王銷穎，張?zhí)m珍，勾晨雨，鐘惠敏，龍昭華，鄒羽璇

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 510260；2.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 510655)

孕婦宮腔中一般為1個(gè)胎兒，有2個(gè)或者2個(gè)以上者為多胎妊娠，其自然發(fā)生率為1∶89n-1(其中n代表妊娠時(shí)的胎兒數(shù))，雙胎妊娠是多胎妊娠中發(fā)生率最高的一種[1]。近年來，隨著輔助生育技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，以及人們有意無意的增加對(duì)排卵藥物的使用，雙胎妊娠的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)[2]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)研究顯示，我國2016年雙胎妊娠發(fā)生率4.1%[3]。根據(jù)孕婦的絨毛膜性可以將雙胎妊娠分型，其中如果孕婦2個(gè)胎盤完成分離，胎兒之間的間隔膜由4層膜組成，則為雙絨毛膜雙羊膜囊(dichorionic diamniotic，DCDA)雙胎；如果胎兒之間無間隔膜出現(xiàn)，則為單絨毛膜單羊膜囊(monochorionic monomniotic，MCMA)雙胎；如果孕婦只有1個(gè)胎盤，但是胎兒之間的間隔膜由2層膜組成，則為單絨毛膜雙羊膜囊(monochorionic diamniotic，MCDA)雙胎，而其中DCDA和MCDA最為常見[4]。臨床資料顯示，與單胎妊娠相比，雙胎妊娠產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率是其3～12倍，主要與孕婦單絨毛膜雙胎盤中存在的相關(guān)血管構(gòu)建相關(guān)，由其絨毛膜性所決定。有80%～100%的單絨毛膜雙胎(單羊膜和雙羊膜)之間存在一定程度的血管吻合，其中的血液會(huì)產(chǎn)生血液分流，約15%的雙胎會(huì)發(fā)生血流不均衡，從而造成一系列的合并癥以及并發(fā)癥[5]。雙胎妊娠絨毛膜性對(duì)妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒預(yù)后產(chǎn)生重要影響。故本文探討雙胎妊娠患者早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，并分析雙胎妊娠絨毛膜性對(duì)妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科2012年6月至2017年7月收治的168例雙胎妊娠孕婦的臨床資料，所有患者均經(jīng)過B超以及胎盤胎膜病理檢查確診為雙胎妊娠，并分為DCDA組和MCDA組兩組，其中DCDA組孕婦94例，年齡21～39歲，平均(26.4±2.7)歲，初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦29例，孕次1～3次，孕周29～38周，平均孕周(36.4±1.2)周；MCDA組孕婦74例，年齡20～40歲，平均(26.1±2.5)歲，初產(chǎn)婦49例，經(jīng)產(chǎn)婦25例，孕次1～3次，孕周28～38周，平均孕周(36.2±1.1)周。所有患者均為孕 28～38 周的活產(chǎn)分娩，并排除絨毛膜性質(zhì)難以明確者、因社會(huì)相關(guān)因素流產(chǎn)引產(chǎn)者。兩組孕婦在年齡、產(chǎn)次、孕次等一般資料方面比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

分析兩組患者的臨床資料，進(jìn)行歸納總結(jié)，并對(duì)孕婦以及圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局進(jìn)行合理判斷。其中妊娠不良結(jié)局包括胎膜早破、貧血、妊娠期膽汁淤積癥、糖尿病、妊娠期高血壓疾病。圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局包括肺出血、早產(chǎn)、黃疸、腹瀉、新生兒窒息、肺出血、顱內(nèi)出血、圍產(chǎn)兒死亡等。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者的妊娠結(jié)局以及圍產(chǎn)兒預(yù)后的差異。其中，(1)妊娠期糖尿病：妊娠早期，產(chǎn)婦未發(fā)現(xiàn)有血糖異常癥狀，一段時(shí)間后檢測出血糖異常。另外在其孕24周以后給予糖耐量試驗(yàn)，異常者判定為妊娠期糖尿病[6]；(2)妊娠期高血壓疾?。菏侨焉锲诖嬖诘募膊?，包括有子癇、子癇前期、妊娠期高血壓、慢性高血壓以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期；(3)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：少數(shù)患者發(fā)生在25周之前，一般發(fā)生在妊娠晚期，主要以黃疸瘙癢為特點(diǎn)，先產(chǎn)生瘙癢感，之后變黃，癢重于黃，孕婦分娩結(jié)束以后會(huì)緩慢消失，而體內(nèi)總膽酸含量升高，轉(zhuǎn)氨酶輕微升高[7]；(4)早產(chǎn)：孕周在28～37周者；(5)胎膜早破：臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生提前破裂；(6)羊水過多：孕婦妊娠期間其羊水量>2 000 mL者；(7)貧血：患者外周血血細(xì)胞比容<0.30或者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.5×1012/L、血紅蛋白<100 g/L；(8)胎兒窘迫：胎兒在孕婦體內(nèi)因慢性或者急性缺氧危及其生命以及健康者；(9)胎兒畸形：是由于胎兒在孕婦體內(nèi)發(fā)育異常而導(dǎo)致的相應(yīng)身體部位以及器官發(fā)生形態(tài)學(xué)缺陷；(10)低出生體質(zhì)量兒：出生胎兒的體重明顯低于同孕齡平均胎兒體重的兩個(gè)百分?jǐn)?shù)或者標(biāo)準(zhǔn)差，或者孕37周后出生的胎兒體重<2.5 kg[8]；(11)產(chǎn)后出血：胎兒出生后24 h內(nèi)，陰道血流量≥500 mL；(12)1 min Apgar 評(píng)分：輕度窒息為4～7分，重度窒息為0～3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 雙胎妊娠不良結(jié)局單因素分析

與試管輔助受孕相比，自然受孕方式的雙胎妊娠結(jié)局明顯較好；對(duì)于雙胎妊娠絨毛膜性，雙絨毛膜雙胎妊娠不良結(jié)局明顯少于單絨毛膜雙胎；發(fā)生胎膜早破的雙胎妊娠孕婦的不良妊娠結(jié)局明顯多于未發(fā)生胎膜早破患者；合并有妊娠期高血壓的患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯較高；對(duì)于分娩方式，剖宮產(chǎn)孕婦的雙胎妊娠不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于順產(chǎn)孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而對(duì)于1 min Apgar 評(píng)分、是否合并有妊娠糖尿病、是否合并有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，孕婦妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 雙胎妊娠不良結(jié)局單因素分析 [n(%)]

2.2 雙胎妊娠不良結(jié)局多因素Logistic 回歸分析

對(duì)上述單因素結(jié)果進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，雙胎妊娠患者受孕方式、胎膜早破以及分娩方式是其妊娠不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 雙胎妊娠不良結(jié)局多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

DCDA組和MCDA組兩組患者的妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、產(chǎn)后出血以及羊水過多等妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者圍產(chǎn)兒預(yù)后比較

DCDA組患者的低出生體質(zhì)量兒、新生兒窒息、圍生兒病死以及胎兒畸形等圍產(chǎn)兒預(yù)后發(fā)生情況明顯低于MCDA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

表4 兩組患者圍產(chǎn)兒預(yù)后比較[n(%)]

3 討論

目前臨床上雙胎妊娠的發(fā)生率正在逐年升高，可能是氯米芬等相關(guān)排卵藥物的盲目使用，以及宮腔內(nèi)人工授精技術(shù)、配子輸卵管移植、體外受精-胚胎移植等相關(guān)輔助受孕技術(shù)的快速發(fā)展所致[9]。研究顯示，與單胎妊娠相比，雙胎以及多胎妊娠更容易發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒窒息以及缺陷等相關(guān)病癥，大約有1/3的胎兒會(huì)出現(xiàn)發(fā)育遲緩、貧血、畸形等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及胎兒以及母體的生命健康[10]。本研究對(duì)雙胎妊娠患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素進(jìn)行單因素以及多因素分析Logistic 回歸分析，患者的受孕方式、胎膜早破以及分娩方式是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。預(yù)防胎膜早破可以改善孕婦妊娠結(jié)局，臨床上一般通過限制體力活動(dòng)、使用抑制宮縮治療、專業(yè)的產(chǎn)前宣教以及囑咐多休息等方式進(jìn)行治療。必要時(shí)給予住院治療，可以治療絨毛膜羊膜炎，改善剩余羊水量，減輕妊娠不良結(jié)局的發(fā)生[11]。為改善妊娠結(jié)局以及圍產(chǎn)兒預(yù)后，分娩方式的選擇也顯得尤為重要，目前在社會(huì)因素等原因的趨勢(shì)下，剖宮產(chǎn)的占有率逐年升高，本研究顯示，雙胎妊娠患者的不良結(jié)局發(fā)生率較高。

研究顯示：雙卵雙胎孕婦的并發(fā)癥在一定程度低于單卵雙胎孕婦，這主要是由其絨毛膜性質(zhì)所決定的，而其中單卵雙胎是2個(gè)胎兒共用1個(gè)胎盤，血管吻合問題存在于胎盤之間，有80%～100%的單絨毛膜雙胎(單羊膜和雙羊膜)之間存在一定程度的血管吻合(動(dòng)脈與動(dòng)脈吻合、靜脈與靜脈吻合、靜脈與動(dòng)脈吻合)，造成的結(jié)果是血液發(fā)生分流，胎兒之間的血液相互交換循環(huán)，并在大多數(shù)情況下保持動(dòng)力學(xué)平衡[12]。一旦這種平衡被打破，會(huì)出現(xiàn)資源的不均衡分配，會(huì)導(dǎo)致1個(gè)胎兒資源匱乏，發(fā)育不良，會(huì)對(duì)其心臟、大腦、腎臟等相關(guān)器官造成損害，影響妊娠結(jié)局以及圍產(chǎn)兒預(yù)后[13]。雙胎妊娠患者一般子宮增長速度較快，子宮較大，進(jìn)而阻礙子宮內(nèi)胎盤循環(huán)，造成其缺血缺氧，又由于其需要大量營養(yǎng)，所以并發(fā)妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、產(chǎn)后出血以及羊水過多的可能性相對(duì)較高[12]，但結(jié)果顯示，其與孕婦絨毛膜性無相關(guān)性。而對(duì)于DCDA組患者發(fā)生胎兒畸形的比例明顯低于MCDA組，常見雙胎畸形包括心臟畸形、臍膨出和腹裂、小頭畸形以及神經(jīng)管缺損等，這是由于在雙胎形成的過程中，受精卵分裂時(shí)細(xì)胞質(zhì)向一側(cè)偏移或者胞內(nèi)物質(zhì)不均勻分配所致[14]。與具有獨(dú)立血管循環(huán)系統(tǒng)的DCDA雙胎相比，MCDA雙胎分布著大量的血管吻合支，胎盤以及營養(yǎng)分布不均，是造成圍生兒病死以及新生兒窒息的重要原因[15]。另外，由于MCDA雙胎營養(yǎng)以及資源的分配不均，以致其生長發(fā)育不良，新生胎兒出現(xiàn)低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率相對(duì)較高。

綜上所述，孕婦受孕方式、胎膜早破以及分娩方式是雙胎妊娠不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎患者的低出生體質(zhì)量兒、新生兒窒息、圍生兒病死以及胎兒畸形發(fā)生率明顯較低。