田瑞卿 陳愛地 王衛(wèi)紅

【摘要】海分枝桿菌屬于光產(chǎn)色緩慢生長(zhǎng)型非結(jié)核分枝桿菌的一種，該文報(bào)告1例由海分枝桿菌引起血流感染的骨髓增生異常綜合征患者，其因面色蒼白乏力20余年、意識(shí)模糊1 d入院。患者于20年前被診斷為再生障礙性貧血，入院前半年被診斷為骨髓增生異常綜合征，入院后通過全自動(dòng)血培養(yǎng)儀對(duì)其靜脈血標(biāo)本進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，分離陽(yáng)性培養(yǎng)物，經(jīng)革蘭染色及抗酸染色后，再進(jìn)一步使用質(zhì)譜分析技術(shù)進(jìn)行鑒定，最后明確為海分枝桿菌感染。積極給予患者抗感染、調(diào)節(jié)免疫以及其它對(duì)癥治療后仍無(wú)效，其因呼吸、心力衰竭而死亡。海分枝桿菌為革蘭陽(yáng)性桿菌，抗酸染色陽(yáng)性，常規(guī)方法無(wú)法鑒定，因此對(duì)于血培養(yǎng)分離到的細(xì)菌，除了采用革蘭染色及常規(guī)方法鑒定外，還需結(jié)合抗酸染色以及質(zhì)譜分析技術(shù)，以便為不常見細(xì)菌的鑒定提供可靠依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】海分枝桿菌；血流感染；非結(jié)核分枝桿菌

【Abstract】Mycobacterium marinum is a type of slow-growing photochromogenic nontuberculous mycobacteria. Here， we reported one case of myelodysplastic syndrome presenting with bloodstream infection induced by Mycobacterium marinum. The patient was admitted to our hospital due to pale face and fatigue for over 20 years and unconsciousness for 1 d. The patient was diagnosed with aplastic anemia 20 years ago， and diagnosed with myelodysplastic syndrome at 6 months prior to admission. After admission， the venous blood samples were collected and cultured in aerobic and anaerobic conditions by automatic blood culture instrument. Then， the positive cultures were isolated. After Grams staining and anti-acid staining， the quality spectrum technique was used for identification. The diagnosis of Mycobacterium marinum infection was validated. The patient died from respiratory failure and heart failure after anti-infection intervention， immune therapy and alternative treatment. Mycobacterium marinum was gram-positive bacilli and positive for anti-acid staining， which could not be identified by conventional methods. Besides Grams staining and conventional methods， anti-acid staining and mass spectrum analysis should be performed to provide reliable evidence for the identification of uncommon bacteria.

【Key words】Mycobacterium marinum； Bloodstream infection； Nontuberculous mycobacteria

海分枝桿菌自然棲息于水中，對(duì)人類為條件致病菌，通過接觸海水、淡水、水產(chǎn)品等途徑感染皮膚和軟組織，是非結(jié)核分枝桿菌感染所致皮膚和軟組織感染的主要致病菌[1]。海分枝桿菌感染很少引起系統(tǒng)播散，但在免疫缺陷的患者中，其可侵犯黏膜下組織 、骨骼 、關(guān)節(jié)等深部組織[2]。2017年7月筆者從骨髓增生異常綜合征患者的血液中分離出一株海分枝桿菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，46歲，因“面色蒼白乏力20余年，意識(shí)模糊1 d”于2017年6月25日入我院。患者20年前被診斷再生障礙性貧血，半年前被診斷骨髓增生異常綜合征，期間口服環(huán)孢素100 mg、2次/日及司坦唑醇2 mg、3次/日，并接受間斷輸血治療。

入院體格檢查：體溫37.7℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓130/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識(shí)模糊、消瘦，惡液質(zhì)狀態(tài)，中度貧血貌，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，全身皮膚黏膜散在出血點(diǎn)及出血斑，口腔散在少量血皰，周圍淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率108次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及， 墨菲征陰性，腹部叩診陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。其余檢查未見明顯異常。

二、 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)示血紅蛋白64 g/L，紅細(xì)胞2.14×1012/L，白細(xì)胞2.99×109/L，血小板81×109/L。血鈉123 mmol/L，總蛋白50.8 g/L，白蛋白28.6 g/L，降鈣素原0.69 ng/ml。頭顱CT顯示右側(cè)橋臂低密度影、腦萎縮。頭顱MRI顯示左側(cè)放射冠、顳葉、右側(cè)島葉、腦干、兩側(cè)橋臂亞急性腦梗死。胸部CT示雙肺炎性病變。血培養(yǎng)結(jié)果示，需氧瓶培養(yǎng)4.17 d呈陽(yáng)性，涂片染色為革蘭陽(yáng)性桿菌，菌體著色不均勻，形態(tài)不規(guī)則。陽(yáng)性血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種血平板和麥康凱培養(yǎng)基，該菌生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)72 h后，血平板上菌落呈灰白色，表面干燥粗糙。此外，該菌抗酸染色結(jié)果呈陽(yáng)性，見圖1。通過基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）技術(shù)進(jìn)行分析，鑒定該菌為海分枝桿菌，鑒定分值為2.35。

三、 治療及轉(zhuǎn)歸

給予頭孢他啶1.0 g、2次/日抗感染，小牛脾提取物注射液6 ml、1次/日調(diào)節(jié)免疫，腦苷肌肽10 ml、1次/日營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，甘草酸單氨半胱氨酸氯化鈉100 ml、1次/日護(hù)肝，磷酸肌酸1 g、1次/日保護(hù)心肌，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250 ml、1次/日補(bǔ)充電解質(zhì)和液體，門冬氨酸鉀10 ml補(bǔ)鉀，復(fù)合輔酶200 U、1次/日提高血小板，補(bǔ)充高滲鹽水。雖予以積極搶救，但患者病情危重，最終于2017年7月3日因呼吸和心力衰竭而死亡。

討論

海分枝桿菌屬于光產(chǎn)色緩慢生長(zhǎng)型非結(jié)核分枝桿菌（NTM）的一種。NTM是指分枝桿菌屬中，除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌。NTM是重要的環(huán)境致病菌，常引起免疫力低下人群的機(jī)會(huì)性感染，可以侵犯人體的任何組織和器官，其中肺部感染最常見，其次可見皮膚、軟組織、淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)和骨組織感染等[3]。各種侵入性手術(shù)、人工器官移植以及抗生素和免疫抑制劑的使用越來越常見， NTM的感染也越來越受關(guān)注。國(guó)內(nèi)外關(guān)于海分枝桿菌引起人類感染的報(bào)道，以皮膚和皮下組織炎癥性疾病為主，即游泳池肉芽腫[4]。2000年趙亭等[5]報(bào)道了我國(guó)第1例游泳池肉芽腫并成功治愈的病例。近年來，海分枝桿菌感染引起游泳池肉芽腫的報(bào)道不斷增加[2，6-8]。除此之外，Tamaki等[9]報(bào)道了合并氣胸的肺部感染海分枝桿菌病例。本例患者經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室分離培養(yǎng)染色，聯(lián)合質(zhì)譜分析技術(shù)最終鑒定為海分枝桿菌。筆者見國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道海分枝桿菌引起血流感染的病例。吳武佳等[10]報(bào)道從乳腺癌術(shù)后化學(xué)治療患者血液中分離出一株偶發(fā)分支桿菌。柳青等[11]報(bào)道了龜分枝桿菌引起長(zhǎng)期使用免疫抑制劑患者血流感染的病例。由此可見，臨床及實(shí)驗(yàn)室工作者需重視NTM引起的血流感染。

血液病患者的免疫功能較差，感染各種病原體的機(jī)會(huì)大大增加，NTM感染的發(fā)生率增加，導(dǎo)致抗感染治療的難度增大[12]。本例為骨髓增生異常綜合征患者，免疫功能低下，一般情況差，患者無(wú)明確的淡水、海水、水產(chǎn)品等接觸史，不存在皮膚及皮下軟組織的感染，海分枝桿菌引起其血流感染的途徑尚不明確。胸部CT顯示其存在肺部感染，經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢類抗菌藥物，感染未得到控制。針對(duì)海分枝桿菌的治療藥物以抗結(jié)核藥為主，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等，此外磺胺類和喹諾酮類藥物對(duì)該菌感染有效[13]。由于病情危重，患者很快死亡，沒有獲得肺部感染病原菌的證據(jù)。對(duì)于海分枝桿菌引起血流感染，應(yīng)用針對(duì)性抗菌藥物的療效尚需進(jìn)一步證實(shí)，因此需要進(jìn)一步收集類似病例進(jìn)行分析。

血培養(yǎng)作為血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能為臨床抗感染治療提供直接證據(jù)，從而進(jìn)行針對(duì)性治療。但血培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率不高，檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，且受抗生素使用的影響，一些病原菌難以分離獲得，因此尚需結(jié)合免疫學(xué)、分子生物學(xué)等其它相關(guān)技術(shù)綜合判斷分析。實(shí)驗(yàn)室傳統(tǒng)的細(xì)菌鑒定技術(shù)對(duì)常見菌的鑒定具有簡(jiǎn)單便捷的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)少見菌或難生長(zhǎng)細(xì)菌的鑒定具有局限性。MALDI-TOF MS是近年發(fā)展起來的一種新型軟電離生物質(zhì)譜技術(shù)，該技術(shù)可作微生物鑒定，具有靈敏度、準(zhǔn)確度及分辨率高的特點(diǎn)，而且成本低廉、操作簡(jiǎn)單，其數(shù)據(jù)庫(kù)不斷更新完善，極大地提高了臨床微生物尤其是微需氧菌、 厭氧菌、分枝桿菌及真菌等難培養(yǎng)微生物的鑒定效率和準(zhǔn)確性[14-15]。理想的診斷技術(shù)是在患者入院或懷疑血流感染時(shí)，即通過直接分析患者血液標(biāo)本，快速提供準(zhǔn)確的病原微生物信息，基于細(xì)菌16S rRNA基因的PCR擴(kuò)增與測(cè)序技術(shù)是目前細(xì)菌鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床苛養(yǎng)菌、少見菌及難培養(yǎng)細(xì)菌鑒定中的應(yīng)用越來越廣，但其操作復(fù)雜、成本較高，對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員要求較高，檢測(cè)過程還有待于進(jìn)一步優(yōu)化，臨床實(shí)驗(yàn)室目前尚未常規(guī)開展此項(xiàng)技術(shù)。

本文所述病例，海分枝桿菌生長(zhǎng)緩慢，血培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，病原菌為不常見細(xì)菌，基層實(shí)驗(yàn)室難以通過常規(guī)的技術(shù)鑒定，這些均為該患者血流感染早期診斷的不利因素。通過本例，我們總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)，一方面，臨床醫(yī)師需掌握合適的時(shí)機(jī)，盡早采集標(biāo)本；另一方面實(shí)驗(yàn)室人員需聯(lián)合應(yīng)用多種檢測(cè)技術(shù)，對(duì)血流感染病原菌作出快速檢測(cè)，盡早為臨床提供可靠的病原學(xué)診斷及用藥依據(jù)，從而使血流感染患者得到及時(shí)有效的診治。

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