張煥基 陳怡錫 吳智文 伍貴富

【摘要】目的評估依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀強(qiáng)化調(diào)脂治療是否可以減少急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PCI術(shù)后的心血管不良事件。方法將128例STEMI患者分為實驗組（依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀組，78例）及對照組（瑞舒伐他汀組，50例），2組均給予瑞舒伐他汀20 mg，1周后實驗組予依折麥布10 mg、每日1次，聯(lián)合瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次；對照組予瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次。2組均同時給予雙聯(lián)抗血小板阿司匹林+替格瑞洛、美托洛爾、培哚普利。隨訪1年，觀察終點為心血管死亡、心肌梗死，比較2組的調(diào)脂療效，統(tǒng)計因不穩(wěn)定心絞痛門診就診次數(shù)。結(jié)果治療1年后，實驗組LDL-C、總膽固醇均較對照組低（P均<0.05）。實驗組有1例因死亡終止隨訪。存活的患者中，實驗組因不穩(wěn)定心絞痛而就診的人數(shù)明顯少于對照組（P<0.05）。2組均無因肝功能損害等不良反應(yīng)而需要停止藥物治療者。結(jié)論依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀強(qiáng)化調(diào)脂治療可以減少急性STEMI患者的不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生次數(shù)。

【關(guān)鍵詞】依折麥布；瑞舒伐他??；急性心肌梗死

【Abstract】ObjectiveTo evaluate whether ezetimibe combined with rosuvastatin intensive lipid-lowering therapy can decrease the incidence of adverse cardiovascular events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） after percutaneous coronary intervention （PCI）. MethodsA total of 128 STEMI patients were divided into the experimental （ezetimibe combined with rosuvastatin， n=78） and control groups （rosuvastatin，n=50）.Patients in both groups were administered with rosuvastatin at a dose of 20 mg. One week later， ezetimibe was given at a dose of 10 mg once daily， supplemented with rosuvastatin at a dose of 10 mg once every night in the experimental group. In the control group， rosuvastatin at a dose of 10 mg was administered once each night. All patients received dual antiplatelet therapy of aspirin plus ticagrelor， metoprolol and perindopril. All patients were followed up for 1 year. Cadiovascular death and myocardial infarction were considered as the endpoint events. The clinical efficacy of lipid lowering was statistically compared between two groups. The frequency of outpatient due to unstable angina was recorded. ResultsAfter 1-year treatment， the levels of low-density lipoprotein-cholesterol （LDL-C） and total cholesterol in the experimental group were significantly lower compared with those in the control group （both P<0.05）. In the experimental group， one patient was lost to follow-up due to death. In the experimental group， the frequency of outpatient due to unstable angina was significantly less than that in the control group （P<0.05）. In both groups， no patient terminated the medication therapy due to liver function damage and alternative adverse reactions. ConclusionEzetimibe combined with rosuvastatin intensive lipid-lowering therapy can decrease the onset and frequency of unstable angina in patients with acute STEMI.

【Key words】Ezetimibe；Rosuvastatin；Acute myocardial infarction

近幾十年來，隨著我國生活水平的改善及飲食起居模式的變化，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┮殉蔀橥{我國人民健康的主要?dú)⑹?。尤其是冠心病?dǎo)致的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其起病急及致死致殘的危害給家庭及社會帶來很大的負(fù)擔(dān)及沖擊[1]。他汀類藥物及抗血小板藥物的標(biāo)準(zhǔn)化治療，胸痛中心的建設(shè)及急診PCI手術(shù)顯著改善了STEMI患者的預(yù)后。有研究表明聯(lián)合不同作用機(jī)制的調(diào)脂藥物，可能會在進(jìn)一步調(diào)脂的基礎(chǔ)上改善患者的心血管事件[2-3]。依折麥布是一種口服、強(qiáng)效的調(diào)脂藥物，本品附著于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，從而降低小腸中的膽固醇向肝臟的轉(zhuǎn)運(yùn)速度，降低肝臟膽固醇貯量，增加血液中膽固醇的清除率[4-5]。但筆者見在STEMI患者中依折麥布的相關(guān)研究較少，故進(jìn)行了本研究，主要評估了在STEMI患者中采用依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀與瑞舒伐他汀單藥治療相比，前者是否可以進(jìn)一步改善心血管預(yù)后。

對象與方法

一、研究對象

收集2014年6月至2016年6月在我院胸痛中心處理的在急診行PCI的STMEI患者共128例，且門球時間在2 h內(nèi)，急診PCI治療均成功，開通了罪犯血管。128例均符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①必須符合STMEI心電圖改變（持續(xù)的ST段抬高≥0.1 mV，新的Q波或左束支傳導(dǎo)阻滯），肌鈣蛋白或CK-MB升高；②均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前24 h，發(fā)生血流動力學(xué)事件（低血壓，肺水腫/充血性心力衰竭、急性二尖瓣反流，急性心室間隔缺損）；②已經(jīng)安排接受冠狀動脈搭橋；③活動性肝病或持續(xù)不明原因的血清轉(zhuǎn)氨酶升高（≥2×ULN）；④有酒精或藥物濫用史；⑤對于他汀類藥物、依折麥布過敏者。

二、分組及用藥

將128例按其意愿分為實驗組（依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀組，78例）及對照組（瑞舒伐他汀組，50例），2組一般資料具可比性（P均>0.05，表1）。2組均給予雙聯(lián)抗血小板及瑞舒伐他汀20 mg，1周后實驗組予依折麥布10 mg、每日1次，聯(lián)合瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次；對照組予瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次。2組均同時給予雙聯(lián)抗血小板阿司匹林100 mg+替格瑞洛90 mg、每日2次，美托洛爾47.5 mg、每日1次，培哚普利4 mg、每日1次。

三、觀察項目

2組均持續(xù)隨訪1年，觀察終點為心血管死亡、心肌梗死，統(tǒng)計因不穩(wěn)定心絞痛門診就診次數(shù)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，2組間比較用t檢驗；（正態(tài)分布）或者Wilcoxon秩和檢驗（非正態(tài)分布），且后者用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、實驗組與對照組血脂指標(biāo)的比較

2組患者對治療的耐受性均好。治療1年后，實驗組LDL-C、總膽固醇均較對照組低（P均<0.05）；而HDL-C和甘油三酯2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），見表2。表2實驗組與對照組血脂

二、隨訪期間發(fā)生的主要心血管事件

隨訪1年，實驗組有1例因死亡終止隨訪。存活的患者中，實驗組因不穩(wěn)定心絞痛而就診的人數(shù)少于對照組（P<0.05），見表3。2組均無因肝功能損害等不良反應(yīng)而需要停止藥物治療者。

討論

本研究結(jié)果表明，STEMI患者在PCI治療1年后，仍有部分患者因心絞痛癥狀而就診，但依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀組心血管不良事件發(fā)生情況優(yōu)于單用瑞舒伐他汀組，這提示強(qiáng)化調(diào)脂治療效果好[6]。PCI后患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作的原因是多方面的，包括冠狀動脈斑塊受到介入干預(yù)擠壓、移位等導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，誘發(fā)冠脈痙攣等導(dǎo)致心絞痛癥狀發(fā)生；另外殘存病變以及原有病因如吸煙、糖尿病、高血壓病持續(xù)進(jìn)展對冠狀動脈仍有持續(xù)的損傷也會造成影響[7]。本研究結(jié)果提示，依折麥布聯(lián)合瑞舒伐能調(diào)節(jié)血脂水平，有助于穩(wěn)定斑塊，改善內(nèi)皮功能，減少心絞痛的發(fā)作[8-9]。新近研究表明，依折麥布改善內(nèi)皮功能的機(jī)制可能與通過某些信號通路抑制血小板活性有關(guān)[10]。對于高?；颊?，如PCI后、冠心病合并糖尿病等，需要進(jìn)行強(qiáng)化調(diào)脂治療進(jìn)一步降低LDL-C，從而延緩斑塊進(jìn)展，降低心血管不良事件再發(fā)的風(fēng)險[11]。

盡管強(qiáng)化他汀類藥物治療在國內(nèi)外指南均有強(qiáng)調(diào)，但臨床醫(yī)師在實踐中仍存在顧慮，一方面是擔(dān)心藥物的劑量過大，可能會帶來劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，如肝、腎功能的損壞，增加橫紋肌溶解風(fēng)險；另一方面，仍缺乏大規(guī)模多中心的研究證實強(qiáng)化治療對國內(nèi)人群的安全性[12]。而中等強(qiáng)度他汀類藥物并不能滿足強(qiáng)化調(diào)脂的臨床需求。因此，多途徑降低LDL-C水平已成為新的治療策略。

依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀可以同時抑制膽固醇的吸收和合成，有研究顯示，2種藥物互補(bǔ)協(xié)同增效，降LDL-C幅度可達(dá)50%以上，為臨床強(qiáng)化調(diào)脂治療提供了新的選擇，而且聯(lián)合用藥的安全性和耐受性與他汀類藥物單藥治療相當(dāng)[13]。本研究結(jié)果也表明2組患者的耐受性良好?！?015降膽固醇藥物聯(lián)合應(yīng)用中國專家建議》指出，基于進(jìn)一步降低終點事件：依折麥布辛伐他汀療效國際試驗（IMPROVE-IT）、心腎保護(hù)研究（SHARP）和降膽固醇治療協(xié)作組薈萃分析的結(jié)果，動脈粥樣硬化性心血管疾病患者初始治療可考慮聯(lián)合依折麥布10 mg與常規(guī)劑量他汀類藥物降膽固醇，從而使PCI后患者、冠心病合并糖尿病等極高?；颊週DL-C達(dá)標(biāo)，并應(yīng)堅持長期治療[14-15]。對于單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)或不能耐受較大劑量他汀類藥物治療的患者，也可以選擇依折麥布和中低劑量他汀類藥物聯(lián)合治療。

單獨(dú)使用依折麥布或其與HMG-CoA還原酶抑制劑聯(lián)合使用對心血管疾病的發(fā)病率與病死率的效果尚未明確，對于AMI PCI后患者聯(lián)合治療的臨床研究也較少，因此本研究具有一定的創(chuàng)新性，但存在樣本量較小的不足之處，可能會有實驗偏差，隨訪時間也偏短，故在今后仍需行大樣本量及長期隨訪的研究以更進(jìn)一步明確依折麥布與其它藥物聯(lián)用的效果。

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