楊帆 沈甜 龔凌雁 邱青 王琳 施軍衛(wèi)

結(jié)核性胸腔積液在結(jié)核病的流行區(qū)域較為常見[1-2]，而惡性胸腔積液同樣也是臨床的棘手問題之一。兩者的診斷及鑒別診斷會(huì)對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生影響，延遲治療會(huì)導(dǎo)致更高的病死率[3-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，水通道蛋白-1(aquaporin-1, AQP-1)在大鼠結(jié)核性胸腔積液中含量增加，并與結(jié)核性胸腔積液的形成有關(guān)[5]，但關(guān)于結(jié)核病患者胸腔積液中AQP-1的含量研究較少。我們對(duì)我院收治的73例胸腔積液患者的胸腔積液進(jìn)行了收集，對(duì)AQP-1含量進(jìn)行了測(cè)定，并結(jié)合相關(guān)臨床資料進(jìn)行了分析，結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

入組對(duì)象均為于2016年1月至2016年12月入住南通市第六人民醫(yī)院的胸腔積液患者，共73例，分為結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組。結(jié)核性胸腔積液組患者50例，男性42例，女性8例；惡性胸腔積液組患者23例，男性20例，女性3例。結(jié)核性胸腔積液組患者的診斷根據(jù)肺結(jié)核診斷與治療指南判定[6]，惡性胸腔積液組患者均經(jīng)病理證實(shí)。

二、治療方法

所有患者入院后行常規(guī)靜脈采血檢測(cè)血液指標(biāo)，并行胸腔穿刺術(shù)留取胸腔積液，進(jìn)行常規(guī)、生化及脫落細(xì)胞學(xué)等檢查。應(yīng)用ELISA雙抗體夾心法測(cè)定胸腔積液中AQP-1 的含量(AQP-1 檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

結(jié)核性胸腔積液組血清乳酸脫氫酶(serum lactic dehydrogenase, S-LDH)含量明顯低于惡性胸腔積液組(180.88±50.03vs. 236.30±90.82,P=0.01)；結(jié)核性胸腔積液組紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation tate, ESR)含量明顯高于惡性胸腔積液組(33.76±5.17vs. 28.96±3.57,P=0.000)；結(jié)核性胸腔積液組腺苷脫氨酶(adenosine deaminase, PF-ADA)含量明顯高于惡性胸腔積液組(39.06±24.83vs. 10.33±6.85,P=0.000)；結(jié)核性胸腔積液組總蛋白(total protein, PF-TP)含量明顯高于惡性胸腔積液組(46.73±11.48vs. 38.02±12.19,P=0.004)，見表1。結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液中AQP-1含量明顯低于惡性胸腔積液組(5.90±2.01vs. 10.34±2.06,P=0.000)，見圖1。

圖1 結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組水通道蛋白-1的含量比較

表1 結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組指標(biāo)的比較

注：CRP:血清C反應(yīng)蛋白；ALB：血清白蛋白；SLDH:血清乳酸脫氫酶；ESR：紅細(xì)胞沉降率；ADA:腺苷脫氨酶；LDH:乳酸脫氫酶；NE%:中性粒細(xì)胞比例；TP：總蛋白

討 論

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的慢性傳染病。2015年，我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病患者例數(shù)約93萬，居世界第二位[7]。結(jié)核病患者中大約10%～20%并發(fā)結(jié)核性胸膜炎[8]，對(duì)患者危害較大，故及時(shí)正確的診斷和治療，決定了患者的預(yù)后。

結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)之一，因此臨床上對(duì)于胸腔積液性質(zhì)的鑒別極為重要，血清標(biāo)志物作為可靠的診斷指標(biāo)，對(duì)胸腔積液性質(zhì)的鑒別診斷有著重要的指導(dǎo)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，1/3的結(jié)核病患者皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性，這其中只有約5%的患者最后通過檢測(cè)胸腔積液樣品而獲得診斷。此外，胸膜活檢仍然會(huì)在10%～20%的患者中得到陰性結(jié)果[9]。目前，各種血清標(biāo)志物，包括細(xì)胞因子，蛋白抗體和炎癥因子均被用于結(jié)核的診斷[9-10]，但臨床上區(qū)分結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液仍存在很多困難，因?yàn)榻Y(jié)核性和惡性胸腔積液的生化特點(diǎn)非常相似，它們通常都是淋巴細(xì)胞的滲出物。因此，積極尋找新的血清標(biāo)志物對(duì)于胸腔積液的鑒別診斷具有重要意義。

有研究報(bào)道，結(jié)核性胸腔積液中往往存在更高的ADA含量，且在92%的結(jié)核性胸腔積液中ADA含量范圍為 35 U/L-40 U/L之間[11-12]，本研究結(jié)果表明兩組PF-ADA含量差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因此，PF-ADA仍然是區(qū)分結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的有用指標(biāo)。然而，也有研究報(bào)道，PF-ADA經(jīng)常超過診斷標(biāo)準(zhǔn)的上限值，并且在10%的惡性腫瘤中同樣存在假陽(yáng)性的升高現(xiàn)象[13]，本研究同樣得出相似的結(jié)論。這表明胸腔積液ADA含量在區(qū)分結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液方面存在一定的缺陷。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液組ESR、PF-TP明顯高于惡性組，而S-LDH則明顯低于惡性組，這與之前的研究結(jié)果相一致，可作為區(qū)分結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的標(biāo)志物[14]。

AQP-1分布于腎臟、肺等部位[15]，而肺臟的許多生理功能都有水分子運(yùn)動(dòng)的參與，同時(shí)許多肺臟疾病尤其胸腔積液也涉及肺內(nèi)水運(yùn)動(dòng)平衡的紊亂。有研究報(bào)道，在小鼠體內(nèi)惡性胸腔積液的體積增加與AQP-1表達(dá)的升高有關(guān)[16]，本研究證實(shí)兩組患者胸腔積液中AQP-1含量存在明顯差異，考慮可以將AQP-1作為鑒別結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的潛在靶標(biāo)。

在本文中，我們進(jìn)行了多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，反映了各自疾病的不同特點(diǎn)，多種血清標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果存在差異，包括PF-TP、PF-ADA、AQP-1等等，這些結(jié)果表明胸腔積液的成分非常復(fù)雜，目前存在很多血清標(biāo)志物，例如S-CRP[17]，對(duì)胸腔積液的鑒別診斷價(jià)值較高，但尚未出現(xiàn)能夠百分之百區(qū)分結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的指標(biāo)，但可以通過綜合這些檢查結(jié)果來提高診斷的特異性和敏感性。所以在臨床實(shí)踐中常規(guī)評(píng)估多種血清標(biāo)志物，并綜合判斷，將有助于改善臨床決策，避免潛在的不良結(jié)局，改善患者的預(yù)后。

本文存在一定的局限性：①入組患者數(shù)量相對(duì)較少；②此項(xiàng)研究只針對(duì)診斷為結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的患者。我們將在接下來的研究中，進(jìn)一步增加樣本量，增強(qiáng)結(jié)果的可信度。