楊春蘭，楊云，李勝前，劉福

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，四川 南充 637000)

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏、抗休克和免疫抑制等多種藥理作用，臨床應(yīng)用廣泛[1]。同時(shí)由于糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的作用效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常濫用糖皮質(zhì)激素的，并由此導(dǎo)致血糖升高、骨代謝異常、免疫抑制等不良反應(yīng)，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵[2]。糖皮質(zhì)激素在呼吸內(nèi)科的使用亦相當(dāng)廣泛，為促進(jìn)其在臨床的合理使用，對(duì)本院呼吸內(nèi)科住院患者糖皮質(zhì)激素使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

糖皮質(zhì)激素的使用數(shù)據(jù)來(lái)源于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院HIS管理系統(tǒng)，從醫(yī)院資料庫(kù)中調(diào)取呼吸內(nèi)科2017年出院歸檔病歷，每月隨機(jī)20份，共240份。

1.2 方法

采用回顧性分析的方法，對(duì)240份呼吸內(nèi)科住院患者糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總。利用Excel軟件對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容包括藥物使用種類(lèi)情況、給藥途徑情況、患者診斷結(jié)果情況以及不合理分布情況。并依據(jù)2011年衛(wèi)生部頒布《糖皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、糖皮質(zhì)激素相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)其在適應(yīng)癥、遴選藥物、給藥途徑、用法用量、重復(fù)用藥、療程等方面進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 基本情況分析

240例出院患者中，150例患者使用了糖皮質(zhì)激素，使用率62.0%。在使用糖皮質(zhì)激素的150例患者當(dāng)中，男性91例，女性59例，年齡17～97歲，平均年齡69歲。使用糖皮質(zhì)激素的患者的診斷結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 使用糖皮質(zhì)激素患者臨床診斷分析

2.2 患者使用糖皮質(zhì)激素品種分析

150例使用激素的患者，用藥品種為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、吸入用布地奈德霧化混懸液、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、甲潑尼龍片以及地塞米松鈉針這5種激素。其中吸入用布地奈德霧化混懸液和注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉構(gòu)成比列較高，依次為42.4%和31.8%，各種類(lèi)具體使用情況見(jiàn)表2。

表2 患者使用糖皮質(zhì)激素品種分析

2.3 使用糖皮質(zhì)激素患者給藥途徑分析

150例患者糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物給藥途徑主要為靜脈滴注、口服、霧化給藥以及直接吸入4種，其中。霧化給藥和靜脈注射分列前兩位，為44.4%和39.3%，各種給藥途徑的具體情況見(jiàn)表3。

表3 使用糖皮質(zhì)激素患者給藥途徑分析

2.4 患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不合理性分析

150例患者中，37例為不合理用藥，不合理率為24.7%，主要為重復(fù)用藥、用法用量錯(cuò)誤、給藥途徑不適宜及無(wú)適應(yīng)癥用藥，不合理用藥構(gòu)成比見(jiàn)表4。

表4 患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不合理性分析

3 討論

3.1 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用適應(yīng)癥評(píng)價(jià)

糖皮質(zhì)激素因能穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放，并可抑制炎性物質(zhì)的釋放，常用于各種類(lèi)型的炎性反應(yīng)和炎癥的各個(gè)階段，因此糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用廣泛，且多用于治療較為嚴(yán)重的感染、休克、過(guò)敏等癥狀，特別是針對(duì)危重患者，多需要采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行沖擊治療[3]。呼吸內(nèi)科主要是對(duì)癥給藥，以緩解患者的不適癥狀為主要目的。

呼吸內(nèi)科住院患者中慢性阻塞性肺疾病患者較多，且多為急性加重期患者，占使用激素患者比例的72.0%。糖皮質(zhì)激素的抗炎作用是慢性阻塞性肺炎的主要作用機(jī)制，糖皮質(zhì)激素阻止炎癥細(xì)胞的趨化和激活,抑制細(xì)胞因子的合成和釋放,降低氣道高反應(yīng)性,修復(fù)氣道損傷上皮,恢復(fù)黏液纖毛運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張劑的作用等,同時(shí)可上調(diào)β2受體表達(dá),增強(qiáng)β2受體激動(dòng)劑功能從而減輕全身炎癥反應(yīng)[4]。對(duì)于慢性阻塞性肺炎急性加重期患者，通常采用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉或者吸入用布地奈德霧化混懸液聯(lián)合沙丁胺醇緩解患者的炎癥。沙丁胺醇是β2激動(dòng)劑在擴(kuò)張支氣管同時(shí)，還保證布地奈德霧化混懸液霧化吸收率[5]，兩藥聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同作用。

本次統(tǒng)計(jì)分析顯示，呼吸內(nèi)科肺炎患者占使用激素患者比例的9.3%，臨床對(duì)于此類(lèi)患者通常采用抗生素聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉進(jìn)行治療。在面對(duì)肺炎伴咳嗽、呼吸困難的患者，會(huì)采用吸入用布地奈德霧化混懸液以緩解其不適癥狀。肺炎患者常存在過(guò)度炎癥反應(yīng)，因此抗感染治療之外抗炎治療也很重要，糖皮質(zhì)激素是目前最強(qiáng)大的抗炎藥物，也是肺炎或肺部感染的輔助治療藥物[6]。

肺癌患者占使用激素比例的8.0%。地塞米松通過(guò)與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而介導(dǎo)多種信號(hào)通路，從而發(fā)揮抗炎、抗血管生成和激素調(diào)節(jié)等多種作用，對(duì)腫瘤的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移等過(guò)程產(chǎn)生影響。地塞米松在癌癥治療中，可預(yù)防和緩解化療藥物帶來(lái)的惡心、嘔吐和疼痛等副作用; 也可作為藥物增敏劑來(lái)增強(qiáng)化療藥物的抗腫瘤效果，還在某些癌癥治療中用作抗腫瘤藥物[7]。與此同時(shí)在對(duì)于肺癌伴咳嗽、呼吸困難的患者，通常會(huì)采用布地奈德霧化混懸或注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉液以緩解其不適癥狀。

針對(duì)支氣管哮喘患者一般采用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉或者布地奈德霧化混懸緩解其不適癥狀。支氣管哮喘是一種由多種細(xì)胞參與氣道慢性炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性病癥，而糖皮質(zhì)激素具備抗炎的作用，對(duì)多種炎性細(xì)胞之間的反應(yīng)具有良好的抑制效果，因此支氣管哮喘者在呼吸內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素輔助治療能取得良好的效果，可改善患者肺功能[8]。

在本次研究中，其他癥狀使用激素的患者有6例，其中有3例為肺結(jié)核患者，在治療中出現(xiàn)了咳嗽或者呼吸困難等癥狀，使用糖皮質(zhì)激素是為了緩解患者的不適癥狀。還有3例為肺纖維化患者，糖皮質(zhì)激素可發(fā)揮其抗纖維化作用，推遲肺纖維化的速度[8]。

3.2 使用糖皮質(zhì)激素品種分析

呼吸內(nèi)科住院患者糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用相對(duì)比較集中，其中吸入用布地奈德霧化混懸液和注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉構(gòu)成比例較高，依次為42.4%和31.8%。由于呼吸內(nèi)科大多數(shù)為慢性阻塞性肺疾病患者，吸入用布地奈德霧化混懸液由于其對(duì)AECOPD和哮喘患者顯著的治療效果，且霧化給藥給藥，避免首關(guān)消除，直接作用于靶向組織發(fā)揮其藥理作用，已經(jīng)成為呼吸內(nèi)科常規(guī)用藥之一。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉對(duì)于此類(lèi)患者的治療效果亦顯著[9]，但此藥價(jià)格相對(duì)昂貴，醫(yī)生應(yīng)首選強(qiáng)的松等價(jià)格便宜的激素，以降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。地塞米松鈉針價(jià)格便宜，但是由于其不良反應(yīng)相對(duì)較多，長(zhǎng)期大量服用會(huì)引起糖尿、高血脂、向心性肥胖及電解質(zhì)紊亂(如低血鉀)等，短期不良反應(yīng)則會(huì)引起四肢肌無(wú)力、過(guò)敏性休克、皮疹、呼吸不暢及精神性失眠等[10]，不適合長(zhǎng)時(shí)期使用，故在慢性阻塞性肺疾病使用比例較少，但在肺癌使用相對(duì)較多。布地奈德福莫特羅粉吸入劑大多數(shù)都是用于呼吸科慢病患者的序貫治療。

3.3 給藥途徑分析

糖皮質(zhì)激素大致有靜脈滴注、口服、霧化給藥以及吸入4種給藥途徑，其中靜脈注射和霧化給藥占了相當(dāng)大的比例，而口服和吸入相對(duì)較少。對(duì)于比例較大的兩種給藥途徑，醫(yī)生主要還是考慮到住院部患者實(shí)際情況(多數(shù)患者自理能力較差)，以及主要適應(yīng)癥(多數(shù)患者為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期)，故選擇布地奈德霧化混懸液霧化給藥或注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，這樣可以使患者度過(guò)危險(xiǎn)時(shí)期，以便醫(yī)生進(jìn)一步的治療。對(duì)比此兩種給藥途徑：霧化給藥使藥物直接到達(dá)患處藥物作用起效快、副作用少，但可誘發(fā)糖皮質(zhì)激素抵抗影響遠(yuǎn)期效果；全身用藥維持相對(duì)恒定的血藥濃度，不易發(fā)生糖皮質(zhì)激素抵抗，但起效慢、毒性反應(yīng)較大[11]，所以如何平衡糖皮質(zhì)激素的給藥途徑在呼吸內(nèi)科對(duì)療效和副作用的影響，一直是臨床一個(gè)重要的課題。

此外，經(jīng)查閱諸多文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，吸入給藥也是呼吸內(nèi)科患者主要給藥途徑之一，而本次調(diào)研吸入給藥相對(duì)較少，究其原因，呼吸內(nèi)科吸入給藥方式主要用于維持期的治療。本研究對(duì)所選的118例COPD和支氣管哮喘患者的門(mén)診處方繼續(xù)進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)所有患者出院后均門(mén)診開(kāi)具布地奈德福莫特羅粉吸入劑或沙美特羅氟替卡松粉吸入劑繼續(xù)治療。

3.4 合理性評(píng)價(jià)

本次調(diào)研住院部呼吸內(nèi)科使用糖皮質(zhì)激素的150例患者中，不合理用藥為37例，不合理率為24.7%。

有1例慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者，用地塞米松磷酸鈉針霧化給藥，每天2次。首先地塞米松磷酸鈉說(shuō)明書(shū)沒(méi)用明確說(shuō)明除靜脈滴注以外的其他給藥途徑，地塞米松磷酸鈉針霧化給藥屬于超說(shuō)明書(shū)使用，其次地塞米松是一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，結(jié)構(gòu)上無(wú)親脂基團(tuán)，水溶性較大霧化給藥后難以通過(guò)細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮治療作用，由于與氣道黏膜組織結(jié)合少，在氣道內(nèi)滯留時(shí)間短，肺內(nèi)沉積率低，因此較難通過(guò)吸人發(fā)揮局部抗炎作用[12]，同時(shí)地塞米松注射劑經(jīng)呼吸道局部霧化給藥時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到 3～5 μm的有效顆粒，只能沉積在大氣道，并隨著呼吸呼出，很難產(chǎn)生療效[1,12]。這種給藥方式依舊存在于許多醫(yī)院當(dāng)中，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)和教育，避免此類(lèi)用藥情況。

有1例肺結(jié)核患者用布地奈德霧化混懸液霧化給藥給藥，每天2次。首先查閱患者的病程報(bào)告和診斷，該患者僅午夜盜汗，無(wú)咳嗽、呼吸困難及結(jié)核嚴(yán)重中毒等不適癥狀，屬于無(wú)適應(yīng)癥用藥。與此同時(shí)糖皮質(zhì)激素存在免疫抑制作用，易導(dǎo)致感染加重、誘發(fā)結(jié)核擴(kuò)散等[13]。

33例慢性阻塞性肺疾病或支氣管患者同時(shí)使用布地奈德霧化混懸液霧化給藥給藥(2～4 mg，每天2次)和注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注給藥(40 mg，1次/d)。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，沒(méi)發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合使用可降低患者的住院時(shí)間和病死率，布地奈德和潑尼龍琥珀酸鈉都屬于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，都具有相同藥理作用，同時(shí)使用可能增加不良反應(yīng)和毒副作用出現(xiàn)的幾率，不能保證患者的安全性。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病或支氣管患者，重度患者須短時(shí)間內(nèi)(3～5 d)全身應(yīng)用激素，一旦病情改善，改為霧化給藥布地奈德(1周左右)，至出院前過(guò)渡為定量吸入激素與其他支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合制劑[14]，不應(yīng)該兩種糖皮質(zhì)激素同時(shí)使用，造成重復(fù)用藥。

有2例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注給藥(80 mg，每天2次，持續(xù)5 d)，根據(jù)《糖皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：性阻塞性肺疾病急性加重期患者，靜脈給予甲潑尼龍40 mg/d，2～5 d后改為口服，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量和療程[2]。閱讀患者的病程報(bào)告，發(fā)現(xiàn)兩例患者在靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉后1 d，癥狀均出現(xiàn)了明顯的好轉(zhuǎn)，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整糖皮質(zhì)激素的用法用量，而醫(yī)生仍然給予80 mg,每天2次用藥，這樣可能增加藥物不良反應(yīng)和毒副作用發(fā)生的幾率。

綜上所述，本院呼吸內(nèi)科住院患者糖皮質(zhì)激素的使用基本合理，同時(shí)也存在一些不足，其中較為突出的問(wèn)題是重復(fù)給藥，醫(yī)院應(yīng)該重視這一現(xiàn)象，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的教育和培訓(xùn)，防止由于不合理用藥對(duì)患者生命和財(cái)產(chǎn)不必要的損失。