徐暉　潘成　何雪明　李雪清

【摘要】 目的：探討血漿置換（PE）聯(lián)合血液灌流（HP）治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（ASOPP）的效果。方法：選取2014年5月-2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的138例ASOPP患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（69例）和觀察組（69例），對(duì)照組采取洗胃、導(dǎo)瀉等常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取PE聯(lián)合HP治療，觀察比較急兩組患者的臨床治愈率、住院時(shí)間、昏迷時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、治療不同時(shí)間膽堿酯酶（CHE）水平及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8炎性因子水平。結(jié)果：觀察組臨床治愈率顯著高于對(duì)照組，住院時(shí)間、昏迷時(shí)間顯著短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后隨時(shí)間延長(zhǎng)CHE均逐漸升高，且觀察組治療后6、24、36 h時(shí)的CHE水平均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組患者的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PE聯(lián)合HP治療ASOPP臨床治愈率高，患者住院時(shí)間與昏迷時(shí)間較短且并發(fā)癥低，臨床指標(biāo)恢復(fù)較快。

【關(guān)鍵詞】 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中度； 血漿置換； 血流灌注； 治療效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）12-0007-03

Effect Analysis of Plasma Exchange Combined with Hemoperfusion in the Treatment of Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning/XU Hui，PAN Cheng，HE Xueming，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（12）：7-9

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of plasma exchange（PE） combined with hemoperfusion（HP） in the treatment of acute severe organophosphorus pesticide poisoning（ASOPP）.Method：From May 2014 to June 2017，the clinical data of 136 ASOPP patients admitted to authors hospital were selected and randomly divided into a control group（69 cases） and an observation group（69 cases）.The control group was given the gastric lavage and catharsis and other conventional treatment，the observation group was given PE combined with HP treatment on the basis of the control group.The clinical cure rate，hospitalization time，duration of coma，the incidence of complications，the level of cholinesterase（CHE） at different times，tumor necrosis factor alpha （TNF- alpha），interleukin（IL）-1，IL-6 and IL-8 of two groups were compared.Result：The clinical cure rate in the observation group was significantly higher than that in the control group，the time of hospitalization and coma were significantly shorter than those in the control group，the difference were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.CHE increased gradually over time after treatment in both groups，and the CHE levels in the observation group at 6，24，36 h after treatment were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the levels of TNF-α，IL-1β，IL-6，and IL-8 in the observation group were lower than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：PE combined with HP in the treatment of ASOPP has high clinical cure rate，shorter hospitalization time and coma time，lower complication rate and faster recovery of clinical indexes.

【Key words】 Acute organophosphorus pesticide； Plasma exchange； Hemoperfusion； Treatment effect

First-authors address：Guiping Peoples Hospital，Guiping 537200，China

有機(jī)磷農(nóng)藥（OP）在發(fā)展中國(guó)家是口服中毒最常見的藥物，中毒后患者病情發(fā)展迅速，特別是攝入量大者，得不到及時(shí)搶救，很有可能導(dǎo)致患者死亡[1-2]。傳統(tǒng)OP治療方式主要包括，將致病源祛除，阿托品、氯解磷定等的應(yīng)用，然而，即使治療有效，患者口服OP后病死率仍高達(dá)40%[3-4]。因此，提高重度急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（ASOPP）患者急救治療效果，降低其病死率是臨床迫切需要解決的問題[5]。本研究對(duì)ASOPP患者使用血液灌流（HP）聯(lián)合血漿置換（PE）治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的138例ASOPP患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《現(xiàn)代急性重度診斷治療學(xué)》ASOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；膽堿酯酶（CHE）活性小于0.3；口服毒藥后6 h內(nèi)就診，24 h內(nèi)進(jìn)行PE和HP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重臟器疾病者；輕度與中度中毒者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（69例）與觀察組（69例），其中，對(duì)照組男33例，女36例，年齡17～61歲，平均（37.3±2.1）歲；觀察組男31例，女38例，年齡15～57歲，平均（36.8±2.4）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，包括，洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑等。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于患者入院時(shí)給予血液灌流治療5～13 h，速度為150 ml/min，使用500 ml 5%的葡萄糖與加入20 mg肝素鈉的生理鹽水沖洗血液灌流器；使用MPSO5血漿分離器（德國(guó)費(fèi)森由斯生產(chǎn)）置換患者血漿，置換前以靜脈給藥方式給予患者地塞米松5 mg，置換過程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，置換液采用與患者血型一樣的新鮮冰凍血漿，單次置換量為患者血流量的1倍。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者臨床治愈率、住院時(shí)間、昏迷時(shí)間；并發(fā)癥發(fā)生率；治療6、24、36 h后的CHE活性；治療前后兩組TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治愈率、住院時(shí)間、昏迷時(shí)間比較

觀察組臨床治愈率顯著高于對(duì)照組，住院時(shí)間、昏迷時(shí)間顯著短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的CHE水平比較

兩組治療后隨時(shí)間延長(zhǎng)CHE均逐漸升高，且觀察組治療后6、24、36 h時(shí)的CHE水平均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者炎性指標(biāo)比較

兩組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8均低于治療前，且治療后觀察組患者的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

OP是一種很強(qiáng)的膽堿酯酶抑制劑，患者口服后，藥物可通過其胃腸道、呼吸系統(tǒng)等迅速滲入人體，并分布和積累于脂肪組織、肝臟和腎臟等部位，造成乙酰膽堿在體內(nèi)的大量蓄積[6]。OP口服6 h后血液藥物濃度達(dá)高峰，因自動(dòng)代謝能力較弱，會(huì)積聚在脂肪組織，代謝重新分布，半衰期可長(zhǎng)達(dá)幾天，患者持續(xù)受到乙酰膽堿的刺激，出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀），表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、瞳孔縮小等；煙堿樣癥狀（N樣癥狀），主要表現(xiàn)為肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等[7]。ASOPP發(fā)病可分為三個(gè)階段，由前向后依次為急性膽堿能危象期、中間綜合征期和多發(fā)性神經(jīng)病變期[8]。中間綜合征多在中毒后的24～96 h發(fā)生，患者多表現(xiàn)為周圍肌肉與呼吸肌麻痹；而患者若在入院前出現(xiàn)中樞性呼吸暫停可迅速致死。早期有效的治療OP中毒，則可以避免后續(xù)癥狀的出現(xiàn)[9]。

傳統(tǒng)的臨床治療OP中毒，主要采取清除致病源、抗膽堿能藥物與肟類復(fù)能劑等治療，對(duì)于輕度患者治愈率高，效果良好，然而對(duì)于ASOPP患者，其治療效果并不理想[5]。HP治療方法是通過將含有高脂溶性、易與蛋白結(jié)合的OP血液引入固態(tài)吸附劑的灌流器，進(jìn)而達(dá)到有效清除內(nèi)外毒素的目的。這迅速增強(qiáng)了患者CHE活性，縮短患者昏迷時(shí)間，為成功搶救患者贏取時(shí)間。PE療法是通過將患者血漿分離并補(bǔ)充新鮮的冷藏血漿以達(dá)到血液凈化的作用[10]。文獻(xiàn)[3，5]報(bào)道，PE單次治療可清除65%的毒物，兩次可達(dá)86.5%，3次后95%的毒物可被清除。PE不僅可以將血漿中的OP和磷?；哪憠A酯酶清除，而且回輸如患者體內(nèi)的血漿中含有大量的活性CHE，可迅速改善患者癥狀[11]。本研究將PE與HP聯(lián)合治療ASOPP，結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床治愈率高于對(duì)照組，住院時(shí)間與昏迷時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，治療后6、24、36 h時(shí)CHE水平均高于對(duì)照組（P<0.05），充分證明了治療的有效性，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。本研究為ASOPP患者的治療提供了一定的依據(jù)，但本研究沒有對(duì)HP與PE的治療效果分別進(jìn)行分析，無法深入研究?jī)煞N治療方法的功效。

本研究通過對(duì)HP聯(lián)合PE治療后患者及常規(guī)治療后患者炎性因子水平的影響進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患者的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎性因子水平均明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05），與最近文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果基本一致[10]。炎性因子的釋放與多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生密切相關(guān)，這是導(dǎo)致患者致死的一個(gè)重要原因[6]。文獻(xiàn)[8]報(bào)道顯示，OP到達(dá)患者體內(nèi)后，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而激活了多種免疫細(xì)胞，誘發(fā)了炎性反應(yīng)，導(dǎo)致TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎性因子的釋放。TNF-α的含量與MODS的嚴(yán)重程度具有直接相關(guān)性，MODS的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致IL-1β、IL-6、IL-8的釋放而IL-1β、IL-6、IL-8又有促進(jìn)TNF-α因子釋放的效應(yīng)，使臟器功能的衰竭加重[5]。將HP與PE聯(lián)合治療ASOPP不僅可以有效清除患者體內(nèi)炎性因子，使臟器得到保護(hù)，還可以清除患者血漿中的OP，同時(shí)避免了炎性因子的進(jìn)一步激活。

綜上所述，PE聯(lián)合HP治療ASOPP臨床治愈率高，患者住院時(shí)間與昏迷時(shí)間較短且并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床指標(biāo)恢復(fù)較快，值得在臨床中應(yīng)用并推廣。

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（收稿日期：2017-11-01）