黃娜　李穗暉　趙京

【摘要】 臍尿管癌臨床較少見(jiàn)，治療預(yù)后欠佳。該病診斷主要依賴(lài)于病理及影像學(xué)檢查，CT和MRI是常用檢查手段，但仍需經(jīng)病理檢查才能確診。該文報(bào)道1例臍尿管癌患者，因“臍部溢液1月余”就診，行臍部腫物活組織病理學(xué)檢查明確為黏液腺癌，接受經(jīng)尿道膀胱鏡檢查術(shù)+臍尿管癌根治術(shù)2個(gè)月后出現(xiàn)全身多器官?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，先后經(jīng)伊立替康+順鉑及奧沙利鉑+希羅達(dá)等化學(xué)治療后，病情仍進(jìn)展，最終因腎衰竭死亡。該例患者病情進(jìn)展快，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期臍尿管癌患者治療方案的選擇仍需作進(jìn)一步的研究探討。

【關(guān)鍵詞】 臍尿管癌；轉(zhuǎn)移；治療

【Abstract】 Urachal carcinoma is rare in clinical practice with poor clinical prognosis. The diagnosis of urachal carcinoma mainly depends upon pathological and imaging examinations. Computed tomography （CT） and magnetic resonance imaging （MRI） are common diagnostic tools， whereas the initial diagnosis remains to be confirmed by pathological staining. Here， we reported one case of urachal carcinoma due to umbilical discharge for over 1 month. Diagnosis of mucinous adenocarcinoma was confirmed through biopsy of the umbilical tumor. The patient underwent transurethral cystoscopy combined with radical resection of urachal carcinoma. At postoperative 2 months， systematic recurrence and metastasis of the urachal carcinoma was observed. After IP （irinotecan and cisplatin） and CapOX （capecitabine and oxaliplatin） chemotherapy， the urachal carcinoma still progressed. The patient died from renal failure. This case prompted rapid progression. The therapeutic strategies for advanced-stage urachal carcinoma in patients presenting with postoperative recurrence and metastasis remain to be explored and validated.

【Key words】 Urachal carcinoma； Metastasis； Treatment

臍尿管癌是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，惡性程度高，預(yù)后較差，目前主要以手術(shù)治療為主，一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。有關(guān)臍尿管癌的放射治療、化療治療及靶向治療的相關(guān)研究不多，筆者現(xiàn)報(bào)道1例臍尿管癌患者的診治經(jīng)過(guò)，結(jié)合文獻(xiàn)作討論，以提高對(duì)該病的診治認(rèn)識(shí)。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，55歲，因“臍尿管癌術(shù)后2個(gè)月”于2015年10月16日來(lái)我院就診。患者因“臍部溢液1月余”于2015年7月20日于外院住院治療，8月14日外院查CT示：①臍部、膀胱直腸凹陷結(jié)節(jié)狀腫物、胰腺前上方淋巴結(jié)腫大，并大網(wǎng)膜及腸系膜污垢樣改變，少量腹腔積液，結(jié)合病史符合臍尿管癌并轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，胰腺體部腫塊不排除胰腺癌并轉(zhuǎn)移可能；②右腎缺如；③左腎中部囊腫可能；④左腎少量積液，未除外左腎盂輸尿管移行部狹窄。8月5日于外院行臍部腫物活組織檢查（活檢），病理診斷為：黏液腺癌。免疫組織化學(xué)檢查（免疫組化）示：異常腺體角蛋白7（ + ）、癌胚抗原（灶性+）、增殖指數(shù)Ki-67（70%）、絨毛蛋白（ + ）、P53（ -）、CDX2（ -）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF-1）（ -）、Bcl-2（ -）、前列腺特異性抗原（PSA）（ -），考慮為腺癌可能性大。8月17日行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查術(shù)+臍尿管癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：中分化黏液腺癌浸潤(rùn)，并見(jiàn)腫瘤侵犯表面鱗狀上皮。術(shù)后2個(gè)月行正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）示：腹盆腔腹膜彌漫性片狀、結(jié)節(jié)狀增厚、代謝較活躍，考慮癌轉(zhuǎn)移；部分病灶侵犯膀胱及鄰近腸管；左鎖骨上淋巴結(jié)代謝略活躍，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、代謝未見(jiàn)明顯異常，懷疑癌轉(zhuǎn)移；腹盆腔大量積液。因病情進(jìn)展遂來(lái)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，入院體格檢查：腹部稍膨隆，腹壁正中見(jiàn)一長(zhǎng)約15 cm手術(shù)瘢痕，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部臍周發(fā)現(xiàn)1包塊，大小約10 cm×10 cm，邊界不清晰，質(zhì)韌，可活動(dòng)。肝臟右肋弓下未觸及，脾臟左肋弓下未觸及，墨菲征（ -），肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部有移動(dòng)性濁音。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

白細(xì)胞11.28×109/L，中性粒細(xì)胞8.56×109/L、中性粒細(xì)胞百分率75.9%，淋巴細(xì)胞百分率13.6%， 血紅蛋白、紅細(xì)胞，血小板均正常。ESR 39mm/h。肌酐101 μmol/L、葡萄糖6.16 mmol/L。癌胚抗原1.49 ng/ml，甲胎蛋白3.09 ng/ml，糖類(lèi)抗原153 22.65 U/ml，糖類(lèi)抗原125 75.21 U/ml、糖類(lèi)抗原19-9 795.8 U/ml。CRP 48.4 mg/L。腫瘤個(gè)體化治療靶標(biāo)監(jiān)測(cè)：血小板生長(zhǎng)因子β基因表達(dá)≥99.0%，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子1基因表達(dá)≥97.3%，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子2基因表達(dá)≥95.4%，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子3基因表達(dá)≥92.1%，KIT E9基因突變、KIT E11基因突變、KIT E13基因突變、KIT E17基因突變、血小板生長(zhǎng)因子α E12基因突變、血小板生長(zhǎng)因子α E18基因突變野生型。糞常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等其它檢查未見(jiàn)明顯異常。

三、治療及轉(zhuǎn)歸

患者腹腔大量積液，行腹腔引流術(shù)后予重組人P53腺病毒注射液灌注治療，為控制腫瘤進(jìn)展，2015年10月29日行伊立替康+順鉑化學(xué)治療1個(gè)療程，具體方案為：第1日伊立替康360 mg，順鉑50 mg連續(xù)3 d（其中順鉑分次由腹腔內(nèi)灌注），21 d為1個(gè)療程。11月14日患者腹水稍有減輕，腫瘤指標(biāo)明顯升高，療效欠佳。11月27日改用替吉奧+吉西他濱，具體方案為：第1日及第8日靜脈滴注吉西他濱1.6 g，口服替吉奧60 mg、2次/日、共2周。2015年10月30日因雙下肢紅腫行彩色多普勒超聲檢查（彩超）提示雙下肢淺靜脈血栓形成。11月1日胸腹部CT示臍下方前腹壁深面及腹膜外間隙有14.5 cm長(zhǎng)條形軟組織塊，提示腫瘤侵犯前腹壁及膀胱頂部（圖1A、B），腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中量腹水，雙肺同前，伴雙側(cè)胸腔積液（圖1C、D）。替吉奧+吉西他濱療效評(píng)價(jià)為穩(wěn)定，繼續(xù)治療1個(gè)療程，行胸腔引流術(shù)后予重組人P53腺病毒注射液抑制腫瘤。2016年2月胸部X線片示肺轉(zhuǎn)移灶增多，療效評(píng)價(jià)為進(jìn)展，改為奧沙利鉑+希羅達(dá)治療1個(gè)療程，具體方案為：第1日奧沙利鉑 200 mg ，希羅達(dá) 1.5 g、2次/日、共2周，21 d為1個(gè)療程。2016年2月20日患者出現(xiàn)腸梗阻、消化道出血并感染，肝、腎衰竭，電解質(zhì)紊亂，因病情嚴(yán)重，于2016年3月18日死亡。

討 論

臍尿管是位于膀胱頂部和臍之間的胚胎結(jié)構(gòu)，臍尿管癌屬于罕見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率僅占成人腫瘤的0.01%，占所有膀胱腫瘤的0.17%，發(fā)病年齡50～60.7歲，好發(fā)于男性[1]。臍尿管癌生存時(shí)間46～62 個(gè)月[2]。本例患者以臍部溢液就診，病理診斷為黏液腺癌，并發(fā)生盆腔及肺轉(zhuǎn)移。

臍尿管癌在診斷時(shí)容易與膀胱癌相混淆，影像學(xué)檢查只能作初步篩查，確診仍需病理檢查及免疫組化。目前臍尿管癌以手術(shù)為主要治療方式，雖然根治性和部分切除的術(shù)式選擇仍存在爭(zhēng)議，但根治性手術(shù)仍為首選。Mylonas等[3]報(bào)道上述2種術(shù)式的生存率無(wú)差異。另有研究表明部分切除術(shù)療效更佳[4]。Gopalan等[5]報(bào)道接受膀胱局部切除術(shù)的患者局部復(fù)發(fā)率比根治性切除術(shù)的患者高。Aoun等[6]報(bào)道接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的1例臍尿管癌患者，術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。有研究顯示臍尿管癌術(shù)后3 年和5 年生存率分別為38% ～57.7%和21% ～49.5%[7-8]。根治性手術(shù)是唯一可能治愈的治療方法，然而，部分專(zhuān)家更認(rèn)可部分切除術(shù)能使患者獲益更多，臍尿管癌的生存率與病情程度顯著相關(guān)，而非臍尿管癌手術(shù)的切除程度，部分切除術(shù)可能獲得較好的生存質(zhì)量。臍尿管癌術(shù)式的選擇仍需行長(zhǎng)時(shí)間的研究和臨床試驗(yàn)來(lái)探索。

對(duì)于存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除存在局限性，放射治療可減小局部腫瘤的壓迫，達(dá)到緩解癥狀的作用。目前普遍認(rèn)為臍尿管癌對(duì)放射治療、化學(xué)治療不敏感[9]。臍尿管癌多為腺癌，常用的化學(xué)治療藥物有紫杉醇、阿霉素、氟尿嘧啶、順鉑、吉西他濱、奧沙利鉑等。術(shù)后氟尿嘧啶和順鉑聯(lián)合化學(xué)治療可預(yù)防復(fù)發(fā)[10]。Szarvas等[11]回顧性分析順鉑+氟尿嘧啶治療臍尿管癌的研究，結(jié)果顯示患者可獲益。本例患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，雖積極采用化學(xué)

臍尿管癌與結(jié)直腸癌有基因聯(lián)系，靶向治療可作為替代方案[11-12]。國(guó)內(nèi)有研究者報(bào)道1例臍尿管黏液腺癌患者經(jīng)靶向治療后轉(zhuǎn)移病灶可部分緩解[13]。Testa等[14]報(bào)道臍尿管癌化學(xué)治療后應(yīng)用舒尼替尼靶向治療可使患者的腫瘤縮小，腹痛癥狀緩解。Sirintrapun等[15]認(rèn)為KRAS基因突變是臍尿管腺癌預(yù)后的有利基因。

綜上所述，臍尿管癌屬于少見(jiàn)病，發(fā)病率低，預(yù)后較差。臍尿管癌患者多以無(wú)痛性血尿、腹痛、臍部腫物為首發(fā)癥狀，本例患者以臍部溢液為首發(fā)癥狀。CT可作為篩查臍尿管癌的首要檢查手段，但最終需病理檢查確診。根治性手術(shù)為臍尿管癌主要治療方式，但術(shù)式的選擇仍存在較大爭(zhēng)議，因臍尿管癌較罕見(jiàn)，有關(guān)其術(shù)式的隨機(jī)對(duì)照研究難進(jìn)行。根據(jù)患者病理結(jié)果及腫瘤分期，可行化學(xué)治療及放射治療等綜合治療，臨床的化學(xué)治療方案及劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要以鉑類(lèi)為主。因有個(gè)案報(bào)道靶向治療療效較好，故更好地研究臍尿管癌的分子學(xué)機(jī)制可使其治療更合理化，靶向治療可能會(huì)為晚期患者的治療提供新希望，這需要將來(lái)進(jìn)行多中心、前瞻性的研究來(lái)探討。

參考文獻(xiàn)

[1] Bruins HM， Visser O， Ploeg M， Hulsbergen-van de Kaa CA， Kiemeney LA， Witjes JA. The clinical epidemiology of urachal carcinoma： results of a large， population based study. Urol， 2012，188（4）：1102-1107.

[2] Ashley RA，Inman BA，Sebo TJ，Leibovich BC，Blute ML，Kwon ED，Zincke H.Urachal carcinoma： clinicopathologic features and long-term outcomes of an aggressive malignancy. Cancer， 2006，107（4）：712-720.

[3] Mylonas KS， O Malley P， Ziogas IA， El-Kabab L， Nasioudis D. Malignant urachal neoplasms： a population-based study and systematic review of literature. Urol Oncol， 2017， 35（1）：33.

[4] Behrendt MA，DE Jong J，VAN Rhijn BW.Urachal cancer： contemporary review of the pathological，surgical，and prognostic aspects of this raredisease.Minerva Urol Nefrol， 2016，68（2）：172-184.

[5] Gopalan A， Sharp DS， Fine SW， Tickoo SK， Herr HW， Reuter VE， Olgac S.Urachal carcinoma： a clinicopathologic analysis of 24 cases with outcome correlation. Am J Surg Pathol，2009 May；33（5）：659-668.

[6] Aoun F，Peltier A，van Velthoven R.Bladder sparing robot-assisted laparoscopic en bloc resection of urachus and umbilicus for urachal adenocarcinoma. J Robot Surg，2015，9（2）：167-170.

[7] 邵光軍， 蔡林， 李學(xué)松. 臍尿管癌： 單中心30年經(jīng)驗(yàn)總結(jié). 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2013， 45（5）： 774-778.

[8] Kumar N，Khosla D，Kumar R，Mandal AK，Saikia UN，Kapoor R，Singh SK， Sharma SC.Urachal carcinoma： clinicopathological features， treatment and outcome. J Cancer Res Ther， 2014，10（3）：571-574.

[9] Elser C，Sweet J，Cheran SK，Haider MA，Jewett M，Sridhar SS.A case of metastatic urachal adenocarcinoma treated with several different chemotherapeutic regimens.Can Urol Assoc J，2012，6（1）：E27-E31.

[10] Hayashi T， Yuasa T， Uehara S， Inoue Y， Yamamoto S， Masuda H， Fujii Y， Fukui I， Yonese J.Clinical outcome of urachal cancer in Japanese patients. Int J Clin Oncol，2016， 21（1）：133-138.

[11] Szarvas T， Módos O， Niedworok C， Reis H， Szendri A， Szász MA， Nyirády P. Clinical， prognostic， and therapeutic aspects of urachal carcinoma-A comprehensive review with meta-analysis of 1，010 cases. Urol Oncol，2016，34（9）：388-398.

[12] Collazo-Lorduy A， Castillo-Martin M， Wang L， Patel V， Iyer G， Jordan E， Al-Ahmadie H， Leonard ， Oh WK， Zhu J， McBride RB， Cordon-Cardo C， Solit DB， Sfakianos JP， Galsky MD. Urachal carcinoma shares genomic alterations with colorectal carcinoma and may respond to epidermal growth factor Inhibition. Eur Urol，2016，70（5）：771-775.

[13] Zong L， Chen P. Surgical and chemotherapeutic experience regarding a urachal carcinoma with repeated relapse： case report and literature review. World J Surg Oncol，2013，11：170.

[14] Testa I， Verzoni E， Grassi P， Colecchia M， Panzone F， Procopio G. Response to targeted therapy in urachal adenocarcinoma. Rare Tumors，2014，6（4）：5529.

[15] Sirintrapun SJ， Ward M， Woo J， Cimic A.High-stage urachal adenocarcinoma can be associated with microsatellite instability and KRAS mutations. Hum Pathol，2014，45（2）：327-330.

（收稿日期：2018-01-12）

（本文編輯：洪悅民）