinal deformity.Spine J，2011，11（2）：111-118.

[6]白瑞飛，黃衛(wèi)國，易軍飛.經皮穿刺椎體成形術治療老年人骨質疏松椎體壓縮性骨折101例療效觀察.新醫(yī)學，2012，43（4）：259-261.

[7]Simes MS， Abreu EVD， Winkler BC. Posterior three-column osteotomies for the treatment of rigid thoracic kyphosis——a case series. Rev Bras Ortop，2017，52（2）：189-196.

[8]Zhang HQ， Li JS， Liu SH， Guo CF， Tang MX， Gao QL， Lin MZ， Yin XH， Wang YX， Deng A.The use of posterior vertebral column resection in the management of severe posttuberculous kyphosis： a retrospective study and literature review.Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（9）：1211-1218.

[9]Basu S， Tikoo A， Malik FH， Ghosh JD， Jain M， Sarangi T. Single and multiple level one stage posterior hemivertebrectomy and short segment fixation： experience with 22 cases and comparison of single vs. multilevel procedures with minimum 2-year follow-up. Asian Spine J，2016，10（3）：422-429.

[10]Yang C， Zheng Z， Liu H， Wang J， Kim YJ， Cho S. Posterior vertebral column resection in spinal deformity： a systematic review.Eur Spine J，2016，25（8）：2368-2375.

[11]Kim YC， Lenke LG， Hyun SJ， Lee JH， Koester LA， Blanke KM. Results of revision surgery after pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal imbalance with pseudarthrosis at the prior osteotomy site or elsewhere： minimum 5 years post-revision.Spine （Phila Pa 1976），2014，39（21）：1817-1828.

[12]Iorio JA， Reid P， Kim HJ. Neurological complications in adult spinal deformity surgery.Curr Rev Musculoskelet Med，2016，9（3）：290-298.

[13]Hong-Qi Z， Yong C， Jia H， Chaofeng G， Xiongke H. Modified pedicle subtraction osteotomies （mPSO） for thoracolumbar post-tubercular kyphosis in pediatric patients： retrospective clinical cases and review of the literature.Childs Nerv Syst，2015，31（8）：1347-1354.