方云生

（佳木斯市中心醫(yī)院急診外科，黑龍江154002）

脛骨遠(yuǎn)端骨折如治療不當(dāng)容易出現(xiàn)延遲愈合或不愈合、感染甚至骨壞死等情況，所以選擇適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)與方式非常重要。目前脛骨遠(yuǎn)端骨折仍以手術(shù)治療為主，如支架外固定、傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定以及經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定等，每種治療方式都有優(yōu)缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，以交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定為主的治療方式逐漸獲得大多數(shù)醫(yī)生和患者的青睞，但對(duì)于具體治療方式的選擇尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。本研究選取我院2016年1月—2018年1月收治的62例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，旨在分析經(jīng)皮微創(chuàng)鈦板內(nèi)固定與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 脛骨遠(yuǎn)端骨折患者62例，分為觀察組（經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鈦板內(nèi)固定）30例和對(duì)照組（交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定）32例。觀察組中男性25例，女性5例，年齡 15～74歲，平均 45.6±10.1歲；AO 分型：A 型18例，B型10例，C型2例。對(duì)照組中男性24例，女性8例，年齡13～72歲，平均44.7±9.8歲；AO 分型：A型17例，B型13例，C型2例。兩組性別、年齡、骨折分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮骨折，經(jīng)影像學(xué)診斷為脛骨遠(yuǎn)端骨折；（2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有脛骨遠(yuǎn)端骨折史；（2）合并重要血管、神經(jīng)及肌腱損傷者；（3）病理性骨折或患有代謝性疾病者；（4）一般情況差或患有嚴(yán)重心血管疾病者；（5）患有精神疾病或不配合者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：采用經(jīng)皮鎖定加壓鈦板固定，患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉。取骨折端前側(cè)縱行切口，分離深筋膜，建立皮下隧道，透視下復(fù)位，放置鈦板。對(duì)照組：采用交鎖髓內(nèi)釘固定，取骨折端前側(cè)縱行切口，分離深筋膜，透視下復(fù)位，從髕前正中入路擴(kuò)髓，置入鎖定釘。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪12個(gè)月。（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腫脹時(shí)間、住院時(shí)間。（2）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：包括完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（3）術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染、畸形愈合、延遲愈合或不愈合。（4）Johner-Wruhs療效評(píng)分[1]：①優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，骨折愈合良好，患側(cè)無(wú)縮短，皮膚及軟組織均愈合良好，患者可正常行走；②良：關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)正常的75%，骨折愈合較好、無(wú)錯(cuò)位、無(wú)嚴(yán)重畸形，患側(cè)肢體縮短范圍在1.5 cm以內(nèi)，皮膚及軟組織愈合較好；③中：關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)正常的50%，跛行步態(tài)；④差：患側(cè)肢縮短距離超過(guò)1.5 cm，關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于正常的50%。Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分：以疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力，工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及放射學(xué)結(jié)果為評(píng)分指標(biāo)，滿分 100分，0～80分為差，81～90 分為可，91～95分為良，96～100分為優(yōu)。在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行Johner-Wruhs療效評(píng)分及Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分。有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后腫脹時(shí)間觀察組為6.83±0.99天，對(duì)照組為6.16±0.99天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 完全負(fù)重時(shí)間觀察組為11.20±0.81周，對(duì)照組為10.63±1.48周，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；骨折愈合時(shí)間觀察組為16.07±0.83周，短于對(duì)照組的16.82±1.00周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生畸形愈合1例（3.3%），對(duì)照組發(fā)生畸形愈合7例（21.9%），觀察組畸形愈合發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間切口感染率、延遲愈合率、不愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 n（%）

2.4 兩組Johner-Wruhs評(píng)分比較 在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月采用Johner-Wruhs評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，兩組間有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 在術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，兩組間有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 4。

表3 兩組Johner-Wruhs評(píng)分比較 n（%）

表4 兩組Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分 n（%）

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端處在脛骨中下段解剖形態(tài)改變處，受到重創(chuàng)極易發(fā)生骨折。由于滋養(yǎng)動(dòng)脈易損傷等因素，使得脛骨遠(yuǎn)端骨折愈合較困難，因此對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)應(yīng)盡可能遵循解剖特征，避免擴(kuò)大創(chuàng)面，減少對(duì)血供的損傷。

經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內(nèi)固定術(shù)切口較小、固定性好，通過(guò)透視的方式不需直接暴露骨折端，可有效保護(hù)骨折區(qū)域的血供，并具有多平面固定，減少畸形愈合發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)。而交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于中軸型固定，首選用于治療長(zhǎng)管骨骨折，近年在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用也越來(lái)越多，尤其多用于骨折線處于脛骨遠(yuǎn)端干骺踝關(guān)節(jié)以上骨折以及骨折線向踝關(guān)節(jié)延伸而無(wú)移位者。上述兩種方式目前都是脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的常見(jiàn)方式，但是關(guān)于兩者的療效并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。一些研究顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定比較，軟組織感染壞死率更高[3-4]。考慮主要由于經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內(nèi)固定術(shù)建造皮下隧道，容易導(dǎo)致骨膜外血供受損，從而破壞皮膚及軟組織血供，易發(fā)生感染。本研究并未顯示同樣的結(jié)果，也許是樣本量較小的原因，但發(fā)現(xiàn)觀察組的腫脹時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，可能與皮下隧道建立造成血供障礙及滲出液增多有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內(nèi)固定的愈合時(shí)間較交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定短，可能由于前者不涉及擴(kuò)髓操作，也不用剝離骨膜，固定板可以不直接接觸骨骼，所以對(duì)骨折端和髓內(nèi)血供的影響小，從而有利于骨折愈合。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內(nèi)固定較交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的畸形愈合率低，可能的原因是前者通過(guò)牽引恢復(fù)長(zhǎng)軸長(zhǎng)度，復(fù)位骨塊，在減少骨折端血供損傷的情況下又增加了穩(wěn)定性，從而減少畸形愈合的發(fā)生。后者因?yàn)檫h(yuǎn)端脛骨髓腔比較寬，髓內(nèi)主釘不能與髓腔內(nèi)壁形成接觸摩擦力，使髓內(nèi)釘對(duì)遠(yuǎn)端骨塊的復(fù)位控制力差，容易形成成角畸形[5]。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，通過(guò)Johner-Wruhs評(píng)分及Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估兩種手術(shù)方式的整體療效，并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

綜上所述，經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內(nèi)固定術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)伴有明顯軟組織損傷的脛骨遠(yuǎn)端骨折，建議選擇交鎖髓內(nèi)釘術(shù)式，以降低軟組織感染及壞死的可能性，對(duì)伴有移位或者螺旋形等不穩(wěn)定型骨折，推薦選擇經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內(nèi)固定術(shù)，以減少畸形愈合的發(fā)生率。