安東均 安琳 張成 王羊 韓立 馮金鴿

伴隨國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的變化以及醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)的提升，慢性胰腺炎胰管結(jié)石的檢出率逐年提升。在精準(zhǔn)治療和微創(chuàng)外科理念指導(dǎo)下，本研究采用內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)治療慢性胰腺炎復(fù)雜胰管結(jié)石76例，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2011年3月至2016年5月間西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬咸陽(yáng)市中心醫(yī)院肝膽外科采用內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)治療慢性胰腺炎復(fù)雜胰管結(jié)石76例患者的臨床資料，其中男性47例，女性29例，年齡28～68歲，平均47歲?；颊呔蛏细共康陡顦觿⊥慈朐?。既往均有酒后或脂肪餐后腹痛反復(fù)發(fā)作的病史，入院后經(jīng)B超、MRCP或ERCP檢查均明確診斷為胰管結(jié)石伴嚴(yán)重胰管擴(kuò)張或狹窄。依結(jié)石在胰管部位分為3型[1]：Ⅰ型結(jié)石位于胰頭部主胰管；Ⅱ型結(jié)石位于胰體尾部主胰管；Ⅲ型結(jié)石位于全胰管。依治療方式不同分為單純ERCP取石成功組(內(nèi)鏡組)、腹腔鏡手術(shù)治療組(腔鏡組)及剖腹手術(shù)治療組(剖腹組)。各組患者術(shù)前一般情況比較見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 不同治療組患者術(shù)前一般資料比較

2．治療方法：內(nèi)鏡組41例患者在硬膜外麻醉下施行治療性微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)，全部采用內(nèi)鏡膽管括約肌切開(kāi)(EST)和胰管括約肌切開(kāi)(EPS)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，取石網(wǎng)籃取出胰石或支架置入等措施完成治療。腔鏡組16例為ERCP取石失敗且放置鼻胰管外引流(ENPD)而選擇腹腔鏡手術(shù)完成治療?；颊呷橄氯⊙雠P位，臍下緣穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡及其手術(shù)器械，全面顯露胰腺后采用腹腔鏡超聲成像系統(tǒng)(LUS)確定胰管結(jié)石及擴(kuò)張的部位，穿刺抽出胰液確定胰管后用電刀在胰管擴(kuò)張部位縱行切開(kāi)胰管，進(jìn)一步顯露預(yù)先留置的ENPD管，沿ENPD管走向切開(kāi)全程病變胰管，取凈胰石。胰頭部取石困難時(shí)置入軟式內(nèi)鏡協(xié)助碎石和取石。在屈氏韌帶下20 cm處用切割閉合器切斷空腸，于腸管斷端下30 cm處用切割吻合器行近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合，然后行胰管空腸側(cè)側(cè)吻合，并確切縫合關(guān)閉兩吻合口處的腸系膜裂隙，小網(wǎng)膜囊內(nèi)放置1根引流管，關(guān)腹，術(shù)后持續(xù)ENPD管引流。剖腹組19例為ERCP取石失敗、內(nèi)鏡治療后癥狀無(wú)緩解且藥物治療無(wú)效、胰管結(jié)石直徑>1.2 cm或估計(jì)內(nèi)鏡治療無(wú)法實(shí)施者以及合并胰腺占位病變或胰腺內(nèi)外分泌功能障礙者。剖腹顯露胰管后盡可能置入導(dǎo)絲于胰管內(nèi)作為縱深切開(kāi)胰管的引導(dǎo)，在軟式內(nèi)鏡協(xié)助下取石或行保留十二指腸的胰頭次全切除加胰腺空腸吻合術(shù)。對(duì)位于胰頭部的胰管結(jié)石伴有胰頭腫塊時(shí)需行術(shù)中活檢以排除胰腺惡性病變?；颊呔怀浞指嬷∏?，并簽署手術(shù)同意書(shū)，接受術(shù)后隨訪。

3．觀察指標(biāo)：內(nèi)鏡組僅觀察其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。腔鏡組及剖腹組檢測(cè)手術(shù)前后胰島素抵抗指數(shù)(IR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)，記錄術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

依據(jù)有無(wú)疼痛及其程度判定療效，按照WHO疼痛分級(jí)法評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后的疼痛等級(jí)：術(shù)后疼痛完全緩解為0級(jí)；疼痛部分緩解為等級(jí)降低1級(jí)以上；疼痛未緩解即等級(jí)未降低甚或升高者為無(wú)效。

二、結(jié)果

1．腔鏡組與剖腹組各指標(biāo)比較：與剖腹組比較，腔鏡組術(shù)中出血量[(155±85)ml比(365±105)ml]、手術(shù)時(shí)間[(162±35)min比(196±55)min]、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥(哌替啶50 mg/次)的次數(shù) [(2.3±0.9)次比(5.2±1.5)次]、排氣時(shí)間[(32.2±0.8)h比(45.8±3.9)h]、拔除腹腔引流管時(shí)間[(28.6±3.2)h比(124.6±3.9)h]、住院時(shí)間[(9.6±2.4)d比(11.2±4.4)]d及住院總費(fèi)用[(23981.3±452.3)元比(36296.3±733.9)元]顯著減少或縮短, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.487、t=8.365、χ2=2.488、t=2.165、t=14.996、t=2.188、t=2.183，P值均<0.05)。腔鏡組與剖腹組術(shù)前IR和血清CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后腔鏡組下降趨勢(shì)較剖腹組快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為12.19、16.36，P值均<0.05，表2)。

表2 腔鏡組和剖腹組術(shù)前至術(shù)后第7天應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)比較

2．內(nèi)鏡組、腔鏡組、剖腹組手術(shù)并發(fā)癥及療效比較：內(nèi)鏡組術(shù)后發(fā)生癥狀較輕的注射性胰腺炎10例，上消化道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.8%(11/41)；腔鏡組術(shù)后發(fā)生胰瘺、切口感染、殘留結(jié)石、肺部感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25%(4/16)；剖腹組術(shù)后發(fā)生腹腔出血、肺部感染、尿路感染各1例，切口感染、殘留結(jié)石、腹腔感染各2例，胰瘺3例，并發(fā)癥發(fā)生率為63.1%(12/19)。剖腹組的手術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.232，P<0.05)。所有術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)非手術(shù)治愈，患者均臨床治愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

全部病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間1～4年。EPS術(shù)后6個(gè)月胰管再狹窄4例，經(jīng)再次內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或支架置入后臨床治愈。術(shù)后1年依據(jù)WHO疼痛分級(jí)法評(píng)價(jià)，內(nèi)鏡組疼痛完全緩解者25例，部分緩解者8例，未緩解者5例，治療有效率80.5%；腔鏡組分別為12例、3例、1例，治療有效率93.8%；剖腹組分別為10例、5例、4例，治療有效率78.9%。內(nèi)鏡組與剖腹組療效的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.826，P>0.05)，腔鏡組療效顯著好于剖腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.426，P<0.05)。

討論目前胰管結(jié)石治療方式的選擇隨意性較大，為了規(guī)范治療方案，規(guī)范其臨床分型非常必要。隨著治療性ERCP技術(shù)的普及與提高，ERCP已經(jīng)作為慢性胰腺炎胰管狹窄并結(jié)石臨床首選的治療方法[2]。本組ERCP取石成功率達(dá)54%(41/76)，總結(jié)有助于結(jié)石完全取出的因素有：(1)結(jié)石數(shù)量≤3個(gè)。(2)局限于胰頭或胰體部胰管的Ⅰ型及部分Ⅱ型結(jié)石。(3)胰管下端無(wú)狹窄。(4)結(jié)石直徑≤10 mm，且無(wú)結(jié)石嵌塞。

ERCP處理困難者多為部分胰尾部及全胰管的結(jié)石，結(jié)石近胰頭段胰管狹窄或鹿角狀結(jié)石嵌頓于胰管，這部分Ⅱ、Ⅲ型胰管結(jié)石仍是胰腺外科治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。盡管報(bào)告體外震波碎石術(shù)(pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy，P-ESWL)與ERCP聯(lián)合應(yīng)用可基本取代胰管切開(kāi)取石術(shù)[3-5]，然而P-ESWL技術(shù)目前只在國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，多數(shù)醫(yī)院仍在實(shí)施外科手術(shù)。

由于微創(chuàng)外科手術(shù)理念的深入，腹腔鏡胰腺手術(shù)正在我國(guó)迅速普及。本組采用腹腔鏡胰管切開(kāi)取石及胰管空腸吻合等手術(shù)較經(jīng)典的開(kāi)腹手術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)明顯減輕，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)、排氣時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間等均優(yōu)于剖腹組。為了最大程度保留胰腺組織及其功能，改善術(shù)后生活質(zhì)量，原來(lái)使用較多的創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)應(yīng)逐漸減少[6-7]。

慢性胰腺炎復(fù)雜胰管結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)操作難度大，技術(shù)復(fù)雜，對(duì)于腹腔鏡外科醫(yī)師極具挑戰(zhàn)性。Kurian和Gagncr[8]最先報(bào)告應(yīng)用腹腔鏡胰管空腸吻合術(shù)成功，之后腹腔鏡胰管空腸吻合術(shù)的臨床病例報(bào)告不斷增加，更有小兒外科中應(yīng)用成功的報(bào)告[9]。本組患者首先采用ERCP以明確胰管病變的全貌和做出分型，從而對(duì)手術(shù)治療方法做出抉擇；其次對(duì)ERCP取石失敗者放置ENPD管以保證腹腔鏡外科手術(shù)時(shí)可經(jīng)ENPD管造影，準(zhǔn)確提示胰管病變切開(kāi)的部位，便于在腹腔鏡直視下沿ENPD管走向電刀切開(kāi)顯露全程主胰管，解除狹窄，取凈胰石；另外胰管空腸吻合完成前，再次確認(rèn)ENPD管安放在主胰管全程，術(shù)后可起到主胰管確切引流的作用，明顯降低術(shù)后胰漏的發(fā)生。腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟使得復(fù)雜胰管結(jié)石實(shí)施腔鏡路徑下探查和手術(shù)成為較明智的選擇；由于腹腔鏡設(shè)備與器械性能的提升，腔鏡下的近距離觀察與放大利于病變的判斷和操作，特別是超聲刀、Ligasure等器械的應(yīng)用利于結(jié)構(gòu)的解剖和確切的止血。電凝刀對(duì)胰管狹窄部位實(shí)施準(zhǔn)確及完全性切開(kāi)，及對(duì)微小結(jié)石和病變的精確處理等可能是腹腔鏡手術(shù)組治療有效率高于常規(guī)剖腹手術(shù)組的主要原因。對(duì)于炎癥性胰頭腫塊合并復(fù)雜胰管變化的胰管結(jié)石，因?yàn)槠渑徶匾K器，解剖關(guān)系復(fù)雜，腹腔鏡下切開(kāi)胰頭部的主胰管風(fēng)險(xiǎn)較大，創(chuàng)傷多，易出血。本組2例腹腔鏡下行炎癥性胰頭腫塊胰管切開(kāi)時(shí)發(fā)生較大出血，用Ligasure止血后行腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭次全切除加胰腺空腸吻合術(shù)。為了避免術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，本組4例炎癥性胰頭腫塊患者采用腹腔鏡下膽道鏡置入胰頭部主胰管，以氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄部主胰管后用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，使得手術(shù)安全完成。

腹腔鏡胰管切開(kāi)取石及胰管空腸吻合術(shù)治療慢性胰腺炎復(fù)雜胰管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且醫(yī)療費(fèi)用低，應(yīng)該在臨床上推廣應(yīng)用。但該技術(shù)難度高，受設(shè)備或技術(shù)條件的限制，目前一般醫(yī)院還很難開(kāi)展。然而即使進(jìn)行經(jīng)典外科手術(shù)，也應(yīng)遵循微創(chuàng)原則，在解除患者的疼痛癥狀、去除胰管結(jié)石、解除梗阻、通暢引流的同時(shí)盡可能保留更多的胰腺組織，以保護(hù)其內(nèi)、外分泌功能[4,10]。慢性胰腺炎胰管結(jié)石因其是良性病變，無(wú)需行大范圍的胰腺切除和胰十二指腸切除術(shù)[11]，從微創(chuàng)理念出發(fā)，本研究剖腹手術(shù)組的16例亦選擇胰管切開(kāi)取石及胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，該術(shù)式簡(jiǎn)便，安全性高，最大限度地保留了胰腺組織，對(duì)疼痛的近期緩解率可達(dá)75%[12]。對(duì)胰頭部腫塊型胰腺炎術(shù)中冷凍病理排除惡性病變后行保留十二指腸的胰頭次全切除加胰腺空腸吻合術(shù)3例，較經(jīng)典的Whipple手術(shù)創(chuàng)傷更小，保存了膽管及十二指腸生理連續(xù)性，同樣可緩解患者的疼痛，改善其生活質(zhì)量。