林衛(wèi)涵 鄭賢勇

【摘要】目的探討靜脈麻醉下經(jīng)可彎曲電子支氣管鏡介入治療重度惡性氣道狹窄的有效性及安全性。方法選擇45例重度惡性氣道狹窄導(dǎo)致呼吸困難患者，在靜脈麻醉下經(jīng)可彎曲電子支氣管鏡介入治療擴(kuò)張氣道，比較經(jīng)支氣管鏡介入治療前后患者的動(dòng)脈血?dú)?、呼吸困難程度、氣道狹窄程度以及腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)分（KPS）的變化情況。結(jié)果與治療前比較，支氣管鏡治療后45例重度惡性氣道狹窄患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、呼吸困難程度均有所改善，患者的氣道直徑由（0.44±0.08）cm增加至（1.26±0.24）cm，KPS由（60.2±6.1）分提升至（79.6±8.9）分（P均<0.001）。術(shù)中患者均無(wú)不適感，術(shù)中少量出血者予止血后均未見(jiàn)活動(dòng)性出血，術(shù)后次日有2例患者出現(xiàn)輕微頭暈。結(jié)論支氣管鏡介入治療可有效減輕重度惡性氣道狹窄，緩解患者呼吸困難癥狀，提高患者生存質(zhì)量，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】惡性氣道狹窄；靜脈麻醉；支氣管鏡；介入治療

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of interventional therapy with flexible electronic bronchoscope in patients with severe malignant tracheobronchial stenosis under intravenous anesthesia. MethodsIn this study， 45 patients with severe malignant tracheobronchial stenosis were consecutively recruited and received interventional therapy by flexible electronic bronchoscope under intravenous anesthesia. The changes of arterial blood gas， dyspnea index， degree of airway stenosis and Karnofskys performance scoring （KPS） were statistically compared before and after interventional treatment. ResultsAfter treatment， the arterial blood gas and dyspnea index of 45 patients were significantly improved. The airway diameter was increased from （0.44±0.08） cm to （1.26±0.24） cm （P<0.001）. The KPS score was significantly increased from （60.2±6.1） points up to （79.6±8.9） points （P<0.001）. No intraoperative discomforts were reported in all patients. Slight intraoperative bleeding was observed. No active bleeding occurred after corresponding management. At postoperative 1 d， two patients presented with slight dizziness. ConclusionInterventional therapy with flexible electronic bronchoscope can effectively and safely mitigate severe malignant tracheobronchial stenosis， alleviate the symptoms of dyspnea and enhance the quality of life of patients with severe malignant tracheobronchial stenosis.

【Key words】Malignant tracheobronchial stenosis； Intravenous anesthesia； Bronchoscope；

Interventional therapy

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外肺癌等惡性腫瘤的發(fā)病率與病死率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。約有20%～30%的肺部腫瘤患者和部分食管癌、甲狀腺癌局部浸潤(rùn)、腎癌等惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移患者因腫瘤阻塞引起中心氣道狹窄，導(dǎo)致呼吸困難、呼吸衰竭、阻塞性肺炎，甚至窒息，危及生命。此時(shí)的治療關(guān)鍵就在于如何迅速改善患者的氣道梗阻[1]。在就診的患者中，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的患者約占85%，目前保守治療是晚期肺癌的主要治療方式。然而，隨著呼吸介入技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡介入治療可在短時(shí)間內(nèi)處理支氣管腔內(nèi)腫瘤，使患者的生存質(zhì)量得到明顯提升[2-3]。本研究針對(duì)重度惡性氣道狹窄引起呼吸困難患者，在靜脈麻醉下經(jīng)可彎曲電子支氣管鏡應(yīng)用高頻電刀、圈套器、高壓球囊導(dǎo)管、金屬支架等介入治療快速打開(kāi)氣道，旨在探討靜脈麻醉下經(jīng)氣管鏡介入治療惡性氣道狹窄的有效性及安全性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2015年5月至2017年6月在我院行支氣管鏡介入治療的重度惡性氣道狹窄患者45例，其病變組織均經(jīng)病理活組織檢查確診為原發(fā)性支氣管肺癌、甲狀腺癌或食道癌。其中男35例、女10例，年齡50～80歲、中位年齡64歲；重度狹窄（管徑狹窄程度達(dá)76%～90%）40例、極重度狹窄（管徑狹窄程度達(dá)91%～100%）5例，呼吸困難指數(shù)Ⅳ～Ⅴ級(jí)。排除支氣管鏡下介入治療不耐受者、凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者、心肺功能?chē)?yán)重低下者以及拒絕配合治療者?；颊咴诮槿胫委熐熬押炇鹬橥鈺?shū)。

二、方法

1. 手術(shù)器械

Olympus BF-1T260可彎曲電子支氣管鏡、ESG-100高頻電治療儀購(gòu)自日本Olympus公司，球囊擴(kuò)張器、鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架購(gòu)自南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司。

2. 治療方法

術(shù)前行胸部CT檢查，了解狹窄部位、長(zhǎng)度、程度及與周?chē)M織的關(guān)系等，完善相關(guān)檢查如心電圖、血?dú)夥治黾俺瞿獣r(shí)間等，并行支氣管鏡或氣道三維重建測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度和直徑，選擇合適的氣管支架。治療當(dāng)日患者晨起禁食、禁水，平臥，給予吸氧，同時(shí)予心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。以2%利多卡因霧化吸入麻醉，在靜脈麻醉下（術(shù)前靜脈推注咪達(dá)唑侖1～3 mg、舒芬太尼5 μg，術(shù)中根據(jù)需要適當(dāng)追加咪達(dá)唑侖和舒芬太尼劑量）用可彎曲電子支氣管鏡經(jīng)鼻或口將支氣管鏡送至病變部位，根據(jù)阻塞管腔的程度、病變范圍、表面情況、出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的治療方式。對(duì)管內(nèi)型狹窄患者將支氣管鏡插入氣道，向病灶所在氣管或支氣管內(nèi)注入0.5‰腎上腺素 2～5 ml 促進(jìn)局部黏膜血管收縮，同時(shí)控制吸氧濃度<40%。再將電刀經(jīng)活檢孔道插入，伸出支氣管鏡前端 1～1.5 cm 至病灶處，腳踏電凝開(kāi)關(guān)，在支氣管鏡直視下用高頻電刀對(duì)病灶進(jìn)行電凝燒灼治療；或使用圈套器環(huán)繞腫物基底部后，拉緊圈套器，通電切割10～20 s，切除腫物，處理后用異物籃和異物鉗清除游離腫瘤組織和壞死物。對(duì)于混合型狹窄患者，首先使用高頻電刀電凝燒灼部分腫瘤組織，經(jīng)一側(cè)鼻孔插入支氣管鏡，然后由活檢孔放置引導(dǎo)鋼絲到狹窄段下方，留下引導(dǎo)鋼絲后退出支氣管鏡，再將支氣管鏡經(jīng)另一鼻孔或重新進(jìn)入到狹窄部位上方，然后沿引導(dǎo)鋼絲將支架輸送器送至狹窄部位下方約 0.5～1.0 cm處，在支氣管鏡直視下將輸送器外套管緩慢往后退，支架即自然釋放，支架完全釋放后如發(fā)現(xiàn)支架置入過(guò)深或過(guò)淺，可用活檢鉗夾住支架近端或遠(yuǎn)端絲線調(diào)整。對(duì)于外壓型狹窄患者可先用球囊擴(kuò)張術(shù)治療，通過(guò)支氣管鏡工作通道置入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊至氣管狹窄處，在支氣管鏡直視下調(diào)整球囊位置，注入生理鹽水?dāng)U張球囊，達(dá)到目標(biāo)壓力后持續(xù)擴(kuò)張1 min，逐漸加壓至目標(biāo)氣道直徑，抽出生理鹽水。間隔數(shù)分鐘后再次擴(kuò)張，反復(fù)擴(kuò)張2～3 次，直至氣道直徑擴(kuò)張滿意為止，擴(kuò)張后再按以上支架置入方法置入網(wǎng)狀支架，如支架置入后擴(kuò)張不滿意時(shí)再次使用高壓球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。

3. 觀察內(nèi)容

記錄支氣管鏡介入治療前后的各項(xiàng)指標(biāo)：①血液酸堿度（pH值）、PaO2、PaCO2、SaO2；②呼吸困難指數(shù)；③阻塞氣道直徑；④腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)分（KPS）；⑤患者術(shù)中不適感和術(shù)后并發(fā)癥。其中呼吸困難指數(shù)參照美國(guó)醫(yī)療研究委員會(huì)修訂標(biāo)準(zhǔn)：劇烈活動(dòng)有呼吸困難為0 級(jí)，爬坡時(shí)有呼吸困難為Ⅰ級(jí)，平地行走時(shí)需停下來(lái)呼吸為Ⅱ級(jí)，每走 100 m或每走幾分鐘需停下來(lái)呼吸為Ⅲ級(jí)，僅能在室內(nèi)活動(dòng)或穿衣時(shí)有氣促為Ⅳ級(jí)，休息時(shí)有呼吸困難為Ⅴ級(jí)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的組間比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、支氣管鏡治療前后45例惡性氣道狹窄患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

與治療前比較， 45例惡性氣道狹窄患者治療后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)均有所改善（P均<0.001），見(jiàn)表1。

二、支氣管鏡治療前后45例惡性氣道狹窄患者的呼吸困難指數(shù)變化

治療后，45例惡性氣道狹窄患者的呼吸困難指數(shù)均比治療前下降（P<0.001），見(jiàn)表2。

三、支氣管鏡治療前后45例惡性氣道狹窄患者的阻塞氣道直徑和KPS比較

治療后，45例惡性氣道狹窄患者的氣道直徑為（1.26±0.24）cm，較治療前的（0.44±0.08）cm增加（t=13.500，P<0.001）。

四、手術(shù)安全性分析

術(shù)中患者均無(wú)不適感，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、氣管或食管瘺及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者術(shù)中出血量約為50 ml，予支氣管鏡局部噴灑冰生理鹽水和0.5‰腎上腺素以及高頻電刀電凝止血治療后觀察無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，術(shù)后2 d無(wú)痰血；11例患者術(shù)后出現(xiàn)少量咯血，予氨甲環(huán)酸靜脈止血治療1～2 d后咯血消失。術(shù)后第2日有2例患者出現(xiàn)輕微頭暈。

討論

臨床研究顯示，惡性氣道狹窄可對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅，應(yīng)通過(guò)手術(shù)切除腫瘤，擴(kuò)張氣道[4-5]。然而大部分患者在確診時(shí)已經(jīng)是腫瘤晚期，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。此外，心肺功能低下患者以及老年患者存在一些手術(shù)禁忌證，因而無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)的治療方式，而化學(xué)治療或者放射治療等手段無(wú)法在短期內(nèi)有效控制病情。近年來(lái)支氣管鏡下介入治療逐漸成為該類(lèi)患者的首選治療方式[6-8]。該方式能夠切除氣道內(nèi)的惡性腫瘤，保障氣道通暢，使梗阻等癥狀得以緩解，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。但是選擇合適的治療方法是一個(gè)值得重視的問(wèn)題，對(duì)腔內(nèi)或管壁型腫瘤一般建議首選消融治療，但熱消融過(guò)程中有氣道內(nèi)起火的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需控制吸氧濃度低于40%，且高頻電刀的功率低于50 W；而對(duì)管外壓迫型腫瘤可直接放置氣管內(nèi)支架，緩解氣管狹窄，再序貫接受放射治療或化學(xué)治療，外壓性氣管狹窄是氣道支架治療的絕對(duì)適應(yīng)證，支架置入可迅速改善患者的呼吸困難，為進(jìn)一步實(shí)施放射治療或化學(xué)治療贏得了時(shí)機(jī)，本研究對(duì)外壓性氣管狹窄在置入支架前先對(duì)狹窄氣道進(jìn)行球囊擴(kuò)張，可避免支架置入時(shí)支架置入器卡在狹窄處導(dǎo)致窒息；對(duì)重度混合性氣道惡性狹窄患者，直接置入支架易導(dǎo)致局部損傷出血，而支架置入后膨脹不良影響療效，需先對(duì)腫瘤進(jìn)行消融治療，將管腔內(nèi)可見(jiàn)的腫瘤消除后再放置氣管支架[7，9]。

大量臨床研究證實(shí)，僅在局部麻醉的條件下采取支氣管鏡介入的治療方式，可能會(huì)因?yàn)殡姷陡钆c電凝的反復(fù)刺激以及手術(shù)過(guò)程中患者咳嗽導(dǎo)致PaO2降低，從而加劇患者的呼吸困難程度，甚至可能引發(fā)窒息等情況的發(fā)生。所以尋找一種使受檢患者無(wú)痛苦、無(wú)知曉而方便易行、安全，而且時(shí)間短、能迅速清醒的麻醉方法，減少患者的精神創(chuàng)傷以及避免發(fā)生由于恐懼而導(dǎo)致支氣管鏡檢查并發(fā)癥的方法非常重要。在支氣管鏡檢查中使用的舒芬太尼為強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛藥，可減輕傷害性刺激所引起的劇烈的心血管反應(yīng)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制較小，可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)而廣泛應(yīng)用于各種內(nèi)鏡檢查技術(shù)；咪達(dá)唑侖有較好的健忘作用，從鎮(zhèn)靜劑量到呼吸抑制劑量差距相對(duì)較大，靜脈注射小劑量（<0.075 mg/kg）不影響患者的通氣反應(yīng)；兩者聯(lián)用既有較好的鎮(zhèn)靜及遺忘作用，又能減少全身麻醉相關(guān)的呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)[10]。本研究中 45例患者通過(guò)靜脈麻醉下經(jīng)支氣管鏡介入治療后，患者的PaO2、SaO2、PaCO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)及呼吸困難程度均較治療前明顯改善，表明患者呼吸困難況狀得到了有效的緩解。此外，治療后患者氣道直徑由（0.44±0.08）cm增加至（1.26±0.24）cm、KPS由（60.2±6.1）分提升至（79.6±8.9）分，表明靜脈麻醉下經(jīng)氣管介入治療在改善患者氣道狹窄的同時(shí)提高了患者的生存質(zhì)量[11]。

綜上所述，靜脈麻醉下經(jīng)支氣管鏡介入可有效治療重度惡性氣道狹窄，確保氣道的暢通，緩解患者呼吸困難癥狀，改善患者生存質(zhì)量，術(shù)中患者無(wú)不適感，術(shù)中、術(shù)后患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，安全性好，有關(guān)該術(shù)式對(duì)患者生存期的影響，仍有待延長(zhǎng)隨訪期的進(jìn)一步探討。

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