柴宏偉

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101500

隨著老齡化社會的發(fā)展，原發(fā)性小腦出血中高齡患者(≥70歲)人數(shù)逐漸增多。高齡患者基礎(chǔ)疾病多，對開顱手術(shù)耐受性差，尤其在基層醫(yī)院，患者家屬往往拒絕開顱手術(shù)。2013-06—2017-06首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院對17例高齡小腦出血患者行軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)，療效確切。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2013-06—2017-06首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院收治的具備手術(shù)指征且同意行軟通道手術(shù)治療的高齡小腦出血患者17例，男6例，女11例；年齡70～86歲，平均77.2歲。既往有明確高血壓史13例，其余4例發(fā)病后血壓明顯升高；既往有冠心病史3例，服用抗血小板藥物史2例，腦梗死史4例，糖尿病史3例。

1．2臨床表現(xiàn)17例突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈，伴惡心嘔吐，病情逐漸加重。入院時清醒3例，嗜睡5例，淺昏迷6例，中度昏迷3例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏10例，遲鈍7例。入院時GCS評分：3～8分3例，9～12分6例，≥13分8例。

1．3影像學(xué)檢查頭部CT示，出血灶位于小腦半球15例，左側(cè)9例(52.9%)，右側(cè)6例(35.3%)，小腦蚓部2例(11.8%)，出血破入腦室5例(29.4%)，幕上腦室擴(kuò)大2例(11.8%)。根據(jù)多田公式計算出血量為10～25(17.71±1.53)mL。

1．4手術(shù)方法備皮后，標(biāo)記正中矢狀線、枕外隆突、乳突，畫出橫竇、乙狀竇的位置。穿刺點(diǎn)選擇同側(cè)橫竇中點(diǎn)下方2.5 cm處[1-2]，因此處能有效避開靜脈竇，且枕骨鱗部較薄、枕骨坡度容易鉆孔，相應(yīng)區(qū)域小腦半球血管較少。于穿刺點(diǎn)粘貼電極片后行頭CT檢查，根據(jù)CT確定穿刺靶點(diǎn)位置，選擇血腫最大平面距血腫邊緣0.5～1 cm處。穿刺點(diǎn)到目標(biāo)點(diǎn)的距離即為引流管進(jìn)入顱內(nèi)的深度。入手術(shù)室后患者側(cè)臥位，出血側(cè)小腦位于上方，常規(guī)消毒鋪巾后鉆孔，使用帶導(dǎo)絲的12#硅膠引流管，按CT標(biāo)示的角度和深度向血腫靶點(diǎn)穿刺(圖1)，穿刺成功后可見陳舊血從引流管溢出，固定引流管于頭皮上，用5 mL注射器接引流管尾端，輕輕回抽，分次緩慢抽吸陳舊血液，一般為血腫總量的20%～40%，達(dá)到部分緩解顱內(nèi)壓力的目的。術(shù)后4～6 h復(fù)查CT了解置管的位置及血腫的剩余量，根據(jù)血腫殘留量應(yīng)用尿激酶2萬～3萬U，2～3次/d引流管內(nèi)注入促進(jìn)血腫液化引流，每隔1 d復(fù)查頭顱CT待血腫液化、引流滿意后拔除引流管。對血腫破入第四腦室伴腦室鑄型、腦積水者，軟通道清除術(shù)前留置側(cè)腦室外引流管。

1．5療效評價術(shù)后3個月采用Glasgow預(yù)后分級(GOS)進(jìn)行評價，分為死亡(1級)、持續(xù)植物狀態(tài)生存(2級)、重度殘疾(3級，神志清醒但生活不能自理)、輕度殘疾(4級，雖有殘疾但日常生活基本能夠自理)和恢復(fù)良好(5級，雖有微小殘疾但能重返社會正常工作)[3-4]。

2 結(jié)果

15例一次性準(zhǔn)確置管，2例略有偏差在血腫邊緣(圖2)。1例拔除引流管后再出血，家屬選擇再次行軟通道穿刺清除血腫恢復(fù)良好。1例肺部感染后家屬放棄治療死亡，余16例隨訪3個月。GOS評分：5分7例(41.2%)，4分5例(29.4%)，3分3例(17.6%)，2分1例(5.9%)。

3 討論

我國腦出血的年發(fā)病率高達(dá)50.6/10萬～80.7/10萬，居我國老年人三大死亡原因之首[5]。小腦出血發(fā)病率占腦出血的10%[6]，齒狀核最好發(fā)，蚓部也少有出血，血腫可破入腦白質(zhì)及四腦室，導(dǎo)致腦干受壓或直接侵犯腦干引起意識障礙[7]。后顱窩容積小，

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后2周圖1 小腦蚓部出血行軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)Figure 1 Lumbrical hemorrhage of cerebellum underwent soft channel intracranial hematoma removal

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后2周圖2 左側(cè)小腦半球出血行軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)Figure 2 Left cerebellar hemisphere hemorrhage underwent soft channel intracranial hematoma removal operation

代償力有限，小腦出血量大者可引起急性枕骨大孔疝而死亡，病死率25%～33%[8]。小腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險[9-10]。我國專家認(rèn)為，小腦出血量≥10 mL，或第四腦室、腦干受壓合并梗阻性腦積水的患者應(yīng)行手術(shù)治療[11]。目前，幕下開顱血腫清除術(shù)是治療小腦出血的常規(guī)手術(shù)方法。然而開顱手術(shù)必須氣管插管全麻，手術(shù)操作時間長、創(chuàng)傷較大，高齡患者難以承受[12-14]。高齡患者家屬存在消極現(xiàn)象，大部分不同意開顱手術(shù)，要求保守治療甚至放棄治療，因此，微創(chuàng)手術(shù)尤其重要，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，患者及家屬容易接受。

隨著小腦出血微創(chuàng)手術(shù)的開展，我科曾嘗試使用硬通道穿刺小腦出血。但硬通道穿刺過程中穿刺針角度不易調(diào)整，術(shù)后患者枕部有異物體位受限，枕骨鱗部骨質(zhì)薄固定性差，穿刺針容易晃動損傷腦組織。通過近幾年軟通道穿刺治療小腦出血的臨床實(shí)踐，認(rèn)為軟通道有下列優(yōu)勢：穿刺過程中可調(diào)整引流管方向和深度；引流管質(zhì)地柔軟，管前端采用具有多個側(cè)孔的圓形硅膠頭，且其進(jìn)入腦組織時為鈍性前進(jìn)，可有效減少引流管對血管、神經(jīng)纖維、腦組織等造成的損傷[15]；在引流大血腫的過程中，引流管有良好的變形性，不隨血腫腔的縮小和變形影響引流效果，且治療過程中可根據(jù)引流情況調(diào)整引流管深度；引流管容易固定，對體位無影響[16-17]。軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小，術(shù)中抽吸部分血腫后可緊急緩解顱內(nèi)高壓，解除血腫對重要結(jié)構(gòu)的壓迫及對腦脊液循環(huán)的影響，進(jìn)而減輕腦水腫及腦積水，降低病死率，提高生存質(zhì)量[18-20]。術(shù)后持續(xù)引流，血腫能達(dá)到大部清除。

影響手術(shù)效果主要有兩點(diǎn)：(1)能否精準(zhǔn)穿刺；(2)能否盡量減少并發(fā)癥。如何提高穿刺的精準(zhǔn)度，關(guān)鍵是把握好穿刺的角度和深度。劉振川等[21-22]提出的穿刺小腦及四腦室成功經(jīng)驗(yàn)是，可將引流管遠(yuǎn)端指向?qū)?cè)眉弓外側(cè)至乳突尖部的區(qū)域。術(shù)前應(yīng)根據(jù)CT認(rèn)真測量，確定骨性標(biāo)志。目前提高穿刺精準(zhǔn)度較好的有導(dǎo)航輔助及立體定向，但這些設(shè)備一般昂貴、復(fù)雜，基層醫(yī)院大多不具備。近2 a我院嘗試3D-slicer軟件輔助定位，提高了穿刺精準(zhǔn)度，期待在今后的研究中做出總結(jié)。術(shù)中患者應(yīng)保持良好體位，如躁動應(yīng)予以鎮(zhèn)靜。枕頸部肌肉較厚，穿刺時頭皮應(yīng)保持自然松弛，固定好穿刺點(diǎn)，避免移位。術(shù)后再出血和顱內(nèi)感染是常見且棘手的手術(shù)并發(fā)癥。防止術(shù)后再出血應(yīng)注意：盡量于出血后6 h血腫穩(wěn)定后穿刺；穿刺成功后抽吸血腫應(yīng)輕柔，不能用力，量不必多，抽取血腫量1/3足以減壓；控制好血壓，避免血壓大幅波動[23]。本組1例拔除引流管后再出血，選擇再次行軟通道穿刺清除血腫后恢復(fù)良好。微創(chuàng)穿刺術(shù)置管后在分次注射尿激酶溶解血凝塊操作過程中，增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會，注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。本組出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例，予美羅培南抗感染后好轉(zhuǎn)。

軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療小腦出血也存在一定的局限性，如血腫引流較慢，引流不完全，穿刺導(dǎo)致腦組織和小血管的損傷等。但總體上看，軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療小腦出血微創(chuàng)且療效確切，提高了生存率，適合高齡小腦出血的救治，對70歲以上高齡患者尤其基礎(chǔ)疾病較多的患者手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。