洪 曄，陳 楷，崔海東，丁春勁，李立東，呂書軍

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科，江蘇226600）

隨著老齡化社會的到來，越來越多的人群受到腰椎退行性疾病的困擾，對于臨床常見的腰腿痛病患，影像學(xué)檢查多提示存在腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫等病變，如保守治療無效，則需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。如何確定責(zé)任節(jié)段、病變部位，進(jìn)而制定精確的手術(shù)方案，是臨床醫(yī)師需要面對的重要問題[1]。選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)（selective nerve root block，SNRB）是指在透視設(shè)備引導(dǎo)下，對可疑神經(jīng)根進(jìn)行穿刺并予以藥物阻滯的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，同時具備診斷和治療兩種臨床應(yīng)用價值[2]。選取我科自2014年9月—2016年9月腰椎退行性疾病患者40例，術(shù)前3天常規(guī)進(jìn)行SNRB，在此基礎(chǔ)上制定手術(shù)方案進(jìn)行進(jìn)一步治療，探討SNRB在腰椎退行性疾病診斷中的價值及其局限性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腰椎退行性疾病患者40例，其中男性18例，女性22例，年齡32～65歲，平均41歲，病程3月～8年。40例患者均存在不同程度的腰腿痛癥狀，經(jīng)臥床休養(yǎng)保守治療無顯著療效收治入院。其中第一診斷為腰椎間盤突出癥22例，腰椎管狹窄13例，腰椎滑脫癥5例。所有患者入院后常規(guī)進(jìn)行腰椎正側(cè)位和過伸過曲位X線攝片、腰椎CT及腰椎MRI檢查，排除脊柱感染、脊柱腫瘤等疾病。

1.2 方法 在術(shù)前3天進(jìn)行SNRB操作，注射藥物為2%鹽酸利多卡因1 mL+得寶松1 mL+生理鹽水稀釋至4 mL。SNRB操作方法[3]：患者取俯臥位，常規(guī)碘伏消毒后鋪無菌巾。利用C臂機(jī)進(jìn)行透視指導(dǎo)穿刺定位。穿刺點選擇：對于腰2～4節(jié)段，穿刺點選擇于下一椎體椎弓根下方；對于腰5節(jié)段，穿刺點位于病變一側(cè)腰5橫突下緣、髂嵴與骶1上關(guān)節(jié)突形成的三角形范圍中；對于骶1節(jié)段，穿刺點位于第一骶神經(jīng)孔的中心部位。體表定位點需旁開腰椎棘突外側(cè)約4 cm。局麻后，選取18號長針進(jìn)針，在C臂機(jī)透視下觀察進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，逐步引導(dǎo)進(jìn)針，直至誘發(fā)根性疼痛。同時，在誘發(fā)根性疼痛后詢問患者疼痛癥狀與平常疼痛部位和癥狀是否一致，確認(rèn)一致后注射前述藥物0.5～1 mL進(jìn)行神經(jīng)根阻滯。注射藥物前和整個注射過程內(nèi)需不斷回抽針筒，確定未注射入血管內(nèi)。封閉完成后穿刺誘發(fā)的疼痛癥狀很快好轉(zhuǎn)，退出穿刺針，酒精消毒穿刺部位，無菌輔料覆蓋后送返病房。注射完畢后半小時記錄患者VAS評分改善情況。如明顯改善，說明為責(zé)任神經(jīng)根進(jìn)而確定責(zé)任節(jié)段，如無效則排除該神經(jīng)根，如僅部分緩解，則提示可能存在多節(jié)段病變[3]。對于單純腰椎間盤突出癥患者，在明確責(zé)任節(jié)段后行椎間孔鏡下髓核摘除、神經(jīng)根松解手術(shù)或開窗手術(shù)，對于腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫及椎管狹窄患者行充分減壓+融合內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 療效評價 患者均在SNRB前、SNRB后半小時，手術(shù)前、手術(shù)后3d及最后一次隨訪時進(jìn)行VAS評分。VAS評分好轉(zhuǎn)率=（術(shù)前VAS評分-術(shù)后VAS評分）/術(shù)前VAS評分×100%，好轉(zhuǎn)率>70%為明顯改善，好轉(zhuǎn)率<50%為無效，好轉(zhuǎn)率50%～70%為部分改善。以最終術(shù)中情況為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計SNRB與金標(biāo)準(zhǔn)診斷符合例數(shù)，計算診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用STATA 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差異性比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時間點VAS評分結(jié)果 40例患者均進(jìn)行SNRB及手術(shù)治療，隨訪時間3月～2年，平均12.5月。SNRB前 VAS評分 8.43±1.22分，SNRB后 30 min VAS評分2.11±1.33分，術(shù)前VAS評分7.42±1.15分，術(shù)后3天VAS評分1.35±0.88分，末次隨訪VAS評分0.92±0.45分。SNRB前后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），平均好轉(zhuǎn)率為75.0%。術(shù)前術(shù)后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），平均好轉(zhuǎn)率為81.8%。

2.2 SNRB療效評價 40例中癥狀好轉(zhuǎn)36例，無效4例。癥狀緩解36例中29例能夠準(zhǔn)確定位病變神經(jīng)根與病變部位，7例最終診斷與SNRB的判斷存在一定出入。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)主要包括以下3種類型：（1）SNRB阻斷單一神經(jīng)根效果明顯，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任節(jié)段為兩處椎間隙壓迫同一神經(jīng)根。（2）SNRB在椎孔內(nèi)阻斷單一神經(jīng)根效果明顯，術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)前責(zé)任節(jié)段判斷正確，但具體壓迫部位有誤。（3）SNRB明確責(zé)任神經(jīng)根，判斷為椎間盤突出癥，但椎間孔鏡術(shù)后癥狀無明顯改善，經(jīng)外院專家反復(fù)會診考慮系原發(fā)性神經(jīng)元病變。3類患者典型病例如下：

例1 黃某，女，69歲。因“腰痛6年，加重伴左下肢麻木疼痛10余天”入院。查體：雙下肢直退抬高試驗陰性，左小腿外側(cè)、左足背皮膚感覺減退。CT提示腰5椎弓崩裂伴椎體滑脫、腰4/5椎管狹窄（圖1）。于左側(cè)腰5/骶1椎間孔內(nèi)行腰5神經(jīng)根阻滯后疼痛消失。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腰4/5間隙椎管狹窄同樣明顯，壓迫腰5神經(jīng)根。手術(shù)于腰4/5、腰5/骶1間隙行腰5神經(jīng)根全程減壓，手術(shù)效果滿意。

例2 符某，男，54歲。因“腰痛5年、加重伴左下肢放射痛不能行走4天”入院。查體：左下肢直腿抬高40度（+），左小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退。CT提示腰5/骶1椎管狹窄、腰5左側(cè)椎體后下緣骨贅增生、腰5/骶1椎間盤突出鈣化（圖2）。于左側(cè)腰5/骶1椎間孔行腰5神經(jīng)根阻滯疼痛消失。經(jīng)椎間孔鏡行骨贅去除后癥狀無緩解，鏡下找出椎間孔外突出椎間盤并減壓后癥狀消失。

圖1 CT示腰5椎弓崩裂伴椎體滑脫、腰4/5椎管狹窄

圖2 CT示腰5/骶1椎管狹窄、腰5左側(cè)椎體后下緣骨贅增生、腰5/骶1椎間盤突出鈣化

例3 曹某，男，33歲。因“腰痛伴左下肢放射痛一年”入院。查體：左下肢股神經(jīng)牽拉試驗陽性，左大腿前外側(cè)感覺減退，股四頭肌較對側(cè)萎縮。核磁共振提示腰4/5左側(cè)椎間孔外有椎間盤突出征象，椎間盤退變不明顯（圖3）。行左側(cè)腰4/5椎間孔內(nèi)腰5神經(jīng)根阻滯后疼痛癥狀消失，初步考慮腰4/5左側(cè)椎間孔外椎間盤突出，但予椎間孔鏡手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)該部位無明顯突出，術(shù)后癥狀無明顯改善。經(jīng)院外專家多次會診后考慮原發(fā)性神經(jīng)元病變予藥物治療維持。

圖3 MRI示腰4/5左側(cè)椎間孔外有椎間盤突出征象，但椎間盤退變不明顯

3 討 論

在腰椎退行性疾病患者中，腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫等是常見原因[1]。術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查，如X線片、CT及MRI等，僅能了解患者椎管、椎間盤等解剖結(jié)構(gòu)是否異常，并不能確定是否由此引起腰腿痛癥狀，需要結(jié)合臨床癥狀體征來初步確定責(zé)任節(jié)段[4]。許多患者影像學(xué)檢查常表現(xiàn)為多個部位存在病變，同時查體定位體征并不十分精確，如何找到主要病變節(jié)段以及準(zhǔn)確定位，成為臨床醫(yī)師在治療過程中需要解決的重要問題[5-6]。

SNRB是在透視輔助下，對可疑神經(jīng)根進(jìn)行穿刺阻滯的微創(chuàng)技術(shù)，操作簡單，定位準(zhǔn)確，可行性強(qiáng)，具有診斷和治療兩種價值。在臨床體征不能明確診斷時，采用SNRB能夠?qū)Ξa(chǎn)生疼痛的責(zé)任神經(jīng)根進(jìn)行定位，從而為后續(xù)治療方案的制定提供可靠依據(jù)。據(jù)報道，45%～100%神經(jīng)根源性疼痛可由SNRB初步進(jìn)行診斷并指導(dǎo)進(jìn)一步治療方案，并對手術(shù)療效進(jìn)行評估預(yù)計[7-8]。本文結(jié)果顯示，SNRB后VAS評分明顯改善36例，其中29例能夠準(zhǔn)確定位病變節(jié)段與病變部位，而4例經(jīng)SNRB后癥狀無緩解，也具有排除病變部位的價值，提示SNRB能有效應(yīng)用于腰椎退行性疾病的診治，具有輔助診斷價值，并有助于確定責(zé)任節(jié)段，制定手術(shù)方案。

由于疾病的性質(zhì)、神經(jīng)根走行及其與周圍組織的三維解剖關(guān)系等因素，使得SNRB對實際責(zé)任節(jié)段的確定與定位以及區(qū)別機(jī)械壓迫還是原發(fā)性神經(jīng)元病變等方面存在一定局限性。從解剖學(xué)角度來說，神經(jīng)根自上而下從發(fā)出點到椎間孔的長度呈逐漸加長，L4，L5，S1神經(jīng)根出硬膜囊的水平逐漸增高，而與硬膜囊形成的夾角角度逐漸減小，神經(jīng)根的直徑逐漸增粗[11-12]。進(jìn)行SNRB時，在不同部位注射藥物彌散后可能阻滯同一神經(jīng)根，病變部位可能并非阻滯有效之處；而在同一部位注射藥物，彌散后也有可能阻滯不同節(jié)段的神經(jīng)根。本組中7例經(jīng)SNRB后癥狀緩解，但SNRB的初步診斷與最終診斷不同。患者黃某，經(jīng)SNRB確定腰5神經(jīng)根為責(zé)任神經(jīng)根，術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任間隙為腰4/5與腰5/骶1兩個間隙?；颊叻?，SNRB明確責(zé)任神經(jīng)根與責(zé)任間隙，術(shù)中去除椎間孔骨贅后癥狀并無明顯緩解，最終發(fā)現(xiàn)椎間盤于椎間孔外突出壓迫該神經(jīng)根，去除病灶并減壓神經(jīng)根后癥狀解除?；颊卟苣常?jīng)SNRB確定了病變神經(jīng)根，術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)前判斷的極外側(cè)椎間盤突出并不明顯，術(shù)后癥狀無明顯改善，最終經(jīng)多次院外會診考慮為原發(fā)性的神經(jīng)元病變。

應(yīng)嚴(yán)格把握SNRB適應(yīng)證，操作之前仔細(xì)查體及完善相關(guān)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，初步確定責(zé)任節(jié)段后再行SNRB。同時要求操作者熟悉解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確穿刺定位。注射時遵循從低位神經(jīng)根開始逐一向上進(jìn)行，防止上位神經(jīng)根阻滯后下位神經(jīng)根也被封閉，從而影響定位。透視定位要準(zhǔn)確，注射藥物不宜過多，防止藥物擴(kuò)散導(dǎo)致節(jié)段判斷失誤[1，15-17]。本研究中注射藥物劑量為0.5～1 mL，以減少藥物彌散造成干擾。需完善相關(guān)檢查，明確腰腿痛癥狀是否由其他疾病引起，避免誤診。有研究者提出在CT、超聲成像或者DSA引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺定位，從而提高穿刺定位的準(zhǔn)確性以及治療效果[18-20]。當(dāng)病變節(jié)段較多時，SNRB無法進(jìn)行精確定位，但有研究者通過改良穿刺方法取得了一定效果[9]。

綜上所述，SNRB對腰椎退行性疾病的診治具有重要價值，其操作簡單，準(zhǔn)確度高，可行性強(qiáng)，對于臨床診斷、治療、手術(shù)方案制定和預(yù)后判斷等方面具有重要意義。當(dāng)然，對于SNRB局限性也需要充分認(rèn)識，在診斷疾病過程中，需要結(jié)合患者的癥狀、體征即影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷。如何避免SNRB的這些局限性，仍需要進(jìn)一步探索。