陳敏龍 馬軍杰

（1.浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317000；2.浙江省臨海市中醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

亞急性甲狀腺炎（SAT）也可稱(chēng)之為DeQuervain甲狀腺炎，其臨床變化較為復(fù)雜，極易造成誤診與漏診，且容易復(fù)發(fā)，同時(shí)隨著人們現(xiàn)代不健康生活方式的增多，本病的發(fā)病也出現(xiàn)逐步上升的趨向［1］。而SAT的病因尚未完全清楚，一般認(rèn)為和病毒感染有關(guān)，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，SAT患者的血清之中往往會(huì)有病毒抗體的存在，其中以Coxsackievirus抗體最為多見(jiàn)，所以其發(fā)病常與季節(jié)變動(dòng)有關(guān)，并具有一定的流行性［2］。而SAT的患者起病多較急驟，多數(shù)以甲狀腺部位的疼痛及全身性炎癥反應(yīng)為特征，常伴有發(fā)熱、怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力、食欲不振等癥狀，所以就現(xiàn)階段的臨床治療來(lái)說(shuō)，一般以非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）與糖皮質(zhì)類(lèi)激素（GC）為主進(jìn)行治療，但也存在長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用容易引發(fā)失眠、胃腸道不適、潰瘍、代謝異常等一系列不良反應(yīng)，且小劑量應(yīng)用急性期治療效果不理想等問(wèn)題［3］。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SAT可歸結(jié)于“癭癰”的范疇，由于其一般均有外感性因素，所以可歸類(lèi)于風(fēng)熱痰凝型癭癰，同時(shí)可伴有氣郁、血瘀、陰虛等表現(xiàn)，是典型的本虛標(biāo)實(shí)之證，所以其中醫(yī)治法應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治”的治療原則［4］。本研究旨在探討中藥內(nèi)外結(jié)合治療SAT的可行性及對(duì)安全性，為其治療提供新的思路與方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué) （第15版）》［5］及 《中國(guó)甲狀腺疾病診療指南——甲狀腺炎》［6］對(duì)于SAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新2版）》［7］對(duì)于風(fēng)熱痰凝型癭癰的診斷標(biāo)準(zhǔn)（主癥起病急驟，頸部結(jié)塊且疼痛劇烈，顏色紅且灼熱明顯，并可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、咽干，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)；次癥兼見(jiàn)胸部脹悶不舒、善太息、可隨情志變化；或兼見(jiàn)結(jié)塊質(zhì)硬、經(jīng)久不消、舌色紫暗；或兼見(jiàn)潮熱盜汗、五心煩熱、心悸不寧、顴紅）。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；有甲狀腺吸131I率降低呈分離現(xiàn)象的患者；不顯示或顯示冷結(jié)節(jié)圖像的患者；有紅細(xì)胞沉降率（ESR）過(guò)快的患者；有中性粒細(xì)胞與大單核細(xì)胞浸潤(rùn)，且濾泡膠質(zhì)減少的患者；患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近段時(shí)間內(nèi)未曾應(yīng)用任何可以影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果藥物的患者；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷的患者；妊娠或哺乳期的患者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭的患者；過(guò)敏性體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏的患者；治療期間未按規(guī)定進(jìn)行治療的患者。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2017年10月就診于筆者所在醫(yī)院的SAT患者86例，按就診順序隨機(jī)編號(hào)，分配選取的隨機(jī)數(shù)字，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各43例。聯(lián)合組男性11例，女性32例；平均年齡 （35.81±9.64）歲；發(fā)病至就診時(shí)間平均（14.59±4.72） h；血沉平均（47.73±15.23） mm/h；首次發(fā)病33例，復(fù)發(fā)10例；上呼吸道感染28例；單側(cè)發(fā)病37例，雙側(cè)發(fā)病6例?；A(chǔ)組男性13例，女性30例；平均年齡 （37.22±10.43）歲；發(fā)病至就診時(shí)間平均（16.12±5.16）h；血沉平均（49.12±16.84）mm/h；首次發(fā)病31例，復(fù)發(fā)12例；上呼吸道感染29例；單側(cè)發(fā)病36例，雙側(cè)發(fā)病7例。兩組性別、年齡、病程、血沉、發(fā)病至就診時(shí)間、病位等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法 1）基礎(chǔ)組參照《中國(guó)甲狀腺疾病診療指南——甲狀腺炎》［6］給予患者西醫(yī)綜合療法進(jìn)行治療?；A(chǔ)治療：對(duì)患者實(shí)行嚴(yán)格的飲食起居與節(jié)律運(yùn)動(dòng)控制，并避免接觸任何疑似的過(guò)敏源，具體時(shí)間由疾病恢復(fù)程度決定。藥物治療：給予患者口服復(fù)方乙酰水楊酸片［遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021758］，每次1片，每日3次；在患者臨床癥狀不能得到緩解時(shí)，給予口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207），初始劑量為10 mg/次，每日3次，在經(jīng)過(guò)7 d治療后，根據(jù)患者的具體病情減量服用，直至減量到每日5 mg，共維持治療60 d。對(duì)癥治療：可根據(jù)患者具體的甲狀腺功能情況，給予調(diào)整甲狀腺功能的藥物進(jìn)行治療。2）聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，予解肌消癭湯內(nèi)服，消腫止痛散外敷。自擬解肌消癭湯組成：牛蒡子10 g，葛根15 g，桔梗10 g，法半夏5 g，昆布 10 g，川芎 15 g，紅花 10 g，生地黃 10 g，麥冬10 g，川楝子5 g，酸棗仁 10 g，甘草5 g。 每日1劑，水煎濃縮200 mL，早晚各服1次，每次100 mL。自擬消腫止痛散的中藥組成：延胡索5 g，夏枯草5 g，黃藥子3 g，姜黃5 g，海藻 5 g，冰片10 g，將諸藥研磨為粉劑混合均勻，并使用75%的醫(yī)用酒精調(diào)和為糊狀，將調(diào)和后的藥物完全覆蓋在頸部腫脹處，并用TDP神燈照射藥物覆蓋處30 min，每日1次。3）本病急性期治療14 d，隨后轉(zhuǎn)入慢性期（緩解期治療），本文主要報(bào)告急性期療效。兩組患者的急性期治療均以7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程；而恢復(fù)期維持性治療均以30 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程；在治療前、治療后7 d、治療后14 d、維持性治療完成后、維持性治療完成后6個(gè)月時(shí)觀察臨床癥狀記錄結(jié)果，隨訪(fǎng)并建立檔案。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 監(jiān)測(cè)患者的生命體征；臨床甲狀腺功能的相關(guān)生化指標(biāo)：促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）；臨床癥狀改善時(shí)間；局部視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS 評(píng)分法）［8］；中醫(yī)證候療效［9］；不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率情況；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對(duì)SAT患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況及對(duì)相關(guān)生化指標(biāo)的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組急性期甲狀腺功能生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。治療2個(gè)療程后，兩組甲狀腺功能相關(guān)生化指標(biāo)與治療前相比均有改善（均P＜0.05或P＜0.01），且聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組（均P＜0.05）。

表1 兩組急性期甲狀腺功能相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組急性期甲狀腺功能相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎(chǔ)組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí)間聯(lián)合組 治療前（n＝43）第 1 療程第2療程TSH（mU/L） FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） ESR（mm/h）0.92±0.36 16.07±6.58 40.16±9.82 47.73±15.23 1.94±0.43 11.73±4.08 30.61±6.71 33.83±10.28 2.52±0.58**△ 7.26±2.44**△ 19.42±3.83**△ 16.98±5.93**△基礎(chǔ)組 治療前 0.89±0.33 15.84±6.72 39.77±9.37 49.12±16.84（n＝43）第 1 療程 1.73±0.62 12.62±4.84 33.39±7.18 36.19±11.52第 2 療程 1.84±0.71* 9.43±3.89* 27.39±4.53* 22.42±6.41*

2.2 兩組急性期臨床癥狀改善時(shí)間比較 見(jiàn)表2。治療2療程后，聯(lián)合組疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、ESR恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間均短于基礎(chǔ)組 （均P＜0.05）。

表2 兩組急性期臨床癥狀改善時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組急性期臨床癥狀改善時(shí)間比較（d，±s）

組 別 ESR恢復(fù)時(shí)間 體溫恢復(fù)時(shí)間聯(lián)合組 17.36±1.42△ 33.24±4.29△基礎(chǔ)組 21.47±2.58 42.59±4.86 n 43 43疼痛消失時(shí)間 腫脹消失時(shí)間6.21±2.89△ 11.63±4.79△7.84±3.51 17.72±5.84

2.3 兩組急性期VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療2個(gè)療程后，兩組VAS評(píng)分與治療前比較均改善 （均P＜0.01）；且第1療程、第2療程治療后，聯(lián)合組VAS評(píng)分均優(yōu)于基礎(chǔ)組（均P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組急性期VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組急性期VAS評(píng)分比較（分，±s）

組 別 第1療程 第2療程聯(lián)合組 5.17±1.07△ 2.44±0.53**△△基礎(chǔ)組 6.68±1.15△ 4.83±1.24**△△n 治療前43 8.53±1.28 43 8.41±1.12

2.4 兩組急性期中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表4。治療后聯(lián)合組總有效率高于基礎(chǔ)組（P＜0.01）。

2.5 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率情況比較 見(jiàn)表5。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，均差別不大（均P＞0.05）。兩組治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率4.88%低于基礎(chǔ)組28.12%（P＜0.05）。

表5 兩組急性期中醫(yī)證候療效比較（n）（%）

表5 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率情況比較（n）（%）

3 討 論

SAT作為一種常見(jiàn)的自限性甲狀腺炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)呈多樣性與復(fù)雜性，極易造成誤診與漏診，而一般認(rèn)為SAT的病因多與病毒感染有關(guān)，諸如Influenza virus、Adenovirus、Coxsachievirus、Mumps virus 等，同時(shí)這也與本研究的兩組SAT患者上呼吸道感染病史（聯(lián)合組 65.12%，基礎(chǔ)組 67.44%）相吻合［10］。 而在 SAT的急性發(fā)作期，病毒感染會(huì)導(dǎo)致甲狀腺正常的濾泡結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而使大量的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)正常的甲狀腺組織，以至于發(fā)生局部腫大、疼痛、發(fā)熱等癥狀［11］。所以就現(xiàn)階段對(duì)于SAT的西醫(yī)臨床治療方式來(lái)說(shuō)，主要是以口服或靜注NSAIDs和GC類(lèi)藥物為主，雖然兩種藥物對(duì)于SAT均有較好的治療作用，但由于其易引發(fā)失眠、胃腸道不適、潰瘍、代謝異常等一系列不良反應(yīng)，且小劑量應(yīng)用急性期治療效果不理想等問(wèn)題，給患者的療效及預(yù)后帶來(lái)一定的不良影響［12］，所以怎樣提高此類(lèi)患者的治愈率，并降低其復(fù)發(fā)率就成為新的治療方式是否有價(jià)值的關(guān)鍵。

SAT可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭癰”范疇，由于在其發(fā)作期往往起病較為急驟，一般均可歸類(lèi)于風(fēng)熱痰凝型癭癰，但由于SAT患者的全部治療過(guò)程較長(zhǎng)，所以不僅需要急性期的快速治療方案，而且也需要恢復(fù)期的維持治療方案，使SAT患者長(zhǎng)期伴有一定程度的氣郁、血瘀、陰虛等表現(xiàn)，最終導(dǎo)致SAT患者的高復(fù)發(fā)率情況［4］。所以對(duì)于風(fēng)熱痰凝型癭癰患者，應(yīng)遵照“標(biāo)本兼治”的治療原則，不僅要風(fēng)熱與痰凝這兩種致病的內(nèi)外因素著手，以疏風(fēng)清熱、化痰消癭、通絡(luò)止痛等法，來(lái)治療由于風(fēng)熱之邪客于肺胃，津液被灼為痰，蘊(yùn)結(jié)于結(jié)喉，頸部氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，而導(dǎo)致的局部結(jié)塊與疼痛；也要注重患者素體虧虛的情況，以行氣活血、滋陰降火、寧心柔肝等法，來(lái)治療由于火氣內(nèi)結(jié)日久，而導(dǎo)致的心肝之陰精的耗傷，或由于長(zhǎng)期的氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，而導(dǎo)致的氣機(jī)郁滯與血脈閉阻。

自擬解肌消癭湯，方中君藥牛蒡子辛散苦泄之性，使其升散之中兼有清降之能，既可疏散風(fēng)熱，又可宣肺祛痰，利咽消腫；再輔以臣藥葛根與桔梗，既能增強(qiáng)君藥解肌、宣肺、祛痰、利咽之力，又能內(nèi)清郁熱；同時(shí)以法半夏、昆布、川芎、紅花、生地黃、麥冬、川楝子、酸棗仁為使藥，其中半夏與昆布兩藥配合可祛痰消癭散結(jié)；川芎與紅花相配，行氣活血；生地黃與麥冬相配，滋陰降火；川楝子與酸棗仁相配寧心柔肝；甘草為使，既可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥［13］?，F(xiàn)代藥物學(xué)研究表明，桔梗的有效成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛、祛痰、免疫調(diào)節(jié)等作用［14］，而昆布的有效成分可促進(jìn)甲狀腺激素合成，抑制甲狀腺腫大，并糾正異常的甲狀腺指數(shù)水平［15］，幾種中藥聯(lián)合應(yīng)用不僅可有效糾正SAT患者的各項(xiàng)異常的甲狀腺功能指標(biāo)，且可縮短其恢復(fù)過(guò)程，有效提高其治愈率，并降低其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這與本項(xiàng)研究結(jié)果類(lèi)似，運(yùn)用中藥治療的聯(lián)合組，其甲狀腺功能相關(guān)生化指標(biāo)與臨床癥狀改善時(shí)間、中醫(yī)證候療效與復(fù)發(fā)率情況均優(yōu)于基礎(chǔ)組。

自擬消腫止痛散以延胡索為君藥，其辛散溫通，可行氣、活血、止痛；夏枯草與黃藥子為臣，兩藥合用共達(dá)清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之效；姜黃與海藻為使，兩藥合用共同增強(qiáng)君臣藥物止痛、行氣、消癭、化痰之力；冰片為使，既可增強(qiáng)諸藥止痛之力，又可用其辛香走竄之力而引導(dǎo)諸藥透膚入里，同時(shí)經(jīng)現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冰片有效成分具有抗炎、抗菌、止痛等作用［16］，這也與本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究中兩組局部VAS評(píng)分的結(jié)果相吻合。

綜上所述，聯(lián)合組的治療方式更適用于SAT的患者，再加上中藥還有的毒副作用小，適用范圍廣，中醫(yī)辨證個(gè)性化等諸多優(yōu)點(diǎn)，更說(shuō)明新的治療方式較單一的西醫(yī)傳統(tǒng)治療手段更具優(yōu)勢(shì)，但也存在著諸如辯證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問(wèn)題，中醫(yī)學(xué)博大精深，需要進(jìn)一步繼承創(chuàng)新和研究探索。