張燾

(巴中市中心醫(yī)院心內(nèi)科，四川 巴中 636600)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)多由相關(guān)心臟疾病發(fā)展而成，以老年人為主要發(fā)病群體，表現(xiàn)出呼吸困難、乏力等癥狀，病死率較高[1]。由于CHF患者多反復(fù)入院，除了增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，不利于患者預(yù)后[2]，同時(shí)老年CHF患者自身對疾病相關(guān)知識(shí)不了解，自我護(hù)理能力差，最終導(dǎo)致其生活質(zhì)量低下[3]。為此加強(qiáng)患者心理護(hù)理，提高其自我護(hù)理能力具有十分重要的意義[4-5]。循證護(hù)理即護(hù)理過程中，以科研成果為參考，結(jié)合臨床實(shí)際情況及患者愿望，獲取科學(xué)證據(jù)，以作出最佳決策[6]。我們在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上對CHF患者實(shí)施循證護(hù)理配合心理護(hù)理，效果令人滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選巴中市中心醫(yī)院2016年1月至2017年6月收治的CHF患者102例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)II～I(xiàn)V級(jí)；年齡≥60歲；能獨(dú)立完成相關(guān)問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重異常；先天性心臟病；精神異常、認(rèn)知障礙、老年癡呆；合并惡性腫瘤；甲狀腺功能異常；急性心衰、急性心梗、心律失常者。按隨機(jī)數(shù)字表格法將患者分為觀察組與對照組，每組各51例。觀察組中男性29例，女性22例；年齡62～85歲，平均(72.45±4.08)歲；心功能分級(jí)：II級(jí)20例，III級(jí)24例，IV級(jí)7例；原發(fā)疾?。汗谛牟?3例，高血壓心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病7例，風(fēng)濕性心臟病8例。對照組中，男性27例，女性24例；年齡60～83歲，平均(72.68±3.94)歲；心功能分級(jí)：II級(jí)22例，III級(jí)23例，IV級(jí)6例；原發(fā)疾?。汗谛牟?5例，高血壓心臟病15例，擴(kuò)張型心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病5例。年齡、心功能分級(jí)、原發(fā)疾病、性別兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 護(hù)理方法

對照組采取常規(guī)治療及護(hù)理，治療包括利尿劑、擴(kuò)血管藥物、電解質(zhì)紊亂糾正、對癥處理等；護(hù)理包括建檔、常規(guī)健康教育(如飲食、服藥)、常規(guī)心理干預(yù)、氧療護(hù)理、病情觀察等內(nèi)容。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以循證護(hù)理配合心理護(hù)理，即循證心理護(hù)理，包括：(1)循證小組建立：成員包括科室護(hù)士長、高年資護(hù)士、醫(yī)師，對其進(jìn)行循證護(hù)理、心理護(hù)理等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(2)循證問題：對患者病歷查詢，借助面對面交流、問卷調(diào)查等方式了解患者心理情況及需求或愿望，提出相關(guān)循證問題，如CHF患者心理狀態(tài)中比較常見的是心理問題產(chǎn)生原因，提高CHF患者自我護(hù)理行為、緩解不良情緒的方法。(3)循證支持：按照循證問題在萬方、知網(wǎng)等上查找文獻(xiàn)，且患者實(shí)際以焦慮、抑郁等不良情緒為主，為此檢索關(guān)鍵詞為焦慮、抑郁，根據(jù)特定問題選擇合適的文獻(xiàn)，獲取最可靠證據(jù)為循證支持。(4)護(hù)理計(jì)劃：綜合考慮循證問題、循證支持、患者情況、臨床實(shí)踐情況、醫(yī)院現(xiàn)有條件等，制定個(gè)體化心理護(hù)理計(jì)劃，且經(jīng)專家討論通過，保證計(jì)劃的科學(xué)性及可行性。(5)循證心理護(hù)理措施：①認(rèn)知性心理護(hù)理：住院期間根據(jù)患者病情，有步驟、有系統(tǒng)地對患者宣教，提高其對疾病知識(shí)的認(rèn)知度；告知患者不良情緒對疾病的影響，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)的好處，并幫助患者認(rèn)清當(dāng)下，正面面對疾病，建立相應(yīng)的心理應(yīng)對方式，提高患者治療護(hù)理依從性的同時(shí)增強(qiáng)其心理承受能力，積極與疾病抗?fàn)?。②支持性心理護(hù)理：重視家屬工作，加強(qiáng)與家屬的交流，爭取家屬的理解及配合，引導(dǎo)家屬多關(guān)心、照護(hù)患者，同時(shí)通過病友交流、成功案例現(xiàn)身說法等消除患者的孤獨(dú)感、恐懼心理。③心理疏導(dǎo)：通過談心、溝通方式引導(dǎo)心理問題嚴(yán)重而不愿吐露的患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的想法，讓其情緒釋放，護(hù)理人員適時(shí)安慰、開導(dǎo)或健康教育，幫助患者慢慢緩解其心理負(fù)擔(dān)。④針對性心理護(hù)理：根據(jù)患者需求采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如放松療法：腹式深呼吸15 min，等到患者呼吸、血壓平穩(wěn)后繼續(xù)平臥30 min，3次/d，每天輕音樂播放1次或1次以上；需求滿足：對患者的要求及時(shí)反應(yīng)，盡可能滿足患者合理需求；加強(qiáng)不良情緒嚴(yán)重患者管理，實(shí)施一對一陪護(hù)模式，避免患者自殺；通過看電視、看書等方式轉(zhuǎn)移患者注意力。所有患者均干預(yù)3個(gè)月(出院后通過電話、微信等方式隨訪干預(yù))。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理前、護(hù)理后對兩組患者心理狀態(tài)、心功能指標(biāo)、自我護(hù)理行為及生活質(zhì)量評價(jià)。(1)心理狀態(tài)：通過焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價(jià)患者焦慮、抑郁情況，臨界值分別為50分、53分，≥50分或≥53分提示有焦慮或抑郁，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮/抑郁越嚴(yán)重。(2)心功能指標(biāo)：行心臟彩超檢查及6 min步行試驗(yàn)(6-MWT)，測定患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及6-MWT距離。(3)自我護(hù)理行為：通過CHF患者自我護(hù)理行為量表[8]評估，含自護(hù)維持、自護(hù)信心、自護(hù)管理3大維度，分?jǐn)?shù)越低提示越差，>70分提示自護(hù)行為較好。(4)生活質(zhì)量：通過生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)評價(jià)，包括軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活與心理功能，滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高提示越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)

護(hù)理前，兩組SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組SAS、SDS評分比護(hù)理前均明顯下降(P<0.05)，且觀察組明均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評分比較分)

*P<0.05，與同組護(hù)理前比較； #P<0.05，與對照組比較。

2.2 心功能指標(biāo)

護(hù)理前，兩組LVEF、6-MWT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組LVEF、6-MWT比護(hù)理前均明顯增大(P<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 自我護(hù)理行為

護(hù)理前，兩組自我護(hù)理行為各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組自護(hù)維持、自護(hù)信心、自護(hù)管理評分比護(hù)理前均明顯升高(P<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)比較分)

*P<0.05，與同組護(hù)理前比較； #P<0.05，與對照組比較。

表3 兩組患者護(hù)理前后自我護(hù)理行為評分比較分)

*P<0.05，與同組護(hù)理前比較；#P<0.05，與對照組比較。

2.4 生活質(zhì)量

護(hù)理前，兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、心理功能評分比護(hù)理前均明顯提高(P<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較分)

*P<0.05，與同組護(hù)理前比較； #P<0.05，與對照組比較。

3 討論

生物-心理-社會(huì)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主流模式，其中心理、社會(huì)在疾病治療、護(hù)理中發(fā)揮越來越重要的作用。受疾病嚴(yán)重、家庭負(fù)擔(dān)、多次入院等因素影響，CHF患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，CHF伴負(fù)性情緒的機(jī)制尚不明確，可能與CHF、焦慮、抑郁在內(nèi)分泌、生理、神經(jīng)方面的共同機(jī)制有關(guān)。焦慮、抑郁會(huì)造成血壓上升，心率加快，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，若不能及時(shí)調(diào)節(jié)可能讓應(yīng)激反應(yīng)慢慢變成病理狀態(tài)，引發(fā)驚恐障礙[9]。同時(shí)，情緒、行為等心理社會(huì)因素對神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制激活，損傷冠脈內(nèi)皮細(xì)胞，可能導(dǎo)致冠脈粥樣斑塊形成，血管變窄，最終引發(fā)心血管事件?？梢?，除了對CHF患者積極治療外，更要重視其心理干預(yù)[10-12]。戴暉等[13]通過與常規(guī)護(hù)理比較，發(fā)現(xiàn)立體化心理干預(yù)對CHF患者焦慮、抑郁癥狀緩解更明顯。姚麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)與個(gè)體化心理干預(yù)相比，常規(guī)護(hù)理在減輕老年CHF患者抑郁癥狀、改善心功能上有明顯優(yōu)勢?？梢姡訌?qiáng)CHF患者心理護(hù)理對改善患者不良情緒及心功能，促疾病恢復(fù)有重要意義。

臨床實(shí)際中不同患者心理特點(diǎn)、認(rèn)知程度、文化程度等不一，常規(guī)心理干預(yù)缺乏針對性，效果不令人滿意。循證護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)理論為依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐、患者需求情況，選擇最佳護(hù)理理論并指導(dǎo)臨床實(shí)施。有研究[15]證實(shí)相比傳統(tǒng)心理護(hù)理，循證心理護(hù)理有明顯優(yōu)勢：有效結(jié)合研究成果、臨床專業(yè)護(hù)理知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、患者愿望，行最佳護(hù)理，重視患者的參與感，有利于主動(dòng)調(diào)節(jié)情緒。我們根據(jù)CHF患者心理情況、原因、需求等，采取有證可循的護(hù)理措施，從生理、心理、社會(huì)方面給予患者全面干預(yù)，如加強(qiáng)患者認(rèn)知性心理護(hù)理、支持性心理護(hù)理、針對性心理護(hù)理等，知行結(jié)合，身心同時(shí)護(hù)理，消除患者不良情緒的同時(shí)提高其依從性及自護(hù)能力。本研究結(jié)果顯示觀察組實(shí)施循證護(hù)理配合心理護(hù)理后，SAS、SDS評分較對照組明顯下降，LVEF、6-MWT明顯增多。提示循證護(hù)理配合心理護(hù)理能明顯緩解CHF患者焦慮、抑郁情緒，改善其心功能。自護(hù)理論認(rèn)為外在護(hù)理不能取代自我護(hù)理，外在支持是為自我護(hù)理創(chuàng)造條件。循證心理護(hù)理重視患者需求及自我責(zé)任，強(qiáng)調(diào)患者的參與感，盡可能發(fā)揮患者能動(dòng)性，提高其配合度及自我管理意識(shí)或能力，有利于改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示循證護(hù)理配合心理護(hù)理能明顯改善CHF患者自我護(hù)理行為，提高生活質(zhì)量。

綜上，相比常規(guī)治療、護(hù)理，循證護(hù)理配合心理在緩解CHF患者焦慮、抑郁癥狀，改善其自我護(hù)理行為、心功能及生活質(zhì)量上有明顯優(yōu)勢。