李昭，胡學(xué)華，呂云波

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院，宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

肝小靜脈閉塞癥（hepaticveno-occlusivedisease，HVOD）是指因各種原因引起的肝內(nèi)小靜脈損傷狹窄或閉塞，可表現(xiàn)出腹痛腹脹、肝大、腹水、皮膚及鞏膜黃染等臨床表現(xiàn)［1］。此病一般預(yù)后良好，但有20%預(yù)后欠佳，可發(fā)展為肝衰竭，若不積極治療，極少數(shù)可導(dǎo)致門脈高壓。土三七也叫菊葉三七，其功能較廣泛，主要為消腫定痛、散瘀止血等。然而，其中所含有的野百合生物堿具有較強(qiáng)的肝臟毒性，如果長期大量服用土三七，有可能導(dǎo)致肝臟損害，若不積極治療，可導(dǎo)致HVOD［2］。本文將我院在2017年8月收治的1例因服用土三七而發(fā)生HVOD的患者進(jìn)行分析討論，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，39歲。主訴“上腹部隱痛不適半年，伴皮膚及鞏膜黃染1月余”，既往有慢性胃炎病史5年，服用土三七治療半年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。1個月前患者出現(xiàn)全身皮膚黃染，訴乏力、尿黃，大便干結(jié)，呈陶土色，偶感納差，遂來我院就診。入院查體：皮膚及鞏膜明顯黃染，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，腹部無壓痛及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示尿膽紅素3+，滲透壓254.00 mOsm/kg；部分凝血酶原時間44.5 s，纖維蛋白原1.85 g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 090 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶908 U/L，總蛋白63.7 g/L，總膽紅素273.1 μmol/L，直接膽紅素210.5μmol/L，間接膽紅素62.6μmol/L?？崭寡恰㈦娊赓|(zhì)、腎功能均正常。自身免疫性肝病譜：抗線粒體抗體、抗LKM1抗體、抗可溶性肝抗原抗體、抗GP210抗體均為陰性；甲肝抗體IgM、丙肝抗體、戊肝病毒IgM抗體及乙肝相關(guān)抗原抗體均為陰性。肝膽MRCP結(jié)果示：（1）肝臟、脾臟增大，肝內(nèi)Glison系統(tǒng)增寬，膽囊壁增厚，考慮肝淤血性改變，HVOD可能，建議MR增強(qiáng)檢查。（2）少量腹水（圖1）。結(jié)合患者目前的癥狀、體格檢查及輔助檢查，考慮診斷為：（1）藥物性肝損害；（2）HVOD。入院后予以護(hù)肝治療（異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、甲硫氨酸維B1、促肝細(xì)胞生長素）、改善循環(huán)（丹參川芎嗪）、抗炎（地塞米松）、退黃（茵梔黃、熊去養(yǎng)膽酸）、通便（乳果糖）、抗凝（低分子肝素）、補(bǔ)液及支持治療。治療6 d后復(fù)查肝臟MRCP未見明顯肝小靜脈閉塞情況（圖2）。治療8 d后復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶386 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶103 U/L，總蛋白64.2 g/L，總膽紅素59.0μmol/L，直接膽紅素52.7 μmol/L，谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶365 U/L，肝功能較前好轉(zhuǎn)，患者訴上腹部隱痛明顯好轉(zhuǎn)，無乏力、納差，大便色黃，小便正常，皮膚及鞏膜黃染消退，遂于治療9 d后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 肝臟MRCP影像（入院時）

圖2 肝臟MRCP影像（治療6 d后復(fù)查）

2 討論

國外HVOD的主要發(fā)病原因是造血干細(xì)胞移植后使用免疫抑制劑，國內(nèi)的HVOD病例則可能與食用含有野百合堿的中藥植物有關(guān)［3-4］，當(dāng)前我國報道可引起HVOD的中草藥主要為土三七［5］，其中含有吡咯烷堿可以明顯降低肝細(xì)胞RNA酶活性，導(dǎo)致RNA合成減少，DNA橫向斷裂及肝細(xì)胞壞死，門靜脈壓力增高，形成腹水、黃疸等癥狀，若癥狀仍繼續(xù)加重，可導(dǎo)致肝臟不可逆損傷，形成HVOD。

本例患者服用土三七長達(dá)半年，臨床癥狀表現(xiàn)為上腹部隱痛及皮膚、鞏膜黃染，結(jié)合患者入院后的肝臟MRCP、肝功能、凝血功能、尿常規(guī)等輔助檢查，并排除自身免疫性肝炎、病毒性肝炎、酒精性肝硬化及腫瘤等，最終診斷為HVOD?；颊唠m然黃疸嚴(yán)重，但僅有少量腹水，無腹脹，說明暫未形成明顯門脈高壓，若積極治療，肝臟損傷仍可恢復(fù)，若病情繼續(xù)惡化，進(jìn)展為肝衰竭，則在對癥支持治療的同時，可予以人工肝治療，必要時進(jìn)行肝臟移植。該患者入院后予以護(hù)肝、退黃、改善循環(huán)等治療，效果不佳，肝功能改善不明顯，予以加用少量激素減輕患者急性期肝臟炎性反應(yīng)，予以抗凝治療改善微循環(huán)后，患者肝功能較前明顯好轉(zhuǎn)，對比圖1與圖2，可見腹水已消退，肝淤血情況明顯好轉(zhuǎn)，未見明顯肝小靜脈閉塞，取得較好的治療效果。

對于服用土三七引起的HVOD，肝穿刺活檢是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其組織學(xué)以肝小靜脈的非血栓性閉塞為主要特征，臨床表現(xiàn)與布-加氏綜合征相似［6］。布-加氏綜合征可出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大、上腹痛、腹腔積液等表現(xiàn)，極易與HVOD相混淆，肝穿刺活檢是既準(zhǔn)確又省時的診斷方式，但臨床上行肝穿刺活檢者少之又少，主要還是土三七所致的HVOD在臨床中并不常見，即使懷疑此病，患者往往不愿配合，而臨床醫(yī)生往往又對此病缺乏認(rèn)識，容易導(dǎo)致本病被誤診或漏診，為了避免此類情況發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對此病的認(rèn)識及學(xué)習(xí)，掌握本病的各種臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、影像學(xué)及治療方案，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及早停用土三七，積極采取治療措施。除此之外，還應(yīng)積極宣傳中藥相關(guān)知識，切實(shí)增強(qiáng)百姓的防范意識，保障廣大人民群眾生命安全，避免長期服用后造成的不可逆的損害。