范冬萍，何其英，劉玲，黃映勤，汪宇，奉琴，劉爽

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科·泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

膀胱癌是一種常見的泌尿系惡性疾病，對于膀胱腫瘤侵犯淺肌層以上(T2b)、高危非肌層浸潤性膀胱癌、多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌以及卡介苗治療無效的膀胱原位癌，多主張行根治性膀胱全切+回腸流出道術(shù)[1-2]。根治性膀胱全切+回腸流出道術(shù)是一種安全有效的不可控尿流改道術(shù)式，此手術(shù)涉及到泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng),手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、吻合口多。術(shù)后回腸流出道固定于右下腹部，改變了原有的排尿習(xí)慣，造成部分患者在心理上難以接受[3-5]；沒有尿道括約肌的控制，故尿液會自行流出，加上回腸具有腸道系統(tǒng)所共有的分泌功能，此術(shù)術(shù)后所帶來的一系列生理上的改變使護(hù)理情況變得艱巨而復(fù)雜。資料顯示該類患者離院回家后能夠完全做到自我清潔護(hù)理的僅占12.5%[6]。由此可見，從生理及心理上對該類患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)已成為泌尿外科護(hù)理急需解決的一個迫切問題。

序貫護(hù)理是一種以患者為主體，以圍術(shù)期為中心，對患者采取的一系列、循序漸近、重點突出的護(hù)理手段，包括在圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬的全參與，根據(jù)患者病情制訂的個體化護(hù)理策略，有計劃地實施一般護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理[7-8]。本研究旨在探討序貫護(hù)理對根治性膀胱全切+回腸流出道術(shù)后患者自我管理效能、術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后造口護(hù)理費用的影響，為提高患者的生活質(zhì)量提供臨床經(jīng)驗與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017年1月至2017年12月在本院泌尿外科接受了根治性膀胱全切+回腸流出道術(shù)60例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組患者各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)既往無腹部手術(shù)史，由于膀胱疾病而需行膀胱全切+回腸流出道術(shù)的患者；(2)患者及家屬具有一定理解溝通能力，能對提出的相關(guān)問題正確理解和回答。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后消化系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；(2)患者出院后不配合隨訪；(3)隨訪過程中因其他原因出現(xiàn)病情加重甚至死亡。最終，納入患者男性44例，女性16例，年齡44～61歲，平均年齡為(51.63±8.57)歲。兩組患者在年齡、性別、病程以及文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組在圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，包括：(1)術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉；(2)術(shù)后護(hù)理：皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、造口護(hù)理、飲食及活動指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、健康教育。觀察組在此基礎(chǔ)之上采用序貫性的護(hù)理策略，其內(nèi)容包括：(1)建立序貫護(hù)理小組：由主治醫(yī)生、傷口造口?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士、患者和家屬組成；(2)根據(jù)患者需求制定個體化護(hù)理策略，進(jìn)行一對一的個體化指導(dǎo)；(3)住院期間提供造口相關(guān)的宣傳手冊和視頻資料，耐心講解造口相關(guān)的事項；(4)遠(yuǎn)程視頻的再次指導(dǎo)，了解患者恢復(fù)情況以及造口自我管理執(zhí)行情況，耐心解答患者及家屬的疑惑，叮囑患者按時來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

1.3 評價指標(biāo)

本研究采用造口自我效能量表(SSES)評價患者的術(shù)后自我效能管理。造口自我效能量表[9]，是由Bekkers等人創(chuàng)建，用于測量造口患者的自我效能，包括28個條目，共2個維度(造口照顧效能、社交效能)及6個單獨條目(飲食選擇效能、性生活效能、性生活滿意度效能、從事重體力勞動的效能、保持活力的效能、造口自理效能)。除此之外，增加了術(shù)后造口并發(fā)癥和術(shù)后造口護(hù)理費用兩項評價指標(biāo)，通過電話、遠(yuǎn)程視屏和護(hù)理門診的方式對離院后的患者進(jìn)行隨訪來獲得數(shù)據(jù)。

研究分別于術(shù)后1、2、3個月對兩組患者進(jìn)行SSES量表評分、造口并發(fā)癥發(fā)生率及造口費用的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組組自我管理效能評分比較

在造口自我管理效能上，觀察組得分均高于對照組，兩組患者自我管理效能測量評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 觀察組與對照組自我效能評分對比

2.2 觀察組與對照組術(shù)后3個月造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后造口并發(fā)癥(造口周圍刺激性皮炎、造口周圍皮膚尿鹽結(jié)晶、造口出血)均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對照組術(shù)后造口周圍皮膚疣狀增生對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 觀察組與對照組每月護(hù)理費用比較

觀察組與對照組術(shù)后1、2、3個月造口護(hù)理相關(guān)費用比較，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 觀察組與對照組術(shù)后3個月造瘺口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比

表3 觀察組與對照組造口護(hù)理相關(guān)費用對比

3 討論

將尿流轉(zhuǎn)至腹壁再引出是為了控制原有膀胱局部病情而采取的一種不得已的治療策略[10]。隨著浸潤性膀胱癌患者的日益增加，施行根治性膀胱全切+回腸流出道術(shù)的患者比例也不斷上升。尿流改道后會造成患者生活的不便、心理的不適，護(hù)理不當(dāng)還會引起造口周圍刺激性皮炎、造口出血等并發(fā)癥發(fā)生。序貫護(hù)理是在住院期間教會病人及家屬正規(guī)的自我護(hù)理技能、講解防病知識并給予提供心理支持和正性引導(dǎo)，同時將專業(yè)的護(hù)理在出院后得以延續(xù)，出院后遇到的問題可以得到序慣護(hù)理小組及時幫助和解決，以提高患者生活質(zhì)量及舒適度[11]。

3.1 序貫護(hù)理能提升造口患者的自我管理效能

本研究的結(jié)果顯示，觀察組在接受了序貫護(hù)理策略后，造口的自我效能評分(護(hù)理、社會功能)有明顯提升(P<0.05)。在造口自我管理效能上，觀察組在術(shù)后第1、2、3個月測得自我效能總分分別為33.17±9.23、43.55±7.42、50.17±5.68，均高于對照組得分27.16±6.52、37.46±8.36、42.64±9.44。從得分情況分析，與常規(guī)護(hù)理相比，采用序貫的護(hù)理策略可以提高造口患者的自我效能水平，從而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。其原因可能是：(1)不同的患者造口自我接受程度、造口的自我護(hù)理能力以及各自病情均具有差異性。因此，在常規(guī)護(hù)理下，部分患者的造口自我管理效能水平仍然很低；造口后體表易散發(fā)特殊的氣味，腸道消化液對造口周圍皮膚的腐蝕以及尿流排泄時間的不規(guī)律性可加重患者的心理負(fù)擔(dān)甚至造成嚴(yán)重的心理障礙。我們通過組成序貫護(hù)理實施小組，根據(jù)患者的具體病情制訂個體化護(hù)理策略，一對一個體化的指導(dǎo)，緩解患者的心理壓力及增加患者的歸屬感，提高患者的造口自我接受程度和造口的自我護(hù)理能力，從而改善患者造口自我管理效能。(2)序貫護(hù)理策略通過提供宣傳手冊和視頻資料以及遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)，加強(qiáng)了健康教育的參與度，同時增強(qiáng)宣教說服力，給予了心理支持及正性引導(dǎo)，強(qiáng)化了患者主動學(xué)習(xí)自我護(hù)理技能的信心。

3.2 序貫護(hù)理能降低患者造口并發(fā)癥的發(fā)生

根治性膀胱全切+回腸流出道術(shù)是膀胱腫瘤患者全膀胱切除術(shù)后尿流改道的常見手術(shù)方式，術(shù)后患者尿液自造口流出，若造口護(hù)理不當(dāng)，可造成造口周圍刺激性皮炎、造口出血等并發(fā)癥。本研究中采用序貫護(hù)理策略后觀察組造口并發(fā)癥(造口周圍刺激性皮炎、造口周圍皮膚尿鹽結(jié)晶、造口出血)均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明序貫護(hù)理能有效降低術(shù)后患者造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。序貫護(hù)理的一個重要特點在于患者或家屬在家的自我護(hù)理能力。造口袋的使用培訓(xùn)也是另一個重點，住院期間由于對專業(yè)護(hù)士的依賴，很多的患者及家屬并非完全掌握了造口袋的使用技巧。離院后，因造口袋的滲漏造成造口袋的廢棄及潛在的周圍皮膚的損傷讓眾多患者苦不堪言，不僅給患者帶來術(shù)后的二次損傷，還給患者造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過序貫護(hù)理，一對一個體化的指導(dǎo)讓患者提高造口自我護(hù)理能力，在一定程度上提高了該術(shù)式的滿意度，降低了造口并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 序貫護(hù)理能減輕患者造口護(hù)理的經(jīng)濟(jì)費用

序貫護(hù)理策略在提高患者造口自我管理效能及降低術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生的同時，還降低了術(shù)后造口護(hù)理費用。結(jié)果顯示，在術(shù)后造口護(hù)理相關(guān)費用上，兩組患者術(shù)后1-3月護(hù)理費用在100～200元和201～300元的人數(shù)比較P值均<0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因，序貫護(hù)理策略在加強(qiáng)與患者溝通交流的同時，一對一個體化的指導(dǎo)提高了患者造口的自我護(hù)理能力，并且患者在自我護(hù)理過程中遇到了問題也可通過遠(yuǎn)程視頻得到序慣護(hù)理小組及時的指導(dǎo)，確保了患者造口自我護(hù)理的科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效避免了造口袋使用不當(dāng)造成的浪費和減少了造口周圍刺激性皮炎、造口出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低了造口護(hù)理費用。

總之，接受根治性膀胱全切+回腸流出道術(shù)的患者行序貫護(hù)理干預(yù)，能夠明顯提高患者造口自我管理效能，同時降低術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生率和造口護(hù)理的相關(guān)費用，提升患者的生活質(zhì)量，因此值得向臨床推廣運用。