郭佩玲　張媛　戴麗珍　侯紅瑛

【摘要】 目的 探討妊娠合并精神障礙患者的臨床特點及處理策略。方法 收集48例妊娠合并精神障礙患者的臨床資料，分析其發(fā)病年齡、孕次、孕周、終止妊娠方式及妊娠結(jié)局。 結(jié)果 48例妊娠合并精神障礙患者年齡集中于20～34歲（85%），尤其23～30歲（63%）。初產(chǎn)婦（77%）比經(jīng)產(chǎn)婦（23%）多見，且初次妊娠者（60%）多于再次妊娠者（40%）。住院患者孕周呈兩極分布，以妊娠早期（尤其≤10周，占35%）及妊娠晚期（尤其≥37周，占38%）為主。48%患者的精神癥狀發(fā)作于妊娠早期。放棄妊娠29例、陰道分娩3例、剖宮產(chǎn)16例；共分娩新生兒19例，體質(zhì)量2.5～4.3 kg，新生兒阿普加評分1 min 8～10分、5 min均10分，僅1例為早產(chǎn)兒。結(jié)論 產(chǎn)科醫(yī)師應加強對妊娠合并精神障礙患者妊娠期及圍生期處理的認識與關(guān)注，尤其注意年齡20～34歲、初次妊娠者的心理變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，協(xié)同精神心理科醫(yī)師積極處理，個體化選擇終止妊娠方式，可取得較好的母胎結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 精神障礙；妊娠；母胎結(jié)局

【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics and therapeutic strategies for pregnant women complicated with mental disorder. Methods Clinical data of 48 pregnant women complicated with mental disorder were collected. The age of onset， gestational frequency， gestational age， method of pregnancy termination and pregnancy outcomes were analyzed. Results Forty-eight enrolled women were mainly aged from 20 to 34 years （85%）， and 63% between 23 and 30 years. The proportion of primipara women was 77%， significantly higher than 23% of multipara counterparts. The percentage of women with no medical history of pregnancy was 60%， considerably higher compared with 40% of their counterparts with pregnant history. A bipolar pattern of distribution was observed in terms of gestational age. The proportion of women with early pregnancy was 35%（especially≤10 weeks）and 38% for those with late pregnancy（especially≥37 weeks）. 48% of mental disorders primarily occurred during the early pregnancy. Twenty-nine women terminated the pregnancy， vaginal delivery in 3 and cesarean section in 16. Among 19 newborns， the body weight was ranged from 2.5 to 4.3 kg. The 1-min Apgar score for newborns was from 8 to 10， and 10 for 5-min test. Only 1 preterm newborn was delivered. Conclusions Obstetricians should deepen the understanding of gestational and perinatal treatment for pregnant women complicated with mental disorder， especially those aged 20-34 years and with no pregnant history. Obstetricians should cooperate with the psychologists to adopt effective treatment for mental disorders， choose individualized approach of pregnancy termination and obtain favorable maternal and neonatal outcomes.

【Key words】 Mental disorder； Pregnancy； Maternal and neonatal outcome

精神障礙是指大腦機能活動發(fā)生紊亂，導致認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱。妊娠作為女性一生中最特殊的生理階段之一，可能伴隨著一系列心理狀態(tài)的急劇變化。文獻指出，妊娠合并精神障礙發(fā)病率高達15% ～20%[1]。妊娠合并精神障礙主要包括抑郁癥、躁狂癥、雙相情感障礙和精神分裂癥4種，根據(jù)患者精神癥狀出現(xiàn)的時間，又可分為孕前患病治愈后妊娠時復發(fā)、孕前患病未控制持續(xù)至妊娠、孕前患病妊娠期需繼續(xù)用藥以及妊娠期首發(fā)4種?；谌焉锖喜⒕裾系K對孕婦自身、胎兒以及周圍人群均可能造成危害，早前已有學者提出，產(chǎn)科醫(yī)師應重視妊娠合并精神障礙患者的孕期保健及圍生期處理[2]。為了探討妊娠合并精神障礙患者的臨床特點及處理策略，本研究對近年我院收治的48例妊娠合并精神障礙住院患者臨床資料進行回顧性分析，以期獲得對臨床有指導意義的結(jié)論，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2010年1月至2017年3月我院產(chǎn)科收治并經(jīng)精神心理科確診為精神障礙的48例妊娠合并精神障礙患者，所有患者精神障礙及各類型的診斷依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3），其中抑郁癥8例、躁狂癥1例、雙相情感障礙15例、精神分裂癥24例。

二、研究方法

復習48例妊娠合并精神障礙患者病歷資料，歸納并分析患者的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、病史及孕情分布，以及妊娠結(jié)局（包括終止妊娠的孕周及方式）和新生兒結(jié)局。

三、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)。計量資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示；計數(shù)資料以百分率表示。

結(jié) 果

一、48例妊娠合并精神障礙患者的年齡分布

48例患者的年齡為28（19～39）歲、中位年齡28歲，其中19歲3例、22～29歲26例、30～39歲19例（其中≥35歲僅4例），患者年齡主要集中于20～34歲（共41例，占85%），其中最佳生育年齡（23～30歲）共30例，占63%。

二、48例妊娠合并精神障礙患者的孕產(chǎn)次分布

48例患者中，初產(chǎn)婦37例（77%）、經(jīng)產(chǎn)婦11例（23%），其中孕1產(chǎn)029例（60%）、孕2產(chǎn)07例（15%）、孕2產(chǎn)18例（17%）、孕3產(chǎn)01例（2%）、孕3產(chǎn)12例（4%）、孕3產(chǎn)21例（2%），患者中初產(chǎn)婦比例（77%）高于經(jīng)產(chǎn)婦（23%），且初次妊娠者（60%）多于再次妊娠者（40%）。

三、48例妊娠合并精神障礙患者的孕周分布

48例住院患者孕23（5～41+1）周、中位孕周23周，其中孕<10周17例（35%）、10～13+6周2例、14～27+6周6例，28～36+6周5例，≥37周18例（38%），孕周呈兩極分布，以妊娠早期（尤其孕≤10周）及妊娠晚期（尤其孕≥37周）為主，妊娠中期分布較少。

四、48例妊娠合并精神障礙患者的病史及孕期病情分布

48例患者的精神障礙病史1個月～12年，其中41例患者于妊娠前已有精神障礙病史，其中2例為妊娠前半年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，病情平穩(wěn)后妊娠，妊娠早期癥狀反復；24例有較長病史，后于妊娠不同時期癥狀復發(fā)（妊娠早期18例，妊娠中期3例，妊娠晚期3例）；余15例在妊娠期間病情穩(wěn)定，孕足月后分娩。僅7例于妊娠期發(fā)現(xiàn)精神癥狀后診斷（其中妊娠早期3例，妊娠中期2例，妊娠晚期首發(fā)2例）。妊娠合并精神障礙患者的精神癥狀在妊娠早期發(fā)作23例（48%），患者妊娠期間持續(xù)用藥且病情控制良好未出現(xiàn)明顯精神癥狀 15例（31%）。

五、48例妊娠合并精神障礙患者的妊娠及新生兒結(jié)局

1.放棄妊娠的孕周及方式

放棄妊娠29例，其中計劃外妊娠19例，因癥狀反復控制欠佳、要求引產(chǎn)10例。孕<10周的12例予無痛人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利、出血量少，另5例予口服米非司酮和米索前列醇，妊娠物完整排出，無需清宮術(shù)；孕10～13+6周的2例予口服米非司酮和米索前列醇，妊娠物完整排出，無需清宮術(shù)；孕14～27周的6例予羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶，胎兒及組織物娩出后常規(guī)行清宮術(shù)，術(shù)后超聲無異常；孕28～36+6周的4例予宮頸擴張球囊及小劑量靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)時出血量少，產(chǎn)后超聲無異常。

2.分娩方式

經(jīng)陰道順產(chǎn)3例，其在產(chǎn)時、產(chǎn)后均無精神癥狀，新生兒阿普加評分1、5 min均為10分，產(chǎn)程順利，產(chǎn)時出血量少，無會陰側(cè)切，會陰Ⅰ度裂傷，愈合佳。其中1例初產(chǎn)婦孕37+2周，入院時宮口已開全，產(chǎn)程進展快；1例初產(chǎn)婦孕38周自然臨產(chǎn)入院，總產(chǎn)程200 min，新生兒體質(zhì)量3.2 kg；另1例經(jīng)產(chǎn)婦孕40+1周，胎膜早破入院后無規(guī)律子宮收縮，予小劑量靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)后宮口開2 cm予分娩鎮(zhèn)痛并陪伴分娩，引產(chǎn)當日即分娩。

剖宮產(chǎn)16例，為孕36～41+1周。剖宮產(chǎn)指征：個人要求11例，巨大兒2例，瘢痕子宮2例，胎兒臀位1例。其中3例患者的精神癥狀未能有效控制，未能配合腰部麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯而選擇全身麻醉，余13例選擇腰部麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合佳，其中3例（2例因精神癥狀術(shù)前未受控制，1例因產(chǎn)后精神癥狀復發(fā)）產(chǎn)后轉(zhuǎn)精神心理科繼續(xù)住院治療，其余13例產(chǎn)科常規(guī)出院。

3.新生兒結(jié)局

19例新生兒中，18例足月兒，出生體質(zhì)量2.5～4.3 kg，其中13例新生兒阿普加評分1、5 min均10分，3例（均為腰部麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯，胎兒臀位1例、瘢痕子宮1例，余1例無特殊）新生兒阿普加評分均為1 min 8分、5 min 10分，2例（其中1例全身麻醉，另1例腰部麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯）新生兒阿普加評分1 min 7分、5 min 10分；僅1例早產(chǎn)兒，該例為患者及家屬強烈要求于孕36周全身麻醉下剖宮產(chǎn)，新生兒出生體質(zhì)量2.4 kg，阿普加評分1、5 min均10分。

討 論

育齡期女性處于生活、工作與情感活動最活躍階段，加之妊娠期出現(xiàn)一系列來自生理、心理的變化，如未能及時、有效調(diào)解，容易出現(xiàn)心理偏曲甚至心理疾病，增加了孕婦出現(xiàn)不良社會行為以及自殺和殺嬰行為的風險，而使圍生期母兒發(fā)病率及病死率增加[3]。本研究顯示，妊娠合并精神障礙的好發(fā)人群主要集中在20～34歲，共41例（占85%），尤其在最佳生育年齡的23～30歲，共30例（63%），這與育齡婦女生理及心理特點一致，也提示產(chǎn)科醫(yī)師應重點關(guān)注此年齡段孕婦的心理變化，尤其需留意妊娠期首發(fā)精神障礙者的個性特征、年齡、文化程度等多種因素對患者心理狀況的影響，及時發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)精神心理科治療[4]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期水果及豆類攝入過少可能增加精神障礙的發(fā)生風險，因此對于育齡期女性應提倡合理的飲食，保持更好的精神狀態(tài)，對于預防妊娠期精神障礙可能起一定作用[5]。

本研究中，初產(chǎn)婦多于經(jīng)產(chǎn)婦，且初次妊娠者多于再次妊娠者，這可能與妊娠心理預期及準備有關(guān)。孕婦的精神狀態(tài)受是否有精神病史、有無接受治療、近期生活有無應激事件發(fā)生以及對于妊娠的態(tài)度等多方面因素影響[6]。很多孕婦會擔心自身角色改變、各種關(guān)系改變、能否勝任母親的角色，不會處理妊娠或新生兒，害怕胎兒出生、缺乏支持而變得孤獨等。再次妊娠尤其是已有分娩史者往往對妊娠過程有所準備及了解，因而一般能較好地處理妊娠所引起的生理不適，并調(diào)整心理活動去適應。初產(chǎn)婦尤其初次妊娠者，對妊娠過程認識及準備不足，一旦出現(xiàn)問題，容易出現(xiàn)認知偏差及行為異常，且拒絕治療，處理不及時可發(fā)展為嚴重精神障礙，因此在患者及家屬要求或病情需要時，臨床也不得不選擇終止妊娠，本文大部分患者即屬于此類。

國外報道，妊娠合并精神障礙的發(fā)生率高達15% ～20%，而其中86%患者基于抗精神病藥物對胎兒潛在的致畸風險未接受治療[1]。至于妊娠期使用精神藥物的不良反應一直困擾患者及臨床醫(yī)師。目前抗抑郁藥物中僅帕羅西汀增加了胎兒畸形風險，而氟西汀、氟沃沙明、舍曲林、西酞普蘭和文拉法辛幾乎沒有增加這種風險。度洛西汀會增加妊娠期流產(chǎn)的風險，但不會增加胎兒不良事件，如出生缺陷等風險。目前還沒有明確證據(jù)表明使用抗精神病藥物存在致畸風險，而情緒穩(wěn)定劑都與出生缺陷和圍生期并發(fā)癥有關(guān)。因此有學者提出，妊娠期間服用抗精神病藥物是可行的，但要權(quán)衡藥物的各種影響。本研究所有患者均在精神心理科醫(yī)師指導下用藥，且麻醉方案是由麻醉?？漆t(yī)師結(jié)合患者病情控制情況及生化檢驗結(jié)果制定，安全性高。

有學者對圍生期婦女進行篩查，結(jié)果顯示抑郁及焦慮癥狀最常發(fā)生于妊娠早期[6]。本研究中，住院患者的孕周呈兩極分布，以妊娠早期及妊娠晚期為主，其中妊娠早期又以≤10周、妊娠晚期以≥37周為主，而近半數(shù)患者癥狀發(fā)作于妊娠早期，而病情控制良好者在妊娠期間未出現(xiàn)明顯精神癥狀。這可能與既往有精神障礙病史者在妊娠早期一旦自行停藥易致精神癥狀復發(fā)（本研究中19例妊娠早期入院患者中16例為孕前有精神障礙史患者）需住院調(diào)整用藥，而妊娠晚期患者多為病情穩(wěn)定者需入院終止妊娠的情況相關(guān)。結(jié)果提示，對于妊娠早期出現(xiàn)異常精神癥狀者，應及時從患者、家屬以及病歷記錄中了解患者既往病史，以盡早發(fā)現(xiàn)，并聯(lián)絡精神心理科會診評估患者狀態(tài)[7]。對不適宜繼續(xù)妊娠或無繼續(xù)妊娠要求者，及時終止妊娠；對病情可控或患者及家屬有強烈繼續(xù)妊娠要求者，進行有效心理疏導及規(guī)律藥物治療，杜絕無指征自行停藥，避免病情反復甚至加重，以取得良好母胎結(jié)局。

對于妊娠合并精神障礙患者終止妊娠的孕周、方式及圍生兒處理需要個體化。對于病情較重、病情控制欠佳或無繼續(xù)妊娠要求者，需針對不同孕周采取不同的終止妊娠方法。本研究對于不同孕周的流產(chǎn)或引產(chǎn)的方法的選擇，主要依據(jù)患者孕周及病情控制情況決定，盡量選擇時間短、疼痛程度輕的方式，期間尤其注意與患者、家屬以及醫(yī)務人員之間的密切監(jiān)護與配合，必要時在產(chǎn)時再轉(zhuǎn)入產(chǎn)房觀察或及時請心理科醫(yī)師到場協(xié)助。對于病情穩(wěn)定或孕期已達足月者，充分根據(jù)患者病情，適當放寬剖宮產(chǎn)指征，麻醉方式可根據(jù)患者配合度選擇腰部麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯或全身麻醉，注意各種麻醉藥物對新生兒的呼吸抑制作用，并盡量縮短手術(shù)開始至胎兒娩出時間，注意圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜及抗精神病藥物的有效使用。本研究表明，陰道分娩中陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛的開展以及剖宮產(chǎn)術(shù)中腰部麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯技術(shù)的提高，能使該類患者獲得較好的圍生期母兒結(jié)局。

總之，產(chǎn)科醫(yī)師應加強對妊娠合并精神障礙患者妊娠期及圍生期處理的認識與關(guān)注，尤其注意年齡20～34歲、初次妊娠者心理變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，協(xié)同精神心理科醫(yī)師積極處理，對有指征者選擇個體化的終止妊娠方式，可取得較好的母兒結(jié)局。

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（收稿日期：2017-11-06）

（本文編輯：林燕薇）